ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

2.10.1.Методика поверхностной и глубокой пальпации живота.

2.10.2.Методика перкуссии живота.

2.10.3.Методика выявления симптомов раздражения брюшины.

2.10.4.Методика аускультации живота.

2.10.5.Методика ректального исследования.

2.10.6.Методика постановки зонда в желудок.

2.10.7.Методика сакроспинальной блокады.

2.10.8.Рачет инфузионной терапии при перитоните.

2.11. ЛИТЕРАТУРА

1. Г.А. Баиров «Неотложная хирургия у детей». – Л., 1983 г.

2. Г.А. Баиров и соавт. Атлас операций у новорожденных. – М., 1984 г.

3. Г.А. Баиров, Л.М. Рошаль «Гнойная хирургия у детей». – Л., 1991 г.

4. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. – М. : Медицина, 1992 г.

5. С.Я. Долецкий, В.Г. Акопян, В.В. Гаврюшов, М.П. Матвеев, Л.М. Рошаль «Диагностика и лечение неотложных состояний у детей». – М., 1974 г.

6. Жебровский В.В., Лунин А.Г., Лунина Т.Г. Послеоперационный перитонит, 2003 г.

7. Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская «Абдоминальная хирургия у детей». – М., 1988 г.

8. А.Л. Костюченко и соавт. «Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса». – Спб., 2000 г.

9. С.П. Либов «Ограниченные перитониты у детей». – Л., 1983 г.

ТЕМА 3

______________________________________________________________

ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

______________________________________________________________

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Кишечная непроходимость или илеус включает в себя различные заболевания кишечника, которые проявляются прекращением прохождения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту. По отношению ко всем острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости у детей кишечная непроходимость составляет от 1,2% до 9,4%. Летальность при данном заболевании достигает 9%.

ЦЕЛЬ

Изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и принципов лечения кишечной непроходимости.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию, патогенез острой кишечной непроходимости (ОКН), нарушения гомеостаза при ОКН и клиническую симптоматику.

Знать: анатомо-физиологические особенности толстой и тонкой кишки у детей, физиологию пищеварения, классификацию ОКН, патологическую анатомию ОКН, нарушение гомеостаза, клиническую симптоматику, клинику обтурационной, странгуляционной, паралитической непроходимости, инвагинации, методы дополнительного обследования, лечебную тактику, виды оперативных вмешательств, показания к ним, их технику, пред- и послеоперационный период.

Уметь: осуществлять субъективное и объективное обследование детей с приобретенной кишечной непроходимостью, выбирать методы дополнительного обследования и интерпретировать его результаты, производить ректальное пальцевое исследование, технику новокаиновых блокад и различных видов клизм, обосновать тактику, провести консервативные мероприятия, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, оформлять историю болезни.

3.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

3.4.1. Анатомия брюшины.

3.4.2. Анатомия толстой и тонкой кишки.

3.4.3. Кровоснабжение и иннервация толстой и тонкой кишки.

3.4.4. Функция тонкой и толстой кишки.

3.4.5. Водно-электролитный гомеостаз.

3.4.6. Рентгенодиагностика ОКН.

3.4.7. Принципы оперативной техники резекции кишки.

3.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

3.5.1.Понятие об острой кишечной непроходимости.

3.5.2.Этиология ОКН.

3.5.3.Патологическая анатомия ОКН.

3.5.4.Нарушение гомеостаза при ОКН.

3.5.5.Классификация острой кишечной непроходимости.

3.5.6.Клиника обтурационной кишечной непроходимости.

3.5.7.Клиника динамической кишечной непроходимости.

3.5.8.Клиника странгуляционной кишечной непроходимости.

3.5.9.Клиника инвагинации.

3.5.10.Особенности клинического течения спаечной кишечной непроходимости.

3.5.11.Взаимосвязь клинической картины с уровнем непроходимости.

3.5.12.Изменение водно-электролитного, белкового, кислотно-щелочного гомеостаза и их лабораторная диагностика.

3.5.13.Рентгенологическая симптоматика ОКН.

3.5.14.Дифференциальная диагностика ОКН с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

3.5.15.Принципы консервативного лечения динамической кишечной непроходимости.

3.5.16.Показание и техника интубации тонкой кишки.

3.5.17.Принципы хирургического лечения острой кишечной непроходимости.

3.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

3.6.1.Предрасполагающие причины ОКН (аномалии развития кишечной трубки, чрезмерная подвижность органов брюшной полости, наличие спаек, наличие образований в просвете кишки, в ее стенке, в соседних органах и тканях, некоторые функциональные состояния кишечника).

