ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

______________________________________________________________

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Пороки развития и заболевания толстой кишки у детей одна из сложных проблем в детской хирургии. Болезнь Гиршпрунга и долихосигма являются наиболее частыми врожденными заболеваниями толстой кишки у детей, частота которых составляет 1 : 5000 новорожденных. Заболевания прямой кишки нередко встречаются у детей раннего возраста, сопровождаются хроническими запорами, лечение которых является не простой задачей и требует знания как детских хирургов, так и педиатров.

ЦЕЛЬ

Изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и принципов лечения болезни Гиршпрунга, долихосигмы, выпадения прямой кишки и трещины заднего прохода.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию, патогенез пороков развития и заболеваний толстой кишки, клиническую симптоматику.

Знать: анатомию и физиологию толстой кишки у детей, физиологию акта дефекации, классификацию болезни Гиршпрунга и выпадения прямой кишки, патоморфологические данные при долихосигме, клиническую симптоматику, клинику и диагностику болезни Гиршпрунга, долихосигмы, трещины заднего прохода и выпадения прямой кишки, методы дополнительного обследования, лечебную тактику, виды и технику оперативных вмешательств, показания к ним, пред- и послеоперационный период.

Уметь: осуществлять субъективное и объективное обследование детей с врожденными заболеваниями толстой кишки, выбирать методы дополнительного обследования и интерпретировать его результаты, производить ректальное пальцевое исследование, ректороманоскопию, технику выполнения сифонной клизмы, провести консервативные мероприятия, вести больных, оформлять историю болезни.

10.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

10.4.1. Эмбриология толстой кишки.

10.4.2. Возрастная анатомия толстой кишки.

10.4.3. Кровоснабжение и иннервация толстой кишки.

10.4.4. Функция толстой кишки.

10.4.5. Физиология акта дефекации.

10.4.6. Рентгенодиагностика врожденных заболеваний толстой кишки у детей.

10.4.7. Принципы оперативной техники резекции толстой кишки.

10.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

10.5.1.Понятие о болезни Гиршпрунга, долихосигме, выпадении прямой кишки, трещине заднего прохода.

10.5.2.Этиология и патогенез болезни Гиршпрунга, выпадения прямой кишки, трещины заднего прохода.

10.5.3.Классификация болезни Гиршпрунга, выпадения прямой кишки.

10.5.4.Патологические изменения толстой кишки при хронических запорах.

10.5.5.Клиника и диагностика болезни Гиршпрунга, выпадения прямой кишки, трещины заднего прохода.

10.5.6.Патоморфологические данные при долихосигме.

10.5.7.Клиника и диагностика долихосигмы.

10.5.8.Рентгендиагностика типа порока.

10.5.9.Дифференциальная диагностика пороков развития и заболеваний толстой кишки с другими заболеваниями, сопровождающимися задержкой отхождения стула и газов

10.5.10.Принципы консервативного лечения болезни Гиршпрунга и долихосигмы, выпадения прямой кишки и анальной трещины.

10.5.11.Принципы и методы оперативного лечения болезни Гиршпрунга у детей.

10.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

10.6.1.Причины развития пороков развития и заболеваний толстой кишки (аганглиоз толстой кишки, тератогенные, наследственные факторы, нарушение сократительной способности толстой кишки, гипертрофия и расширение толстой кишки).

10.6.2.Патологические изменения в стенке кишки, брюшной полости и других органах.

10.6.3. Классификация болезни Гиршпрунга

10.6.3.1.Анатомические формы (ректальная, ректосигмоидальная, сегментарная, субтотальная, тотальная).

10.6.3.2.Клинические формы (острая, подострая, хроническая).

10.6.3.3.Клинические стадии (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная).

10.6.4.Классификация выпадения прямой кишки

10.6.4.1.Анатомические формы и степень выпадения.

10.6.4.2.Клинические стадии (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная).

10.6.5.Симптоматика болезни Гиршпрунга и долихосигмы.

10.6.6.Клиническая картина болезни Гиршпрунга и долихосигмы.

10.6.7.Течение болезни Гиршпрунга и долихосигмы.

