ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧЕК И ЭЛЕМЕНТОВ

СЕМЕННОГО КАНАТИКА

______________________________________________________________

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

С крипторхизмом и эктопией яичка врач может встретиться в различных ситуациях: при диспансерном осмотре больных, в экстренных случаях, когда возникают те или иные осложнения. Знание этих заболеваний позволяет правильно поставить диагноз и определить оптимальную врачебную тактику.

Варикоцеле – одна из основных причин бесплодия у мужчин. Только своевременная диагностика и лечение варикоцеле позволяют врачу уберечь больного от этого грозного осложнения.

Нарушение облитерации вагинального отростка брюшины наблюдается у 25-30% новорожденных. Связанные с ним хирургические заболевания (водянка яичка, паховая грыжа) – наиболее частый повод обращения к врачу уже в первые недели и месяцы жизни. Несмотря на клиническое сходство этих заболеваний течение их различно: при водянке яичка возможно самоизлечение, при грыже – нет, причем нередко бывает грозное осложнение – ущемление грыжи.

Дети первых лет жизни находятся под пристальным вниманием участкового педиатра, который должен знать клинические проявления этих заболеваний, знать оптимальные сроки плановых операций, уметь распознавать осложнения, определять показания к срочной консультации хирурга.

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение крипторхизма, варикоцеле и водянки яичка у детей.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию и патогенез заболеваний, механизм развития осложнений, взаимосвязь клинической симптоматики с патоморфологическими и функциональными изменениями. Принципы диагностики и лечения крипторхизма, варикоцеле, водянки яичка.

Знать: варианты нарушения развития яичка: гипоплазию, монорхозм, анорхизм, полиорхизм, их диагностику, в том числе с помощью специальных методов исследования, оптимальные сроки оперативного лечения, показания к гормональной терапии; варианты аномалий положения яичка, этиология, их диагностика, оптимальные сроки хирургической коррекции, показания к гормонотерапии; возможные осложнения аномалий положения яичка, методы их диагностики и лечения, этиологию, патогенез варикоцеле; возраст, в котором наиболее часто проявляется варикоцеле; причины развития бесплодия у больных с варикоцеле; клинические формы, диагностику, принципы лечения; частоту нарушений облитерации вагинального отростка брюшины у детей; клинические варианты нарушений облитерации вагинального отростка, особенности клинического течения водянки яичка у детей, диагностику и дифференциальную диагностику с паховой грыжей. Методы лечения и оптимальные сроки хирургической коррекции водянки яичка.

Уметь: обследовать ребенка для выявления крипторхизма, варикоцеле, водянки яичка. Составить план обследования больного с участием специалистов: эндокринолога, андролога, генетика; применить дополнительные методы исследования; диафаноскопию, пальпацию пахового кольца, проводить дифференциальную диагностику, определить сроки консервативного и хирургического лечения с учетом формы заболевания и возраста ребенка; определить показания к экстренной консультации хирурга, ассистировать на операциях, вести больного в пред- и послеоперационном периоде, заполнять историю болезни.

9.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

9.4.1.Клиническая анатомия передней брюшной стенки.

9.4.2.Топографическая анатомия пахового канала.

9.4.3.Топографическая анатомия мошонки.

9.4.4.Кровоснабжение мошонки, пути венозного оттока от левого и правого яичек.

9.4.5.Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение крипторхизма у взрослых (урология, оперативная хирургия).

9.4.6.Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение варикоцеле (урология, оперативная хирургия).

9.4.7.Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение водянки яичка у взрослых (урология, оперативная хирургия).

9.4.8.Процесс опускания яичка и облитерации вагинального отростка брюшины (нормальная анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия).

.

9.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

9.5.1.Дайте определение крипторхизма.

9.5.2.Опишите процесс опускания яичка в мошонку во внутриутробном периоде.

9.5.3.Назовите причины развития крипторхизма.

9.5.4.В чем разница между истинным и ложным крипторхизмом?

9.5.5.Какие формы крипторхизма вы знаете? Что такое эктопия яичка и какие виды эктопий встречаются в клинической практике?

9.5.6.Перечислите механизмы и формы осложнений крипторхизма.

9.5.7.Как практически отличить истинный крипторхизм от ложного?

9.5.8.В чем заключаются признаки гормональной дисфункции при двустороннем истинном крипторхизме?

9.5.9.В каком возрасте показаны операции низведения яичка и почему?

9.5.10.Перечислите наиболее распространенные операции при крипторхизме.

9.5.11.Опишите ход операции Торека-Герцена-Китли.

9.5.12.Объясните преимущества оперативного лечения крипторхизма перед гормональным. Когда показано гормональное лечение?