3.6.2.Производящие причины (алиментарный фактор, изменение моторной функции, резкое повышение внутрибрюшного давления).

3.6.3.Патогенез изменений в приводящей петле, в брюшной полости, нарушений гомеостаза (водно-электролитного, белкового обмена, ОЦК и его компонентов, гемостаза, кислотно-основного равновесия и т.д.).

3.6.4.Патологические изменения в кишечнике, брюшной полости и других системах.

3.6.5. Классификация (механическая, динамическая непроходимость).

3.6.5.1.Виды механической непроходимости (обтурационная, странгуляционная, инвагинация).

3.6.5.2.Виды динамической непроходимости (паралитическая, спастическая).

3.6.6.Симптоматика кишечной непроходимости.

3.6.7.Клиническая картина инвагинации, обтурационной, странгуляционной, динамичной непроходимости.

3.6.8.Течение острой кишечной непроходимости (начальная, промежуточная и поздняя стадии).

3.6.9.Дополнительный метод исследования (анализ крови, рентгенологические методы и т.д.).

3.6.10. Дифференциальный диагноз

3.6.10.1.Дифференциальная диагностика видов острой кишечной непроходимости.

3.6.10.2.Дифференциальная диагностика с острыми заболеваниями органов брюшной полости (острым аппендицитом, ДЖВП, острым панкреатитом, почечной коликой, апоплексией и перекрутом кисты яичника).

3.6.10.3.Дифференциальная диагностика с острыми инфекционными заболеваниями (дизентерией, сальмонеллезом, аскаридозом, псевдотуберкулезом, пищевой интоксикацией, гриппом).

3.6.10.4.Дифференциальная диагностика с заболеваниями органов грудной клетки (пневмонией).

3.6.10.5.Дифференциальная диагностика с диабетическим кризом, пищевым отравлением.

3.6.11.Осложнения острой кишечной непроходимости (перитонит, пневмония, шок) и их симптоматика.

3.6.12. Лечение

3.6.12.1.Консервативное лечение.

3.6.12.2.Оперативное лечение.

3.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Основу практического занятия составляет индивидуальная работа у постели больного ОКН с последующим освоением методов исследования, построением клинического диагноза, определением конкретной тактики и способов лечения.

Жалобы. Обратить внимание на доминирование болевого синдрома у больных ОКН, детально охарактеризовать боли (сила, периодичность, иррадиация, локализация). Охарактеризовать признаки нарушения пассажа по кишечнику – тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула, газов. Выявить общие нарушения, проведя детальный опрос по системам. Обратить особое внимание на симптомы дегидратации (слабость, жажда, сухость во рту, снижение диуреза), интоксикации (повышение температуры, головные боли, ознобы и др.), охарактеризовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Проанализировать симптомы, выявить их патогенетическую сущность, поставить предварительный диагноз.

Анамнез заболевания. Детально охарактеризовать начало заболевания (внезапное, острое, постепенное), наличие продромальных признаков, ведущий синдром. Проследить динамику всех симптомов до момента курации, выяснить характер и эффективность ранее проводимых лечебных мероприятий. Проанализировать начало, течение, лечение заболевания у ребенка, определить характер процесса, его клиническую форму, стадию, осложнения, уточнить предварительный диагноз.

Анамнез жизни. Охарактеризовать особенности питания, физиологических отправлений больного. Выяснить факты ранее перенесенных операций и травм живота, наследственность. Проанализировать анамнез для уточнения причины заболевания.

Объективное обследование. Проводить по принятой в клинике методике. Охарактеризовать общий вид больного – положение в постели, выражение лица, адинамия или беспокойство, наличие признаков дегидратации. Детально обследовать все системы и органы для определения степени тяжести и распространенности процесса, наличия сопутствующих заболеваний.

Местный статус (органы пищеварения) – детально обследовать полость рта, состояние языка, зева, характер рвоты и срыгивания. Осмотр живота – цвет, форма (вздутие, его равномерность), наличие асимметрии, видимой перистальтики, участие в дыхании. Послойная пальпация живота: кожа (тургор, эластичность, влажность, чувствительность), подкожная клетчатка (наличие образований, инфильтратов), мышцы живота (тонус, напряжение, состояние грыжевых ворот). Определить симптомы раздражения брюшины во всех отделах живота (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского). Пропальпировать (не причиняя боли!) доступные органы живота: печень, селезенка, желудок, кишечник, отметить наличие опухолей, инфильтратов, оценить размеры органов, вздутие кишечника, глубокую болезненность. Провести перкуссию всех отделов живота – определить границы печени, селезенки, наличие тимпанита или притуплений, их чередование. Аускультация живота (степень перистальтических шумов). Обязательно ректальное исследование – наличие опухолей, инфильтратов, патологических выделений, определение симптомов Гиршпрунга, Грекова, Обуховской больницы. Систематизировать и проанализировать полученные данные (уточнить вид, локализацию непроходимости, наличие и характер осложнений). Поставить клинический диагноз.

