Укажите правильный ответ. 28. У ребенка в возрасте 6 лет при дефекации периодически отмечается поступление из прямой кишки небольшого количеств алой крови

28. У ребенка в возрасте 6 лет при дефекации периодически отмечается поступление из прямой кишки небольшого количеств алой крови. Ваш предположительный диагноз:

а) инвагинация

б) полип прямой кишки

в) трещина слизистой анального канала

г) Меккелев дивертикул

д) язва 12-перстной кишки

11.10. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

11.10.1.Отработать методику сбора жалоб и анамнеза заболевания у больного или родителей.

11.10.2.При объективном обследовании уметь проводить осмотр, пальпацию живота.

11.10.3.Уметь описывать рентгенограммы, интерпретировать лабораторные анализы.

11.10.4.Уметь оказывать неотложную помощь при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта.

11.11. ЛИТЕРАТУРА

1. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. – М. : Медицина, 1983 г.

2. Григович Н.М. Алгоритмы в неотложной детской хирургии. – Петрозаводск, 1996 г.

3. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия : руководство для врачей. – 2 части. – М. : Медицина, 1970 г.

4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. – М. : Медицина, 1988 г.

5. Лёнюшкин А.И. Проктология детского возраста. – М. : Медицина, 1976 г.

6. Сенякович В.М. Патогенетические основы повышения эффективности портосистемного шунтирования при внепеченочной портальной гипертензии у детей : дис. д-ра мед. наук. – М., 1992 г.

7. Разумовский А.Ю. Некоторые вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у детей // Ж. Детская хирургия, 1998, №3. – С. 56-59.

ТЕМА 12

______________________________________________________________

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

______________________________________________________________

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема гнойной инфекции – одна из основных в детской хирургии. Актуальность ее определяется нарастанием числа этих больных, увеличения тяжести клинического течения, с нередкими септическими осложнениями, трудностями в их лечении. Течение хирургической инфекции у детей имеет ряд особенностей, обусловленных относительной незрелостью органов и тканей ребенка, интенсивным характером гнойной инфекции, легкостью повреждения и повышенной проницаемостью для микробов естественных защитных барьеров. Одной из составных частей рассматриваемой проблемы является хирургическая инфекция у новорожденных и детей раннего возраста. Эти заболевания составляют 25% всей хирургической патологии. Появляются новые методы диагностики, лечения, новые антибактериальные препараты, расширяются возможности общей лечебной и хирургической тактики. Все это требует хорошего знания врачами современных принципов диагностики и лечения хирургической инфекции у детей.

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение хирургической инфекции у детей: флегмоны новорожденных, рожистое воспаление, лимфоаденит, гнойный мастит, омфалит, парапроктит, панариций.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию, патогенез гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, патогенез клинической симптоматики.

Знать: этиологию и патогенез, патологическую анатомию гнойно-воспалительных заболеваний, клиническую симптоматику, взаимосвязь клинической картины с формой поражения, дополнительные методы исследования (лабораторные, микробиологические), дифференциальную диагностику, принципы лечения, показания и хирургические методы лечения.

Уметь: обследовать больных с гнойными заболеваниями, интерпретировать результаты дополнительного исследования, обосновывать диагноз, проводить дифференциальную диагностику, определять тактику лечения, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, заполнять историю болезни.

12.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

12.4.1.Особенности строения кожи, подкожной клетчатки, ее кровоснабжение и лимфооттоки у детей в возрастном аспекте и с учетом наиболее частых локализаций гнойных поражений мягких тканей.

12.4.2.Методика обследования мягких тканей.

12.4.3.Гноеродная микрофлора. Хирургическая инфекция.

12.4.4.Противовоспалительные препараты. Антибиотики.

12.4.5.Оперативные вмешательства при гнойном поражении мягких тканей.

12.4.6.Послеоперационное лечение.

12.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

12.5.1.Этиология и патогенез гнойной инфекции.