9.5.13.Дайте определение варикоцеле.

9.5.14.В каком возрасте данное заболевание чаще встречается и с какой стороны?

9.5.15.Бывает ли варикоцеле справа. В каких случаях?

9.5.16.В чем разница между первичным и вторичным варикоцеле?

9.5.17.Как осуществляется венозный отток от яичка?

9.5.18.Кратко объясните патогенез развития варикоцеле.

9.5.19.Почему варикоцеле начинает проявляться в периоде полового созревания?

9.5.20.Назовите три степени варикоцеле. Их клиническое проявление.

9.5.21.В чем причина нарушения сперматогенеза при варикоцеле?

9.5.22.Что такое олигоаспермия?

9.5.23.При какой степени варикоцеле показано оперативное лечение?

9.5.24.Перечислите методы оперативного лечения варикоцеле.

9.5.25.В чем принцип операций Иванисевича и Паломо?

9.5.26.Причины развития рецидивов и гидроцеле после этих операций.

9.5.27.Опишите оптимальный вариант хирургического лечения варикоцеле.

9.5.28.В чем заключается метод эндоваскулярного лечения варикоцеле?

9.5.29.В каком положении должен осматриваться ребенок с крипторхизмом?

9.5.30.В чем заключается операция Шуллера при эктопии яичка?

9.5.31.Строение пахового канала.

9.5.32.Нормальный процесс облитерации вагинального отростка брюшины.

9.5.33.К каким заболеваниям приводит нарушение облитерации вагинального отростка?

9.5.34.Определение водянки яичка.

9.5.35.Формы водянки яичка.

9.5.36.Клиника водянки яичка.

9.5.37.Методика обследования больных с водянкой яичка.

9.5.38.Дифференциальная диагностика водянки яичка с паховой грыжей.

9.5.39.Остро возникшая киста семенного канатика.

9.5.40.Возможно ли самостоятельное излечение водянки яичка?

9.5.4.Осложнения водянки яичка и кисты семенного канатика.

9.5.42.Показания к пункционному методу лечения гидроцеле.

9.5.43.Оптимальные сроки хирургического лечения гидроцеле.

9.5.44.Методы хирургического лечения водянки яичка и кисты семенного канатика.

9.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

9.6.1.Опеделение крипторхизма.

9.6.2.Процесс опускания яичка в мошонку.

9.6.3.Этиология, патогенез крипторхизма.

9.6.4.Классификация крипторхизма.

9.6.5.Клиника крипторхизма.

9.6.6.Диагностика крипторхизма.

9.6.7.Дифференциальная диагностика.

9.6.8.Механизмы и формы осложнений крипторхизма.

9.6.9.Лечение крипторхизма. Преимущества хирургических методов. Показания к гормонотерапии.

9.6.10.Определение варикоцеле.

9.6.11.Венозный отток яичка.

9.6.12.Этиология, патогенез варикоцеле.

9.6.13.Классификация варикоцеле.

9.6.14.Клиника варикоцеле.

9.6.15.Диагностика варикоцеле.

9.6.16.Дифференциальная диагностика.

9.6.17.Методы хирургического лечения варикоцеле.

9.6.18.Водянка яичка и семенного канатика.

9.6.19.Этиология, патогенез водянки яичка.

9.6.20.Клиника водянки яичка.

9.6.21.Диагностика.

9.6.22.Дифференциальная диагностика

9.6.23.Лечение водянки яичка

9.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Жалобы. Обратить внимание на такие жалобы, как увеличение или уменьшение одной из половин мошонки, наличие болей в паховой области, отсутствие яичка в мошонке. При увеличении мошонки выяснить, вправляется ли образование в мошонку самостоятельно. Обсудить жалобы в плане постановки предварительного диагноза.

Анамнез заболевания. Выяснить сроки появления выпячивания в паховой области, динамику его размеров. При отсутствии яичка в мошонке уточнить, не опускается ли оно в положении лежа или в теплой ванне. Когда и какой поставлен диагноз, проводились ли какие-либо лечебные мероприятия ранее, консультирован ли эндокринологом, андрологом. Обсудить анамнез и поставить предварительный диагноз.

Анамнез жизни. Выяснить наследственные факторы, перенесенные и сопутствующие заболевания, операции. Обсудить анамнез для объяснения отдельных звеньев этиологии и патогенеза заболевания.