10.6.8.Дополнительные методы исследования (общий анализ крови, пальцевое ректальное исследование, рентгенологические методы и т.д.).

10.6.9.Дифференциальный диагноз

10.6.9.1.Дифференциальная диагностика с врожденной низкой кишечной непроходимостью.

10.6.9.2.Дифференциальная диагностика с энтероколитом, дизентерией.

10.6.9.3.Дифференциальная диагностика с эндокринными и генетическими заболеваниями (гипертиреозом, болезнью Дауна, феохромоцитомой и др.).

10.9.6.4.Дифференциальная диагностика с врожденным мегаколоном (опухолями кишечника, свищевыми формами атрезии ануса, клапанами слизистой прямой кишки и др.).

10.6.10.Осложнения после оперативного лечения болезни Гиршпрунга (нагноение околоректальной тазовой клетчатки, перитонит, атония мочевого пузыря, некроз выведенной культи, стеноз анастомоза) и их симптоматика.

10.6.11.Лечение

10.6.11.1.Консервативное лечение.

10.6.11.2.Оперативное лечение.

10.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Основу практического занятия составляет индивидуальная работа у постели больного с пороками развития и заболеваниями толстой кишки с последующим освоением методов исследования, обсуждением его, построение клинического диагноза, определением конкретной тактики и способов лечения.

Жалобы. Обратить внимание на доминирование основного и самого раннего клинического признака у больных болезнью Гиршпрунга или долихосигмой, выпадением прямой кишки и анальной трещиной – отсутствие самостоятельного стула и детально охарактеризовать его (периодичность, давность). Охарактеризовать другие признаки нарушения пассажа по кишечнику – рвоту, задержку газов, вздутие живота, его уменьшение после очистительной клизмы, боли в животе, видимую перистальтику кишечника. Обратить особое внимание на развитие подкожно-жировой клетчатки, деформацию грудной клетки. Проанализировать симптомы, выявить их сущность, поставить предварительный диагноз.

Анамнез заболевания. Детально собрать начало заболевания (острое, подострое, хроническое), наличие ведущего синдрома. Проследить динамику всех симптомов до момента курации, выяснить характер и эффективность ранее проводимых лечебных мероприятий. Проанализировать начало, течение, лечение заболевания у ребенка, определить характер процесса, его клиническую форму, стадию, осложнения, уточнить предварительный диагноз.

Анамнез жизни. Охарактеризовать особенности питания, физиологических отправлений ребенка. Выявить факты ранее перенесенных заболеваний, наследственность. Проанализировать анамнез для уточнения причин заболевания.

Объективное обследование. Проводить по принятой в клинике методике. Охарактеризовать общий вид больного, положение в постели, выражение лица, адинамия или беспокойство, наличие признаков дегидратации. Детально обследовать все системы и органы для определения степени тяжести и распространенности процесса, наличие сопутствующих заболеваний.

Местный статус (органы пищеварения) – детально обследовать полость рта, состояние языка, зева, характер срыгивания или рвоты. Осмотр живота – цвет, форма (вздутие, его равномерность), наличие асимметрии, видимой перистальтики, участие в дыхании. Послойная пальпация живота: кожа (тургор, эластичность, влажность, чувствительность), подкожная клетчатка (наличие образование, инфильтратов), мышцы живота (тонус, напряжение, состояние грыжевых ворот). Определить симптомы раздражения брюшины. Пропальпировать доступные органы живота: печень, селезенка, желудок, кишечник, отметить наличие опухолей, инфильтратов, оценить размеры органов, вздутие кишечника, наличие каловых завалов, глубокую болезненность. Провести перкуссию живота во всех отделах, определить границы печени, селезенки, наличие тимпанита или притуплений, их чередование. Аускультация живота (степень перистальтических шумов). Обязательно ректальное исследование – наличие опухолей, инфильтратов, патологических выделений. Систематизировать и проанализировать полученные данные, поставить предварительный диагноз.

Дополнительные методы исследования. Составить конкретный план исследования. Обязательны общие анализы крови, мочи, белки крови, электролиты, пальцевое ректальное исследование, ирригография. Оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, пневмотахометрия). Проанализировать результаты исследования, уточнить предварительный диагноз.