12.5.2.Этиология и патогенез флегмоны новорожденных.

12.5.3.Клиника, диагностика флегмоны новорожденных.

12.5.4.Принципы лечения флегмоны новорожденных.

12.5.5.Этиология и патогенез лимфаденита.

12.5.6.Клиника, диагностика острого лимфаденита.

12.5.7.Лечение острого лимфаденита.

12.5.8.Этиология, патогенез рожистого воспаления.

12.5.9.Клиника, диагностика, лечение рожистого воспаления.

12.5.10.Клиника, диагностика, лечение гнойного мастита.

12.5.11.Классификация панариция.

12.5.12.Клиника, диагностика, лечение панариция.

12.5.13.Клиника, диагностика парапроктита.

12.5.14.Принципы лечения парапроктита.

12.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

12.6.1.Патогенез острой гнойной хирургической инфекции.

12.6.2.Принципы диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции

12.6.2.1.Выявление местного очага.

12.6.2.2.Лабораторное исследование.

12.6.2.3.Местное лечение гнойной хирургической инфекции.

12.6.2.4.Воздействие на макроорганизм.

12.6.2.5.Воздействие на микроорганизмы.

12.6.3.Флегмона новорожденных. Понятие.

12.6.3.1.Этиология и патогенез.

12.6.3.2.Клиническая картина.

12.6.3.3.Диагностика.

12.6.3.4.Дифференциальная диагностика.

12.6.3.5.Принципы лечения.

12.6.3.6.Хирургическое лечение.

12.6.3.7.Послеоперационное ведение больных.

12.6.4.Лимфаденит. Понятие. Этиология, патогенез.

12.6.4.1.Клиника острого лимфаденита.

12.6.4.2.Клиника аденофлегмоны.

12.6.4.3.Диагностика. Дифференциальная диагностика.

12.6.4.4.Показания к операции и ее методы.

12.6.4.5.Послеоперационное ведение больных.

12.6.5.Рожистое воспаление. Этиология. Патогенез.

12.6.5.1.Клиника, диагностика.

12.6.5.2.Принципы лечения.

12.6.6.Гнойный мастит. Этиология, патогенез.

12.6.6.1.Клиника, диагностика.

12.6.6.2.Дифференциальная диагностика мастита в период новорожденности.

12.6.6.3.Принципы лечения мастита.

12.6.7.Панариций. Понятие. Классификация.

12.6.7.1.Клиника, диагностика различных форм панариция.

12.6.7.2.Принцип лечения панариция.

12.6.7.3.Хирургическое лечение, объем операции при разных формах панариция.

12.6.8.Парапроктит. Понятие. Классификация.

12.6.8.1.Клиника, диагностика парапроктита.

12.6.8.2.Принцип лечения. Хирургическое лечение.

12.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Жалобы. Выявить типичные жалобы для гнойно-воспалительного заболевания, обратив внимание на последовательность появления основных признаков (боль, нарастание отека, покраснение, повышение температуры). Обсудить жалобы и поставить предварительный диагноз.

Анамнез заболевания. Обратить внимание на начало заболевания, преморбидный фон, выделить основные признаки заболевания, выяснить факторы, способствующие возникновению и предшествованию заболевания. Установить характер лечебных мероприятий до поступления в клинику. Обобщить анамнез и поставить предварительный диагноз.

Анамнез жизни. Выявить перенесенные заболевания, наличие прививок. У новорожденных оценить, как протекала беременность, роды, неонатальный период, характер вскармливания, условия быта. Обсудить анамнез для выявления этиологии и патогенеза заболевания.

Объективное обследование. Обратить внимание на внешний вид больного, цвет видимых слизистых, состояние периферических лимфоузлов. Уточнить наличие общей реакции организма на воспалительный процесс, признаков гнойной интоксикации. Детально описать локальный статус, провести пальпацию, оценить распространенность патологического очага. Обсудить объективные данные и поставить клинический диагноз.

