ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПНЕВМОНИИ

______________________________________________________________

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП) у детей в последние годы встречается реже, но по-прежнему характеризуется тяжелым клиническим течением, особенно в младшей возрастной группе. Одной из причин деструктивных процессов в легких является поздняя диагностика и недостаточно эффективное лечение острых пневмоний. Совершенствование методов комплексного консервативного лечения пневмоний, использование современных антибактериальных средств позволяет предотвратить грубые морфологические изменения в легких. Своевременное применение адекватных методов «малой» хирургии для местного разрешения гнойного очага обеспечивает ликвидацию патологического процесса в легких в короткие сроки. Знания принципов диагностики и лечения острых гнойных деструктивных пневмоний представляется актуальным и практически важным.

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение острых гнойных деструктивных пневмоний.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию и патогенез острых гнойных деструктивных пневмоний, патогенез клинической симптоматики.

Знать: клиническую анатомию легких, этиологию и патогенез, патологическую анатомию ОГДП, клиническую симптоматику, взаимосвязь клинической картины с формой заболевания, дополнительные методы исследования (лабораторные, лучевые, микробиологические), дифференциальную диагностику, принципы лечения, показания к местному хирургическому лечению.

Уметь: обследовать больных с деструктивными пневмониями, интерпретировать результаты дополнительного исследования, обосновывать диагноз, проводить дифференциальную диагностику, определять тактику лечения, заполнять историю болезни.

6.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

6.4.1.Анатомия легких: строение, кровоснабжение, иннервация.

6.4.2.Плевральная полость. Строение и физиология плевры.

6.4.3.Функция легких.

6.4.4.Методы обследования органов дыхания.

6.4.5.Лучевые методы диагностики заболеваний легких, их методика, клиническая оценка.

6.4.6.Гноеродные бактерии. Их характеристика.

6.4.7.Противовоспалительные лекарства. Антибиотики.

6.4.8.Оперативные вмешательства на грудной клетке.

6.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

6.5.1.Классификация острой гнойной деструктивной пневмонии.

6.5.2.Этиология и патогенез ОГДП.

6.5.3.Формы деструктивных пневмоний легких.

6.5.4.Клиника легочных деструкций.

6.5.5.Клиника легочно-плевральных форм деструкций.

6.5.6.Рентгенологические признаки различных форм ОГДП.

6.5.7.Лабораторные методы диагностики.

6.5.8.Техника плевральной пункции и дренирования при легочно-плевральных формах ОГДП.

6.5.9.Дифференциальная диагностика различных форм ОГДП.

6.5.10.Принципы консервативного лечения деструктивных пневмоний.

6.5.11.Показания к пункции, дренированию плевральной полости.

6.5.12.Показания к бронхологическому лечению при ОГДП.

6.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

6.6.1.Деструктивная пневмония. Понятие. Этиология, патогенез.

6.6.2.Патологическая анатомия.

6.6.3.Классификация (по этиологическому и патогенетическому фактору, по клинико-рентгенологическим формам, по течению).

6.6.4.Клиническая симптоматика.

6.6.5.Взаимосвязь клинической картины с особенностями течения деструктивной пневмонии.

6.6.6.Дополнительные методы диагностики (лабораторный, лучевой, бронхоскопия, бакисследование плеврального экссудата и бронхолаважной жидкости).

6.6.7.Дифференциальная диагностика.

6.6.8.Лечебная тактика.

6.6.9.Принципы лекарственной терапии.

6.6.10.Местное, хирургическое лечение.

6.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

В паспортной части обратить внимание на возраст больного.

Жалобы. Со слов больного или родителей разделить жалобы на общие, характеризующие функциональные сдвиги важнейших систем организма и местные – кашель, одышка, дыхательная недостаточность, повышение температуры. Выделить ведущие жалобы. Дать их подробную характеристику. Обсудить жалобы и подойти к предварительному диагнозу.

Анамнез заболевания. Обратить внимание на начало заболевания (острое или постепенное) и динамику основных симптомов, выделить этапы заболевания, какое лечение и в каких условиях получал пациент ранее. Оценить правильность и своевременность консервативного лечения, адекватность местного лечения (если оно проводилось). Обсудить анамнез и поставить предварительный диагноз.

Анамнез жизни. Выяснить наследственные факторы, перенесенные заболевания, преморбидный фон. Обсудить анамнез жизни для уточнения этиологии и патогенеза заболевания.

Объективное обследование. Обратить внимание на внешний вид больного, цвет кожи и видимых слизистых исследовать по системам. При осмотре локального статуса научить студентов последовательности в обследовании больного, выявить участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Провести аускультацию. Следует подчеркнуть целесообразность диагностической плевральной пункции, методику ее проведения, оценку характера экссудата, обратив внимание на возможные опасности и осложнения вследствие неправильного выполнения этой манипуляции. Обсудить объективные данные и поставить клинический диагноз.