Обоснование диагноза.Проводится на основании логического сопоставления, суммации выводов по жалобам, анамнезу, объективным и дополнительным данным с выделением следующих синдромов – нарушение пассажа кишечного содержимого, боли в животе, интоксикация.

Уточняется стадия заболевания, его тяжесть, осложнения. Формулируется развернутый клинический диагноз.

Дифференциальный диагноз. Проводится для конкретного больного с другими заболеваниями органов живота (врожденная низкая кишечная непроходимость, кишечные инфекции, вторичный мегаколон, динамическая кишечная непроходимость, инвагинация).

Лечение. На основе знаний общих принципов лечения пороков развития и заболеваний толстой кишки описать тактику, методы и способы консервативного и оперативного лечения курируемого больного. Определить сроки и характер операции (плановая или срочная), длительность предоперационной подготовки и ее характер (дезинтоксикация и т.д.). Определить роль консервативных мероприятия: а) соблюдение режима питания; б) послабляющая диета; в) массаж и ЛФК; г) очистительные, гипертонические, сифонные клизмы; д) витаминотерапия; е) дезинтоксикационная терапия.

Определить методику оперативного лечения болезни Гиршпрунга: а) операция Свенсона-Хиатта-Исакова; б) операция Дюамеля-Баирова; в) операция Соаве-Лёнюшкина; г) операция Ребейна.

Охарактеризовать возможные ранние и поздние послеоперационные осложнения, определить меры их профилактики и лечения. Определить исходы лечения, вопросы реабилитации, прогноз для жизни, функции кишечника, трудоспособности.

Прогноз для жизни и функции кишечника.

10.8. ИНФОРМАЦИОНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Болезнь Гиршпрунга

Довольно распространенным пороком развития дистальных органов толстой кишки у детей является болезнь Гиршпрунга, частота которой составляет 1 : 5000 новорожденных. Мальчики болеют в 4-5 раз чаще.

Этиология

а) В основе болезни Гиршпрунга лежит врожденный аганглиоз интрамуральных нервных ганглиев в дистальных отделах толстой кишки с нарушением проводимости в нервно-рефлекторных дугах и вторичным изменением мышечного, подслизистого и слизистого слоев толстой кишки. Это происходит в результате эмбриологических нарушений миграции нейробластов интрамурального нервного сплетения в период между 10-й и 12-й неделями.

б) Важную роль в этиологии болезни Гиршпрунга играет генетический компонент. Это доказывается генетической детерминированностью в виде случаев семейного возникновения болезни.

в) Вторичные факторы, служащие подменной миграции нейробластов к сегментам кишки (гипоксия, воздействие химических агентов, радиация, вирусы и т.п.).

Таким образом, болезнь Гиршпунга можно считать полиэтиологичной.

Классификация

А. Анатомические формы

I. Ректальная:

1) с поражением промежностного отдела прямой кишки (болезнь Гиршпрунга с суперкоротким сегментом);

2) с поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (болезнь Гиршпрунга с коротким сегментом).

II. Ректосигмоидная:

1) с поражением дистальной трети сигмовидной кишки;

2) с поражением большей части или всей сигмовидной кишки (болезнь Гиршпрунга с длинным сегментом).

III. Сегментарная:

1) с одним сегментом в ректосигмоидном переходе или сигмовидной кишке;

2) с двумя сегментами и нормальным участком кишки между ними.

IV. Субтотальная:

1) с поражением левой половины толстой кишки;

2) с распространением процесса на правую половину толстой кишки.

V. Тотальная – поражение всей толстой кишки (иногда частей тонкой).

Б. Клинические стадии:

I. Компенсированная (1 и 2 степени).

II. Субкомпенсированная (1 и 2 степени).

III. Декомпенсированная (1 и 2 степени).

Патогенез. Вследствие отсутствия ганглиозных клеток в автономных нервных сплетениях дистальных участков толстой кишки, эта часть кишечника не перистальтирует и служит препятствием для нормального пассажа кишечного содержимого. Оно скапливается выше аганглионарного участка, вызывая постепенное растяжение проксимальных отделов, а усиленная перистальтика супрастенотических отделов приводит к гипертрофии стенки кишки. Это обуславливает соответствующую кишечную симптоматику.