Дополнительные методы исследования. Обратить внимание на лабораторные анализы, изменения крови, мочи, результаты рентгенологического исследования. Обсудить дополнительные данные и поставить окончательный диагноз.

Диагноз и его обоснование. Обоснование диагноза проводится последовательно при обсуждении жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования. Ставится подробный диагноз у курируемого больного с учетом формы, стадии, локализации процесса, этиопатогенеза, морфологических изменений и осложнений.

Дифференциальный диагноз. Проводится индивидуально для курируемого больного. Следует проводить дифференциальный диагноз прежде всего с теми заболеваниями, которые чаще встречаются в данном возрасте и имеют схожую симптоматику.

Лечение. Определить принципы лечения, показания к оперативному, консервативному методам лечения. Рассмотреть виды консервативной терапии. Обсудить детали хирургического лечения, доступ, объем операции. Выяснить послеоперационные осложнения и пути их профилактики до операции, во время операции и в послеоперационном периоде.

Прогноз. Прогноз для жизни, функции пораженного органа.

12.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Патогенез острой гнойной хирургической инфекции.

В патогенезе гнойной хирургической инфекции участвует возбудитель, собственная микрофлора организма больного и реактивность больного. Специфических возбудителей гнойной инфекции нет. К возбудителям хирургической инфекции относятся стафилококк, стрептококк из группы грамположительных микроорганизмов, а также большая группа грамотрицательных микробов: синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, клебсиелла, цитробактер, церрация, анаэробная неклостридиальная флора. Наличие у возбудителей ферментов агрессии (гиалуронидаза, фибринолизин, коагулаза), эндотоксинов (гемолизин, лейкоцидин, летальный токсин, энтеротоксин и др.) способствует проникновению их в ткани и органы.

У детей раннего возраста снижена способность к отграничению воспалительного процесса вследствие особенностей свертывающей системы крови. Недостаток основных прокоагулянтов, снижение индекса протромбина в 2 раза, уровня фибриногена, проконвертина, увеличение гепариновой, антитромбиновой и фибринолитической активности ограничивает фибринообразование и плазмокоагуляцию в очаге поражения. Создаются условия для распространения воспалительного процесса.

При тяжелых формах гнойной инфекции развиваются ряд синдромов: синдром гемодинамических нарушений, синдром дыхательных расстройств, ДВС-синдром. В результате сложных патогенетических механизмов, происходящих в организме больного, развивается полиорганная недостаточность.

Различают токсико-септическую, септикопиемическую и местную формы гнойной хирургической инфекции. Первые две формы рассматриваются как варианты хирургического сепсиса – тяжелой интоксикации организма в условиях измененной реактивности. Самое тяжелое проявление хирургической инфекции – септический шок и полиорганная недостаточность.

Принципы диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции

Диагностика:

а) тщательный сбор анамнеза;

б) выявление местного очага;

в) лабораторное обследование;

г) микробиологическое исследование.

Принципы лечения:

а) воздействие на макроорганизм:

-борьба с интоксикацией;

-поддержание и стимуляция иммунобиологических свойств организма;

-посиндромная терапия;

б) воздействие на микроорганизм (антибиотикотерапия) с учетом чувствительности микрофлоры:

-применение двух антибактериальных препаратов (при наличии смешанной формы);

-в тяжелых случаях назначение максимальных доз;

-учет путей введения препаратов: в очаг, в/м, в/в, в/к, эндолимфатически

-курсы антибиотиков по 5-7 дней, в тяжелых стадиях 2-3 курса до получения выраженного клинического эффекта;

в) воздействие на местный очаг:

-щадящий характер хирургических манипуляций;

-минимальная кровопотеря;

-максимальное дренирование очага;

-поддержание максимальной концентрации антибиотиков в очаге;

-создание иммобилизации пораженного органа в острой стадии;

-использование физиопроцедур.