Дополнительные исследования. Подвергнуть обсуждению анализы крови и плеврального экссудата. Детально разобрать результаты лучевых методов диагностики (УЗИ и рентгенологического). Обсудить дополнительные методы и поставить окончательный диагноз.

Диагноз и его обоснование. Обоснование диагноза проводится последовательно на основании жалоб, анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования. Ставится подробный диагноз больного с учетом этиопатогенеза, формы, течения, осложнений и морфологических изменений.

Дифференциальный диагноз. Следует проводить при острых гнойных деструктивных пневмониях с острыми пневмониями, плевритами, между различными формами ОГДП, у детей первых месяцев жизни с пороками развития легких.

Лечение. Составить план лечения. Определить показания и противопоказания к консервативному и хирургическому (пункции, дренированию) методам лечения. Рассмотреть виды комплексной консервативной терапии. Обсудить принципы антибиотикотерапии. Определить показания к бронхологическому лечению. Обсудить возможные исходы патологического процесса, профилактику перехода в хроническую форму.

Прогноз. Выяснить прогноз для жизни и функции пораженного органа.

6.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Острая гнойная деструктивная пневмония – это осложненная пневмония, которая характеризуется образованием внутрилегочных полостей и частым присоединением плевральных осложнений.

6.8.1.Классификация острой гнойной деструктивной пневмонии у детей

А.Острая деструкция легких

I. По генезу:

1. Первичная (аэробронхогенная).

2. Вторичная (гематогенная).

II. По клинико-рентгенологическим формам:

1. Легочные формы:

а) инфильтративно-деструктивная (внутрилегочная деструкция);

б) абсцессы;

в) буллы.

2. Легочно-плевральные формы:

а) пиопневмоторакс (напряженный, ненапряженный, отграниченный);

б) пиоторакс (тотальный, отграниченный);

в) пневмоторакс (напряженный, ненапряженный, отграниченный).

III. По клиническому течению:

1. Острое.

2. Затяжное.

3. Септическое.

Б. Хронические формы (исходы острой деструкции)

1. Хронический абсцесс.

2. Хроническая эмпиема плевры.

3. Кисты легких.

6.8.2. Основные синдромы

1. Дыхательных расстройств (одышка, кашель, цианоз).

2. Интоксикационный.

3. Внутриплеврального напряжения.

4. Абдоминальный.

5. Физикально: жидкость, воздух или жидкость с воздухом в плевральной полости.

6. Лабораторно: признаки воспаления.

7. УЗИ: жидкость в плевральной полости.

8. Рентгенологически: затемнение, воздух или уровень жидкости в плевральной полости.

9. Пункционно: гнойный экссудат или гной с воздухом.

6.8.3. Диагностика

1. Жалобы.

2. Анамнез заболевания.

3. Объективное обследование больного.

4. Данные лабораторного обследования.

5. Ретгенологическое исследование грудной клетки – рентгенография.

6. Ультразвуковое исследование грудной клетки.

7. Бронхоскопия.

8. Микробиологическое исследование плеврального экссудата.

9. Исследование гемостаза.

10. Биохимическое исследование крови.

6.8.4. Схема лечения острой гнойной деструктивной пневмонии

1. Антибактериальная терапия (лечение основного заболевания).

2. Эвакуация патологического содержимого из плевральной полости:

-пункционное ведение плевральной полости (при отграниченном пиотораксе в случае положительной клинической динамики);

-дренирование плевральной полости (пассивное при пиотораксе, ненапряженном пневмотораксе, активное при напряженном пиопневмотораксе, пневмотораксе);

-промывание плевральной полости.

3. Детоксикационная терапия:

а) инфузионная терапия (растворы глюкозы, кристаллоидов, реополиглюкин);

б) переливание свежезамороженной плазмы, альбумина.

4. Коррекция гемостаза, особенно при явлениях ДВС-синдрома:

а) применение антиферментных препаратов (контрикал, гордокс);

б) переливания замороженной (лечебной) плазмы с целью дотации антитромбина Ш и других факторов.

5. Заместительная терапия:

а) переливание белковых препаратов для ликвидации гипопротеинемии и диспротеинемии;

б) витаминотерапия.

6. Препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, курантил).

7. Эвакуация гноя и воздуха из плевральной полости:

а) пункция плевральной полости;

б) пассивный дренаж плевральной полости по Бюлау;

в) активный дренаж плевральной полости;

г) промывание плевральной полости антисептиками.

6.8.4.1. Антибиотикотерапия при ОГДП

1. Полусинтетические пенициллины: ампициллин, оксациллин, ампиокс.

2. Аминогликозиды: гентамицин, амикацин.

3. Цефалоспорины: цефазолин, цефтриаксон, цефтазидин (фортум), цефуроксим (зинацеф).

4. Карбопенемы: меропенем (меронем), тиенам.

5. Комбинированные препараты: амоксициллин, клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав).

6. Гликопептиды (ванкомицин).

7. Нитромидазолы: метронидазол.

6.8.4.2.Тактика при эвакуации гноя и воздуха из плевральной полости

Таблица 1

6.9. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