Объективное обследование. Обратить внимание на внешний вид больного, охарактеризовать его. При осмотре локального статуса описать тип развития наружных половых органов, наличие выпячиваний, размеров мошонки, наличие в мошонке яичек, локализацию поражения, расположение опухолевидного образования, его форму, изменения в разных положениях тела. Определить размеры наружного пахового кольца. Внимательно осмотреть место возможного расположения яичка (лоно, промежность, бедро) при отсутствии яичка в мошонке. Оценить возможность низведения высокорасположенного яичка в мошонку. Обсудить объективные данные и поставить клинический диагноз.

Дополнительные методы. При подозрении на водянку оболочек яичка использовать диафаноскопию. Обсудить имеющиеся дополнительные данные и конкретизировать клинический диагноз.

Диагноз и его обоснование. Обоснование диагноза проводится с учетом жалоб, анамнеза, объективного обследования, дополнительных методов с соблюдением последовательности и аргументации.

Дифференциальный диагноз. Проводится индивидуально, в основном с заболеваниями, которые имеют сходную клиническую симптоматику, наиболее часто встречающиеся в этом возрасте.

Лечение. Определить показания к хирургическому лечению. Рассмотреть предоперационную подготовку. Обсудить вопросы оперативного лечения, суть наиболее часто используемых операций, выбор анестезии, оперативного доступа и объема вмешательства у курируемого больного. Уточнить возможные послеоперационные осложнения и их профилактику, особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

Прогноз. Прогноз для жизни и функции пораженного органа.

9.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Крипторхизм

Крипторхизм – аномалия развития, при которой одно или оба яичка во внутриутробном развитии не опустились в мошонку, а задержались на уровне нижнего полюса первичной почки, в брюшной полости или в паховом канале. Чаще всего обнаруживается паховая форма крипторхизма, преобладает правосторонний крипторхизм (50%), двухсторонний диагностируется в 30%, а левосторонний в 20% случаев.

Опускание яичка не всегда завершается к моменту рождения. В 10-20% наблюдений оно продолжается в течение первых месяцев жизни, особенно у недоношенных детей. Задержавшееся яичко в 14-38% случаев подвергается риску атрофии герминативного эпителия, нарушение функции интерстициальных клеток, секретирующих андрогены, малигнизации. Лечение крипторхизма является одной из наиболее важных проблем эндокринологии и детской хирургии.

Классификация

1. Крипторхизм истинный:

-односторонний абдоминальный;

-двусторонний абдоминальный;

-односторонний ингвинальный;

-двусторонний ингвинальный.

2. Эктопия яичка:

-подвздошная;

-лобковая;

-бедренная;

-промежностная;

-перекрестная;

-пенеальная.

Этиология и патогенез. Становление взглядов на этиологию и патогенез крипторхизма связано с развитием представлений об эмбриогенезе семенников и механизме опускания их в мошонку.

1. Механическая теория. Задержка одного или двух яичек обусловлена нарушением яичек с окружающими тканями (недоразвитие и неправильное направление вагинального отростка пахового канала, неправильное прикрепление направляющей связки, многочисленные спайки, фиксирующие яичко и семенной канатик к окружающим тканям) вследствие чего нарушается процесс опускания тестикулов в мошонку.

2. Эндокринная теория. Причиной задержки опускания яичек в мошонку является неспособность их отвечать на стимулы, исходящие из гипофиза. Тестостерон и дигидротестостерон ответственны за формирование мужского морфотипа и обеспечение миграции яичек в мошонку.

3. Генетическая теория. Нередко крипторхизм сочетается с другими заболеваниями, в основе которых лежат болезни генетического аппарата. При генетических аномалиях крипторхизм развивается вторично вследствие дисэмбриональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы.

Клиника. Эндокринные нарушения, отсутствие в мошонке одного или обоих яичек, боли, связанные с задержкой яичка в паховом канале или его ущемление – основные причины обращения больных к детскому хирургу.

При двустороннем крипторхизме: округлость туловища и конечностей, избыточное отложение подкожной жировой клетчатки в области ягодиц, бедер, недоразвитие наружных половых органов. У большинства больных нарушена инкреторная функция семенников.

При осмотре обращает на себя внимание недоразвитие мошонки при двустороннем крипторхизме – обе половины, при одностороннем – та половина, где отсутствует яичко. При паховой ретенции – припухлость в паховой области, здесь же во время пальпации можно обнаружить яичко. Пальпацию нужно проводить в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка по направлению сверху вниз, надавливая на нижний отдел брюшной стенки, что способствует повышению внутрибрюшного давления и выведению яичка из брюшной полости. Крипторхизм нередко сочетается с паховой грыжей.

В трудных для диагностики случаях, когда яичко при пальпации не удается обнаружить, применяются дополнительные методы исследования: пневмоперитонеография, радиоизотопная сцинтиграфия, ультразвуковое сканирование, лапароскопия и компьютерная томография.