Флегмона новорожденных – острое гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки, характеризуется быстрым распространением процесса.

Особенности кожи у новорожденных:

-нежность, легкая ранимость, склонность к мацерации;

-богатое развитие сосудистой сети;

-насыщенность водой;

-слабое развитие мышечных и эластических волокон;

-хорошая секреторная способность сальных желез и недостаточная – потовых;

-несовершенство иннервации и терморегуляции;

-недостаточность местного иммунитета.

Морфологические особенности флегмоны новорожденных – процесс начинается вокруг потовых желез и быстро распространяется по подкожной клетчатке.

Этиология и патогенез. Возбудителем некротической флегмоны новорожденных является стафилококк. Локализация флегмоны новорожденных: задняя и боковая поверхности грудной клетки, поясничная и крестцовая области, ягодицы. «Ползучий» некроз клетчатки приводит к нарушению связей ее с кожей, отслойке кожи, нарушению в ней кровообращения. Некроз лишает склонности к отграничению. Кровеносные сосуды тромбированы. При поздней диагностике или развитии сепсиса воспаление проникает глубоко с расплавлением фасций, мышц. Чаще флегмона встречается в первые 2-3 недели жизни.

Клиника. Наблюдается четыре периода некротической флегмоны. Первый – начальный период:

а) острое начало (беспокойство, нарушение сна, снижение аппетита, повышение температуры до 38-39^о);

б) локально появляется небольшой участок покраснения, отечности кожи, болезненность без четких контуров;

в) быстрое распространение процесса через несколько часов в центре очага кожа багровая, появляется флюктуация.

Второй – период некроза и абсцедирования подкожной клетчатки. Через 36-48 часов кожа в очаге цианотичная, участки размягчения, отслойка кожи от подлежащих тканей в связи с некрозом подкожной клетчатки.

Третий период – образования раневых дефектов. В результате недостатка кровоснабжения кожа некротизируется, отторгается, образуются гнойные раны. Состояние больных прогрессивно ухудшается. Нарастает интоксикация, развивается раневое истощение. Возникают тяжелые осложнения: свищ, гнойный плеврит, остеомиелит и др. В этот период может наступить летальный исход.

Четвертый – период репарации. При небольших размерах некроза раны постепенно заполняются грануляциями и эпителизируются, затем рубцуются.

Диагноз. В типичных случаях распознавание некротической флегмоны не вызывает затруднений. Иногда дифференциальный диагноз труден и проводится с рожистым воспалением, остеомиелитом, подкожножировым адипонекрозом.

Лечение. В начальный период – экстренная операция – нанесение множественных разрезов кожи в шахматном порядке на пораженной коже с переходом на здоровые участки. Разрезы на всю толщу подкожной клетчатки, длина разрезов 1-1,5 см, на расстоянии 2-3 см друг от друга. Накладывается влажная асептическая повязка. Повторная перевязка через 4-6 часов. В последующем местное лечение заключается в стимуляции заживления пораженного участка. В комплексной терапии используются воздействия на микро- и макроорганизм.

Лимфадениты – воспаление лимфоузлов.

Этиология и патогенез. Возбудителем являются гноеродные бактерии, чаще стафилококк. Лимфаденит преимущественно вторичное поражение в связи с абсцессом, флегмоной и т.п. Микроорганизмы по лимфатическим сосудам попадают в регионарные лимфоузлы. Предрасполагающими моментами являются перенесенные заболевания; особенности строения лифмоузла – относительно большие размеры, широкие синусы, богатство клеточными элементами и кровью, тонкая и нежная капсула. Локализация воспаления чаще в области головы (подчелюстные, заушные, затылочные) – 56%, паховых областях – 17%, области шеи – 11%, подмышечной области – 16% и др.