Клиническая картина

Заболевание проявляется, как правило, со дня рождения.

Основными клиническими признаками при болезни Гиршпрунга являются:

1. Отсутствие самостоятельного стула (хронический запор) – самый ранний и постоянный признак.

2. Задержка газов – появляется, как и запор в первые дни и недели жизни.

3. Увеличение размеров и изменение конфигурации живота – возникает в результате задержки кала и газов. В силу развития вздутия, живот приобретает «лягушачью форму».

4. Рвота – возникает вследствие интоксикации или кишечной непроходимости из-за длительной задержки стула.

5. Боли в животе – часто является признаком грозных осложнений – непроходимости или перитонита вследствие перфорации толстой кишки.

6. Каловые камни – уплотнение и скопление каловых масс из-за систематического неполного опорожнения толстой кишки.

7. Анемия.

8. Гипертрофия, деформации грудной клетки.

9. Парадоксальный понос – возникает из-за хронического воспалительного процесса и изъязвления слизистой оболочки толстой кишки в результате дисбактериоза

Условно, вышеперечисленные симптомы можно подразделить на три группы:

1) ранние (запор, метеоризм, увеличение окружности живота);

2) поздние (анемия, гипотрофия, деформация грудной клетки, каловые камни);

3) симптомы осложнений (рвота, боли в животе, парадоксальные поносы).

Диагностика

Ценным диагностическим приемом является пальцевое ректальное исследование, при котором выявляются: пустая ампула прямой кишки даже в случае длительной задержки стула; тонус внутреннего сфинктера повышен и чем длинее аганглионарная зона, тем отчетливее он проявляется.

Решающее значение имеет ирригография. Характерным рентгенологическим признаком заболевания является сужение просвета толстой кишки (чаще всего в ректосигмоидальной зоне), за которым следует ее расширение и удлинение сглаженности или отсутствие гаустр.

Лечение

А. Консервативные методы заключаются в применении послабляющей диеты, гимнастики и ЛФК, очистительных, гипертонических и сифонных клизм для регулярного опорожнения кишечника.

Б. Оперативное – радикальное хирургическое лечение – резекция аганглинарного сегмента толстой кишки по возможности ближе к заднепроходному каналу (операция Свенсона-Хиатта-Исакова; операция Дюамеля-Баирова; операция Соаве-Лёнюшкина; операция Ребейна).

Долихосигма. Долихосигма или удлинение сигмовидной кишки является одним из частых заболеваний у детей, и сопровождается хроническими запорами и рецидивирующими болями в животе. У детей в возрасте от 0 до 7 лет имеется значительная вариабельность положения сигмовидной кишки: S-образная (53%), однопетлистая (27,8%), двупетлистая (57%), многопетлистая (9,9%).

Этиология

При долихосигме имеются изменения всех слоев кишечной стенки (гипертрофия мышечных волокон, отек соединительной ткани, дистрофия эпителия слизистой оболочки, обеднение нервных узлов клетками). Кроме того, при измененной гистоструктуре отмечаются и нарушение моторной функции удлиненной сигмовидной кишки преимущественно в дистальной ее части и проявляющееся ослаблением моторики. Компенсаторное усиление деятельности вышележащих отделов иногда обуславливает вторичную дилатацию просвета кишки.

Клиническая картина

Основные симптомы: хронические запоры или периодически появляющиеся боли в животе. У 60% детей хронический запор возникает в течение первого года жизни, совпадая с переводом ребенка на искусственное вскармливание или введения прикорма; у 40% запор появляется в 3-6-летнем возрасте.

Боли в животе из-за копростаза, метеоризма и перегиба избыточных петель и частым их заворотом появляются в 5-7 лет.

В зависимости от выраженности симптомов и картины заболевания выделяются три клинические стадии:

А. Компенсированная – эпизодические нарушения функции кишечника, приступы болей в нижних отделах живота, иногда с его вздутием и периодической рвотой, исчезающие после очистительной клизмы. При пальпации живота скопления каловых масс по ходу толстой кишки нет.