Крипторхизм необходимо дифференцировать от других аномалий. Ретракция яичка (псевдокрипторхизм) возникает в результате сокращения кремастера. Яичко пальпируется в паховом канале, но легко может быть низведено в мошонку. Недоразвития мошонки нет. Лечение не требуется.

Эктопия яичка: семенная железа обнаруживается на передней брюшной стенке кпереди от апоневроза наружной косой мышцы живота, на бедре или промежности, в области лобка и корня полового члена. Лечение оперативное: низведение яичка в мошонку.

Гипоплазия яичка – врожденное недоразвитие семенной железы. Размеры несколько миллиметров. Клинически, как и при анорхизме выражен гипогенитализм и евнухоидизм.

Монорхизм – врожденное отсутствие яичка. Диагноз устанавливается на основании УЗИ, радиоизотопной сцинтиграфии, оперативной ревизии брюшной полости и пахового канала.

Полиорхизм – диагностирование третьего, добавочного яичка с отдельным придатком и семевыносящим протоком.

Лечение

При решении вопроса о лечении крипторхизма главную роль играет определение оптимального срока выполнения операции. Установлено, что после 2-х лет у большинства больных опущение яичка не происходит, а значительные дегенеративные изменения в нем наступают к 5-7 годам, поэтому возраст 2-4 года является оптимальным для хирургического лечения. У 87% взрослых, прооперированных в 2-4 года по поводу одностороннего крипторхизма, сохраняется способность к оплодотворению.

Применение гормонов целесообразно только при двустороннем крипторхизме и при одностороннем с выраженными эндокринными нарушениями.

Хориогонин назначают детям до 10 лет – 500-1000ЕД, старше 10 лет – 1500ЕД 2 раза в неделю в течение 1 месяца. При положительном результате, курс лечения повторяют через 3 месяца. При безуспешности гормонотерапии, необходимо оперативное низведение яичка. Орхидопексию проводят в возрасте 2-4 года.

Разнообразные методы фиксации яичка можно разделить на 2 группы:

1. Одномоментное низведение яичка с фиксацией к дну мошонки (по Петривальскому) или путем вытяжения за нитку (по Соколову).

2. Двухэтапное низведение с фиксацией яичка к фасции бедра (по Китли-Тореку-Герцену).

Выбор метода фиксации определяется в момент выполнения оперативного вмешательства: при низведении яичка на дно мошонки и отсутствии минимального натяжения элементов семенного канатика можно применить операции 1 группы, при сомнении показаны методы П группы.

Варикоцеле

Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздевидного сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны (70-90%), локализация с обеих сторон определяется различными авторами с частотой до 23%, справа – 9%. Наблюдается, как правило, у детей старше 10 лет, достигая максимума в 14-15 лет.

Патогенез. Варикоцеле – результат обратного тока венозной крови, направленного центробежно по яичковой вене из почечной в гроздевидное сплетение. Это происходит в результате врожденного (первичного) отсутствия клапанов в яичковой вене или развития их вторичной несостоятельности вследствие гипертензии в венозной системе почки при стенозе почечной вены (застойная венозная гипертензия) или артериовенозной фистуле в ее сосудистом русле (фистульная венная гипертензия).

При стенозе почечной вены гроздевидное сплетение становится частью обходного пути для почечного венозного кровотока, компенсаторного ренокавального анастомоза. Варикоцеле при этом неуклонно прогрессирует. Одновременно с расширением вен гроздевидного сплетения активизируются все возможные компенсаторные пути оттока крови, но основная нагрузка приходится на вены кремастерной мышцы. Они широко анастомозируют с обширными венозными сплетениями промежности, малого таза, мочевого пузыря и прямой кишки. Последние также анастомозируют с кремастерной системой сосудов противоположной стороны. Между отводящими сосудами обоих яичек устанавливаются билатеральные связи. Этим можно объяснить механизм повреждения контрлатерального яичка. Однако тяжесть этого заболевания определяется не выраженностью варикоза, а прежде всего нарушением сперматогенеза. Нарушение поступательного продвижения крови в тестикулярных венах приводит к расстройству органной гемодинамики, которые определяют патогенез бесплодия. Основной причиной поражения герминативных структур яичка служит циркуляторная гипоксия. На долю варикоцеле приходится 40% среди других причин мужского бесплодия. Диагностика и лечение варикоцеле является крайне важным для профилактики инфертильности мужчин.