Клиника острого лимфаденита:

а) увеличение лимфмоузла, болезненность его;

б) общие симптомы – недомогание, озноб, повышенная температура до 39-40^о, учащение пульса, головные боли, потеря аппетита, нарушение сна;

в) местно – отек, разлитая болезненная припухлость, кожа становится гиперемированной, возможна флюктуация. Развивается картина аденофлегмоны.

Аденофлегмона часто развивается у новорожденных и детей раннего возраста. Преимущественная локализация – шея, подчелюстная область. В этом возрасте в лимфатических узлах слабо выражена соединительнотканная капсула и перемычки. Поэтому воспаление быстро приводит к лимфедеме, плотному деревянистому отеку, на фоне которого постепенно появляется гиперемия. При позднем назначении лечения лимфоузлы абсцедируются, гной распространяется по клетчатке и фасциальным пространством шеи.

Диагностика. Часто затруднительна. Дифференцируют со специфическим туберкулезным лимфаденитом при поражении паховых лимфоузлов с ущемленной паховой грыжей. Подвздошный лимфаденит дифференцируется с метаэпифизарным остеомиелитом, с остеомиелитом тазовых костей, с аппендицитом, псоитом, паранефритом.

Лечение острого лимфаденита, как и любой гнойной инфекции, слагается из воздействия на возбудителя, макроорганизм и местный процесс.

В стадиях инфильтрации назначают рассасывающую терапию (мазевые повязки, физиопроцедуры), антибиотики. При абсцедировании узла – вскрытие гнойника, санация, дренирование, повязки с левомеколью, физиолечение, антибиотикотерапия.

Рожистое воспаление – прогрессирующее воспаление собственно кожи, которое распространяется на все слои кожи и ее лимфатические сосуды.

Этиология и патогенез. Возбудителем является чаще гемолитический стрептококк. Входные ворота – поврежденная кожа или слизистые оболочки.

Клиника. Рожистое воспаление характеризуется общими и местными признаками:

а) острое начало, повышение температуры до 39-40^о, головная боль;

б) местно – появляется яркая гиперемия с четкими границами, имеющими фестончатые края. Кожа отечна, болезненна, повышена местная температура.

Формы рожистого воспаления:

-эритематозная;

-пустулезная;

-флегмонозно-гангренозная.

Диагностика не трудна, иногда дифференцируют с флегмоной новорожденных, мокнущей опрелостью, флегмоной.

Лечение. Местное и общее. В/м антибиотики. Местно – УФО, повязки с синтомициновой эмульсией. Хирургическое вмешательство показано при осложнении рожистого воспаления флегмоной.

Гнойный мастит – воспалительное заболевание молочной железы.

Этиология и патогенез. Возбудителем является стафилококк. При воспалении отмечается воспалительная инфильтрация железистой ткани с последующим образованием в ее дольках одного или нескольких гнойников.

Клиника

а) увеличение размеров грудной железы, ее уплотнение, повышение местной температуры, гиперемия кожи, болезненность, вскоре появляется флюктуация в отдельных участках железы;

б) у новорожденных страдает общее состояние, ребенок беспокоен, плохо сосет, повышается температура тела.

При поздней диагностике мастит переходит во флегмону грудной стенки.

В период новорожденности мастит надо дифференцировать с физиологическим нагрубанием молочных желез. При нагрубании к 8-10 дню жизни грудные железы увеличиваются до 1-1,5 см в диаметре, выделяют секрет. Это происходит под влиянием гормонов, передающихся с молоком матери. Кожа над железами не изменена. Лечение не требуется. Увеличенные молочные железы уменьшаются до нормальных к 28 дню жизни.

Лечение гнойного мастита. В инфильтративной стадии – консервативное лечение: полуспиртовые компрессы, мазевые повязки, физиолечение. При абсцедировании – лечение хирургическое. Вскрывают гнойник 1-2 радиарными разрезами, не повреждая ореолу, далее местное лечение – повязки с левомеколью, физиолечение, антибиотики.

Панариций – гнойное заболевание пальцев.