Б. Субкомпенсированная – периодические запоры по 2-3 дня с последующим опорожнением кишечника. Частые запоры возникают зимой и ранней весной из-за дефицита фруктов и овощей в рационе питания. Часто появляются боли в животе и метеоризм.

В. Декомпенсаторная – задержка стула до 5 дней и более, иногда самостоятельного стула нет и дефекация осуществляется только после клизмы. Живот иногда вздут в нижней части.

Диагностика. Базируется на тщательном изучении клинической картины и данных рентгенологического исследования толстой кишки с контрастом.

Лечение

А. Диспансерный учет у педиатра и хирурга

Б. Консервативное лечение (соблюдение режима питания, дача per os вазелинового масла, очистительные клизмы, витаминотерапия (группа В. электростимуляция нисходящего отдела толстой кишки).

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки – тягостное заболевание, при котором стенки дистального отдела толстой кишки смещаются и выпадают через заднепроходное отверстие. Встречается преимущественно в возрасте от 1 до 4 лет.

Этиология

А. Предрасполагающие причины:

1) слабая развитость и выраженность крестцово-копчиковой кривизны;

2) отсутствие сагиттальных изгибов прямой кишки;

3) низкое стояние дна Дугласа пространства;

4) длинная брыжейка сигмовидной кишки;

5) рассыпной тип прямокишечных артерий;

6) перенесенные тяжелые заболевания, способствующие исхуданию, гипотрофии.

Б. Производящие причины:

1) систематическое длительное и бесконтрольное пребывание ребенка на горшке;

2) понос и тенезмы при дизентерии и диспепсии;

3) частые бесплодные натуживания при хронических запорах;

4) длительно продолжающийся кашель при бронхите и коклюше, затрудненное мочеиспускание при фимозе, врожденном сужении уретры, склерозе петли мочевого пузыря.

Классификация

I. Анатомическая форма и степень выпадения:

1) выпадение слизистой оболочки;

2) выпадение всех слоев прямой кишки.

I степень – выпадает небольшой участок кишки длиной около 2-2,5 см;

II степень – выпадает до ¹/₂-²/₃ длины (от возрастной нормы) прямой кишки;

III степень – выпадает вся прямая кишка, иногда часть сигмовидной.

II. Клиническая стадия выпадения:

а) компенсированная – кишка выпадает только при дефекации и легко вправляется самопроизвольно;

б) субкомпенсированная – кишка выпадает только при дефекации и умеренном физическом напряжении, вправляется только рукой, наблюдается недостаточность сфинктера I степени;

в) декомпенсированная – кишка легко выпадает при кашле, чихании или смехе, нередко наблюдается недержание кала и газов вследствие недостаточности сфинктера II – III степени.

Патогенез

А. Грыжевая теория – в низко расположенный карман Дугласова пространства при слабости мышц тазового дна в полость таза при повышении внутрибрюшного давления смещаются петли тонкой кишки, которые вначале сдвигают переднюю стенку прямой кишки, а затем и остальные стенки. Прямая кишка выпадает через анальный канал, образуя вместе с тазовой брюшной грыжевой мешок.

Б. Инвагинационная теория – происходит смещение сигмовидной кишки в прямую. Возникающее внутреннее выпадение с ослаблением подвешивающего и подвешивающего аппарата превращается в наружное.

Клиническая картина

При начальной стадии заболевания выпадает только слизистая оболочка в виде розетки ярко-красного или синюшного цвета с щелевидным или звездчатым отверстием в центре. Пока тонус сфинктера сохранен, вправление затруднено и болезненно, что обращает на себя внимание родителей. По мере развития гипотонии мышц тазового дна и наружного жома слизистая вправляется легко.

При выпадении всех слоев кишки выпавшая часть в виде цилиндра или шара. Слизистая синюшна, умеренно отечна, легко кровоточит. Чем больше длительность заболевания, тем ярче выражено кровотечение.

Болезнь развивается постепенно. Первое время небольшое выпадение происходит только при плотной консистенции каловых масс или при поносах; сокращая леватор, ребенок подтягивает кишку и она возвращается на место. В дальнейшем выпадающая часть увеличивается, и выпадение случается при каждом акте дефекации, самопроизвольное вправление невозможно. В запущенных случаях выпавший участок достигает значительных размеров, выпадение возникает не только при дефекации, но и при любой незначительной физической нагрузке, смехе, кашле, чихании и др.