Клиника. У подростков и юношей заболевание проявляется увеличением соответствующей половины мошонки, неприятными ощущениями в ней, тянущими болями в яичках и паховых областях, усиливающимися при физической нагрузке. На стороне поражения в мошонке часто определяются при осмотре и пальпации узловато расширенные вены гроздевидного сплетения, со временем происходит изменение консистенции и размеров яичка вплоть до его атрофии (варикоцельная орхопатия).

Характеристика заболевания по степени расширения вен гроздевидного сплетения и изменений тканей и органов мошонки, т.е. по стадиям развития не соответствует современной концепции патогенеза, т.к. обязывает врача ожидать перехода изменений вен I стадии во П, якобы оптимальную для операции, т.е. к динамическому наблюдению за больным в течение которого прогрессируют изменения сперматогенеза вплоть до необратимых.

Диагностика

Обследование начинают с выявления жалоб (увеличение мошонки, неприятные ощущения в ней), анамнеза (давность заболевания, травмы живота, поясницы), трансформация ортостатического варикоцеле в постоянное. При осмотре больного определяют наличие варикозного расширения вен, гроздевидного сплетения, сторону поражения, характер варикоцеле (изменение наполнение вен в клиностазе по сравнению с ортостазом). Прием Иванисевича – у больного в положении лежа семенной канатик на уровне наружного пахового кольца прижимают к лонной кости. Поскольку вены не наполнены, при переводе в вертикальное положение, если не прекратить сдавление канатика наполнения их также нет, если давление на канатик прекратить, гроздевидное сплетение тотчас заполняется кровью. При пальпации яичек сравнивают их консистенцию, форму, размеры, осматривают кожные покровы, определяют выраженность поверхностных вен в области живота, груди, нижних конечностей.

Лабораторные исследования включают исследование мочи по Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови. Почечная венография, доплерография позволяют установить механизм возникновения варикоцеле, распознать стеноз почечной вены, выяснить анатомические особенности яичковой вены.

Лечение

При наличии варикоцеле у подростка или юноши операция показана как мера профилактики инфертильности и ее необходимо производить сразу же после выявления расширения гроздевидного сплетения, независимо от степени варикоцеле.

1. Операция перевязки левой яичковой вены в нижней ее трети (операция Иванисевича).

2. Перевязка левой яичковой вены и артерии (операция Паломо).

3. Проксимальный тестикуло-сафенный анастомоз – при стенозе почечной вены.

Рецидив варикоцеле возникает в случае оставшегося неперевязанным в ходе операции тонкого венозного ствола, сопутствующего основному. Водянка яичка возникает в результате блока лимфатического оттока из яичка. С целью дифференциации лимфатических структур в сосудистом пучке яичка предложен метод введения метиленового синего под белочную оболочку перед началом операции (А.П. Ерохин). Интраоперационная визуализация лимфатических сосудов позволяет избежать их перевязки во время операции.

Водянка оболочек яичка и семенного канатика

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.

Классификация

1. Врожденная водянка яичка.

2. Водянка оболочек яичка.

3. Сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика.

4. Водянка семенного канатика (фуникулоцеле).

5. Киста семенного канатика.

II. Приобретенная водянка яичка.

Этиология и патогенез

Возникновение врожденного гидроцеле связано с нарушением облитерации вагинального отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. Недоразвитие лимфатической системы оболочек яичка, а также особенности водно-солевого обмена у новорожденных способствуют нарастанию водянки яичка. В течение первых месяцев жизни у ребенка наблюдается тенденция к облитерации вагинального отростка брюшины и нормализацией функции лимфатической системы, что приводит к исчезновению гидроцеле. Иногда бывает клапанная водянка, при которой жидкость свободно попадает в оболочку яичка, а обратный отток затруднен из-за узости вагинального отростка или изгиба его, что создает напряжение водянки.

Приобретенная водянка возникает в результате травмы, воспаления, опухоли яичка, сердечной декомпенсации, острых инфекционных процессов, что ведет к склеротическим изменениям влагалищной оболочки яичка сопровождающимся нарушением лимфообращения.

Клиника

Водянка яичка характеризуется увеличением половины, а при двусторонней, всей мошонки. При изолированной водянке припухлость имеет округлую форму, у нижнего полюса ее определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим образованием продолговатой формы, верхний край которой пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании оно увеличивается, становится плотным. Диафаноскопия выявляет симптом просвечивания.

Киста семенного канатика имеет округлую форму и четкие контуры. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы.

Дифференциальный диагноз гидроцеле проводят с паховой грыжей.

Лечение

Операция Росса – перевязка вагинального отростка с фенестрацией оболочек яичка проводится после 2-х лет. У детей моложе 1 года с напряженной водянкой яичка – пункционный метод лечения.

9.9. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