Классификация:

-кожный панариций;

-подкожный;

-околоногтевой (паронихия);

-сухожильный;

-костный;

-суставной;

-пандактилит.

Возбудителем чаще является стафилококк. Воспалительный процесс локализуется в основном на ладонной поверхности и распространяется вглубь. При сухожильном панариции распространение идет вдоль сухожильного влагалища.

Клиника и диагностика

а) болезненность, отек пальца;

б) пульсирующая боль (гнойный процесс);

в) нарушение функции не только пальца, но и кисти.

Для диагностики точки наибольшей болезненности и определения места вскрытия панариция используют пуговчатый зонд.

Лечение зависит от стадии процесса.

В стадии инфильтрации:

а) УВЧ, магнитотерапия;

б) антибиотики;

в) компрессы.

В стадии нагноения:

– вскрытие очага, санация, дренирование, повязки с левомеколью, антибиотики, физиолечение.

Костный панариций требует лечения как остеомиелит фаланги пальца, производят резекцию пораженной части кости. При сухожильном панариции для быстрой ликвидации воспаления применяют дренирование с промыванием сухожильного влагалища.

Парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Причина у новорожденных – наличие врожденных параректальных ходов. Воспаление имеет стадию инфильтрации и абсцедирования, после вскрытия абсцесса может сформироваться свищ. Предрасполагающими моментами у детей раннего и более старшего возрастов являются микротравма слизистой оболочки прямой кишки, заболевания кожи в области промежности и заднего прохода (мацерация, трещины). Микротравмы слизистой наблюдаются при запоре, поносе, повреждениях наконечниками клизмы, инородными телами.

Клиника и диагностика. Парапроктит может быть острым и хроническим. У детей чаще встречаются подкожные, подслизистые парапроктиты, иногда седалищно-прямокишечные парапроктиты. Начало заболевания острое, с повышения температуры, пульсирующих болей в области заднего прохода. Дефекация болезненная, у маленьких детей может быть задержка стула и мочеиспускания из-за болевого рефлекса.

Местно: припухлость, застойная гиперемия, резкая болезненность при пальпации, при нагноении отмечается флюктуация. Глубоко расположенные гнойники в тазово-ректальной и седалищно-ректальной клетчатке могут проявляться рефлекторной болью и расстройством функции тазовых органов. Нарушается общее состояние, отмечается интоксикация, повышается температура. Для диагностики глубоких тазовых гнойников проводят ректальное исследование. Глубокие парапроктиты дифференцируют от эпителиальных копчиковых ходов, остеомиелита костей таза, осложненной дермоидной кисты.

Хронический парапроктит является следствием перехода острого процесса в хронический с формированием параректальных свищей. Свищи бывают полными и неполными в зависимости от того, сообщаются ли они с прямой кишкой и кожей, или открываются только на кожу или в прямую кишку. По отношению к анальному сфинктеру свищи могут быть внутри-, чрес- и внесфинктерными.

Картина хронического парапроктита зависит от характера свища. При скоплении в просвете свища гноя, он прорывается наружу. Выявить локализацию свища помогает зондирование его и пальцевое исследование прямой кишки, кроме этого используется фистулография.

Лечение острого парапроктита. Вскрытие гнойника, ревизия полости для эвакуации гноя из карманов, затеков и дренирование. При глубоких парапроктитах показано интенсивное лечение по принципам терапии острой хирургической инфекции.

Лечение хронического парапроктита. При параректальных свищах лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное: диета бедная шлаками, сидящие ванны с антисептиками, регулирование стула. При неполном свище – склерозирующая терапия (раствором 10% нитрата серебра – ляписа или 3% йодной настойки). Оперативное лечение выполняется при неэффективности консервативной терапии. Характер операции зависит от отношения свища к анальному сфинктеру.

12.9. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Укажите правильные ответы

1. Рожистые воспаления кожи бывают:

а) узловыми

б) эритематозными

в) флегмонозными

г) буллезными

д) гангренозными