Выпадение может осложниться ущемлением выпавшей кишки при сохранении тонуса ее сфинктере и сопровождается острой болью, в области анального отверстия выпавшая кишка увеличивается в объеме, резко болезненна, напряженно отечна, темно-багрового цвета, не вправляется.

Диагностика

Диагностика выпадения прямой кишки обычно не встречает затруднений: родители сами сообщают о заболевании.

Лечение

А. Консервативная терапия – показана у детей до 4-5 лет, а у старших при Iа, Iб и Iв, IIа и IIб стадиях заболевания.

1) устранение причин, обусловивших развитие и прогрессирование болезни (поносы, запоры и др.). Общеукрепляющее лечение – усиленное питание с малым количеством балластных веществ;

2) запрещение высаживания ребенка на горшок: акт дефекации только лежа на спине или на боку, а также стоя;

3) укрепление мышц тазового дна и сфинктерного аппарата: физиолечение, ЛФК, электростимуляции.

Продолжительность лечения составляет от 2 недель до 3-4 месяцев со строгим и неукоснительным соблюдением перечисленных выше правил.

Б. Склерозирующая терапия показана детям старше 5 лет с выпадением IIв и IIIб, а также детям младше 5 лет, если консервативное лечение безуспешно. Техника склерозирующей терапии осуществляется по Мезеневу.

В. Оперативное лечение показано у детей старшего возраста при выпадении прямой кишки IIIв стадии, если склерозирующая терапия безуспешна.

В детской хирургии применяется операция Тирша в модификации С.Д. Терновского.

Трещина заднего прохода. Трещиной заднего прохода (анальной трещиной) называют дефект слизистой оболочки анального канала.

Этиология и патогенез

А. Предрасполагающие причины (поносы, проктиты и т.п., при которых слизистая оболочка анального канала набухает, становится отечной и легкоранимой).

Б. Производящие причины (хронические запоры, расчесы из-за зуда в области заднего прохода при острицах, грубое, механическое воздействие).

Вначале трещина может быть поверхностной и незначительной по размеру. В дальнейшем, особенно у детей со склонностью к запорам, образуются большие надрывы, трещина углубляется, достигая длины-1,5 см. С увеличением трещины усиливаются боли в области ануса, возможной рефлекторный спазм сфинктера, что усиливает боль и препятствует заживлению дефекта.

Клиника

Чаще трещина локализуется на задней полуокружности анального канала. Начало заболевания может быть внезапным, острым, но иногда остается незамеченным. Основной симптом – боли в области заднего прохода, связанные с актом дефекации, имея различную частоту и продолжительность, могут появиться только во время испражнений и быстро, через несколько минут исчезать. Ребенок начинает пугаться происходящего акта дефекации и из-за страха боли избегает испражняться, что ведет к задержке стула, которая в свою очередь приводит к уплотнению каловых масс. Последнее способствует большей травматизации трещины и усугубляет боль. Создается порочный круг.

Диагностика. Базируется на данных анамнеза, результатах осмотра анальной области и пальцевом ректальном исследовании.

Лечение

Только консервативное, направленное на снятие боли и спазма сфинктера, а в дальнейшем – на нормализацию стула и заживление самой трещины.

1. Ежедневно 5-7 дней очистительные клизмы.

2. После дефекации сидячие ванночки с KMnO₄.

3. Подсушивание области ануса.

4. Ванны или душ на промежность повторяют 3-4 раза в сутки.

5. В промежутках применяют синтомициновую эмульсию с новокаином, облепиховым маслом.

6. Перед сном повторяют сидячую ванну. Лечение 8-10 дней.

При неэффективности консервативной терапии применяют спирт – новокаиновые блокады по Аминеву.

10.9. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

10.9.1. Методика поверхностной и глубокой пальпации живота.

10.9.2. Ректальное пальцевое исследование.

10.9.3. Техника выполнения сифонной клизмы.

10.9.4. Техника ирригографии.

10.10. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