Атрезия пищевода.

Атрезия пищевода является тяжелым пороком развития, при котором верхний отрезок органа заканчивается слепо, а нижний отрезок пищевода почти в 90% случаев сообщается с трахеей чуть выше ее бифуркации. Значительно реже встречаются другие варианты атрезии пищевода.

4.8.1.1. Эмбриология.

Развитие порока связано с нарушениями в ранних стадиях эмбрионального периода. Пищевод и дыхательные пути возникают из одного зачатка – передней кишки (краниального отдела первичной кишки).

Из ее центральной части образуется выпячивание, именуемое трахейным желобком. Оно идет параллельно дорсальной части первичной кишки, из которой образуется пищевод. В самых ранних стадиях трахея широко сообщается с пищеводом. Разделение сообщения между ними происходит на 4-5 неделе внутриутробного развития.

4.8.1.2. Клиника.

Атрезия пищевода клинически проявляется сразу после рождения выделением слизи пенистого характера изо рта и носовых ходов. При отсасывании слизь очень быстро накапливается, при этом ребенок становится более беспокойным, появляется умеренный акроцианоз, который может постепенно нарастать.

4.8.1.3. Диагностика.

При первом подозрении на атрезию пищевода следует проводить зондирование желудка обычным катетером (№8-10), который вводится либо через носовой ход, либо через рот. При атрезии он задерживается на уровне слепого конца пищевода и дальше не идет или образует петлю. Окончательное подтверждение атрезии можно получить при рентгенографии, при этом хорошо виден кончик рентгеноконтрастного катетера. Водорастворимое контрастное вещество вводится в пищевод в количестве 1-2 мл в тех случаях, когда обзорная рентгенография не дает достаточной информации или при подозрении на наличие двойного свища. Это исследование лучше проводить в специализированной клинике, где проводятся торакальные операции.

4.8.1.4. Лечение.

Только раннее оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенку с атрезией пищевода. Операция при атрезии пищевода преследует цель обеспечить возможность энтерального питания и ликвидировать сообщение дыхательных путей с пищеварительным трактом. Вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом. Выделяют трахеопищеводный свищ, перевязывают и пересекают. Мобилизуют слепой конец пищевода. Если диастаз между концами пищевода не более 1,5 – 2,0 см возможно наложение прямого анастомоза. Если более 2,0 см, то в этих случаях прибегают к двухэтапной операции. Методики ее различны. После перевязки и пересечения пищеводно-трахеального свища, далее дистальный отдел пищевода перевязывают или ушивают, производят мобилизацию проксимального слепого мешка пищевода. Через отдельный разрез на шее слева выводят верхний отрезок пищевода и подшивают к коже – формируют эзофагостому и накладывают гастростому для кормления. Пластику пищевода проводят в более старшем возрасте, после года.

4.8.2. Химические ожоги и рубцовые стенозы пищевода.

Химические ожоги занимают первое место по частоте среди всех заболеваний пищевода у детей. Наиболее распространенными химическими веществами, вызывающими ожоги верхних отделов пищеварительного тракта у детей является уксусная кислота, щелочи, входящие в состав различных средств бытовой химии, минеральные кислоты, кристаллы марганцовокислого калия. Среди детей с ожогами пищевода преобладают больные в возрасте от 1 до 3 лет.

4.8.2.1. Классификация.

Различают три степени ожога пищевода. Первая степень (легкая) отмечается при повреждении поверхностных слоев эпителия и характеризуется десквамативным эзофагитом. Местно отмечается лишь гиперемия и отек слизистой оболочки. Фибринозных наложений на слизистой нет. Вторая степень (средней тяжести) характеризуется поражением слизистой оболочки и частично подслизистого слоя. Имеется выраженный отек, образуются фибринозные наложения, которые покрывают изъязвленные участки. Некротических изменений в мышечных слоях пищевода нет. Третья степень (тяжелая) отличается поражением всех слоев пищевода. Некроз захватывает и мышечную стенку, отек может распространятся и на параэзофагеальную клетчатку. Более глубокие (чем при ожоге II степени) язвы покрыты фибринозными наложениями.

Морфологические изменения имеют определенную динамику во времени и различную в зависимости от степени ожога.

В течение свежих ожогов пищевода выделяют четыре стадии: 1) гиперемия и отек слизистой оболочки; 2) язвы, как поверхностные, так и глубокие; 3) грануляции; 4) рубцевание.

При ожогах I степени имеется только одна стадия. В течение недели острые воспалительные изменения стихают, эпителий восстанавливается; рубцов и сужений не возникает.

Для II степени характерны две стадии. Начиная со 2-й недели поверхностные изъязвления и эрозии начинают очищаться от фибринозных наложений и к концу 3-й недели наступает полная эпителизация. В единичных случаях могут образовываться нежные, поверхностные рубцы, не суживающие просвет пищевода. При ожогах III степени наблюдаются все стадии. В отличие от ожогов II степени очищение дна глубоких язв затягивается и начиная с 3-й недели, язвы начинают выполнятся грануляциями. Вначале грануляции пышные, рыхлые, легко кровоточат. Постепенно, с 4-5 недели, грануляции начинают замещаться соединительной тканью. Процесс рубцевания имеет различную продолжительность у каждого больного, но в большинстве случаев рубцы формируются к 6-8 недели. Иногда рубцевание затягивается на 3-4 месяца и более.

4.8.2.2. Клиника. Диагностика.

Признаки заболевания зависят от стадии ожогового процесса. В клинической картине выделяют три периода: 1. острых воспалительных явлений; 2. период мнимого благополучия (при II и III степени); 3. период рубцевания (III степень).

Клиническая картина в остром периоде представляют собой симптомы шока, сопровождающиеся рвотой, болью, резко выраженной дисфагией. При глубоком некрозе может возникнуть перфорация пищевода (медиастинит). При этом в поздние сроки клиническая картина за

висит от степени рубцовой стриктуры и основным симптомом является дисфагия. При более легких повреждениях после острых клинических проявлений ожога пищевода наступает период мнимого благополучия, когда восстанавливается проходимость пищевода. Но спустя 3-4 недели постепенно нарастает дисфагия, которая может дойти до степени полной непроходимости (период рубцевания).

Диагноз обычно не представляет затруднений и устанавливается на основании типичного анамнеза, данных рентгенологического и эндоскопического исследований.

4.8.2.3. Лечение острого ожога пищевода.

Доврачебная и первая врачебная помощь, при химических ожогах, в случае отсутствия необходимых технических средств, сводится к тому, что ребенку следует дать выпить большое количество воды и вызвать рвоту. В дальнейшем необходимо обильное промывание желудка и пищевода через назогастральный зонд с целью удаления остатков химического вещества со стенок пищевода и из желудка. Промывание рекомендуют проводить водой комнатной температуры из расчета: на 1 год жизни пациента для промывания желудка берут 1 литр, для промывания пищевода 0,5 литра и т.д. Наряду с удалением и нейтрализацией химических веществ необходимо проведение мероприятий, предупреждающих шок, путем дезинтоксикационной терапии и борьбы с уже развившемся шоком. Кроме проведения реанимационных мероприятий, интенсивной и антибактериальной терапии с момента поступления ребенка в стационар необходимо проводить местную терапию ожога пищевода жирогормональной смесью №1 по 1 ч.л. 5-6 раз в день, в течение 7 суток, а затем смесью №2 в течение последующих 2 недель, на основе полимера – регенкур. На практике широко используется и жирогормональная смесь.

4.8.2.4. Лечение стенозов пищевода.

Существует метод раннего (профилактического) бужирования пищевода, предупреждающий образование рубцового стеноза пищевода. Его проводят после стихания острых воспалительных явлений.

Лечение ожоговых стриктур может быть консервативное (бужирование), стентинг пищевода и хирургическое (пластика пищевода).