Дополнительные методы исследования. Составить конкретный план исследования. Обязательны: общий анализ крови и мочи, гематокрит, вязкость, белки крови, эритроциты, КЩР. Ценную информацию дает обзорная рентгенография органов брюшной полости (определение чаш Клойбера). По показаниям: ректоскопия, ирригоскопия, лапароскопия. Оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (рентгенография грудной клетки, ЭКГ). Проанализировать результаты исследований, сформулировать клинический диагноз.

Обоснование диагноза. Проводится на основании логического сопоставления, суммации выводов по жалобам, анамнезу, объективным и дополнительным данным с выделением следующих синдромов – боли, нарушения пассажа кишечного содержимого, дегидратации, интоксикации. Уточняется характер ОКН – механическая, динамическая, их вид – странгуляционная, обтурационная, смешанная (инвагинация, спаечная и др.). Определить тяжесть заболевания, осложнения, уровень ОКН. Формулируется развернутый клинический диагноз.

Дифференциальный диагноз. Проводится для конкретного больного с другими острыми заболеваниями органов живота и грудной клетки (исключить аппендицит, панкреатит, заболевания почек, заболевания органов малого таза у девочек, острую пневмонию, кишечные инфекции).Окончательно дифференцируются отдельные виды ОКН.

Лечение. На основе знаний общих принципов лечения ОКН описать технику, методы и способы хирургического лечения курируемого ребенка. Определить сроки и характер операции (экстренная, срочная), длительность предоперационной подготовки и ее характер (коррекция нарушений гомеостаза, дезинтоксикация). При неясном диагнозе (механическая или динамическая ОКН, полная или частичная?) определить роль консервативных мероприятий: а) введение спазмолитиков; б) сакроспинальная блокада; в) очистительная или сифонная клизма; г) эвакуация желудочного содержимого через зонд; д) стимуляция моторики кишечника (прозерин, ацеклидин, гипертонический раствор в/в); е) регидратация организма и дезинтоксикация. При отсутствии эффекта, ставить показания к операции (механическая ОКН). Определить характер операционных вмешательств в зависимости от вида ОКН: а) разделение спаек; б) дезинвагинация; в) устранение ущемления кишки; г) резекция пораженной кишки; д) обходной анастомоз; е) наложение колостомы или ануса; ж) декомпрессия кишечника через назогастроинтестинальный зонд, гастростому, цекостому и др. Охарактеризовать возможные интра- и послеоперационные осложнения, определить меры их профилактики и лечения, принципы общих послеоперационных осложнений. Определить исходы лечения (зависит от своевременности и адекватности мероприятий), обсудить вопросы реабилитации больного.

Прогноз для жизни, функции желудочно-кишечного тракта.

3.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Среди кишечной непроходимости у детей часто встречается инвагинация и спаечная кишечная непроходимость.

3.8.1. Инвагинация – внедрение отдела кишки в просвет ниже- или вышерасположенного участка в результате дискоординации перистальтики. Наиболее часто (80%) инвагинации возникает в грудном возрасте между 4 и 12 месяцами жизни.

Этиология. Различают механические и функциональные теории механизма инвагинации:

А. Механические (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки, стенозы, инородные тела, глисты и др.).

Б. Функциональные

1. Паралитическая.

2. Спастическая.

Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию у детей первого года жизни является изменение пищевого режима, а также различные кишечные заболевания (диспепсия, колит и др.).

Анатомо-физиологические особенности илеоцекального угла у детей

1. Большая подвижность слепой и подвздошной кишки.

2. Частое наличие общей брыжейки.

3. Несоответствие между диаметрами подвздошной кишки и ее «ампулой».

4. Недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки.

5. Низкое расположение конечного отдела подвздошной кишки.

Классификация инвагинации

1. Основные формы инвагинации:

а) тонкокишечная – внедрение тонкой кишки в тонкую;

б) толстокишечная – внедрение толстой кишки в толстую;

в) подвздошно-ободочная – внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через баугиниевую заслонку;

г) слепо-ободочная – головкой инвагината является дно слепой кишки, а червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются вместе со слепой, минуя баугиниевую заслонку.

2. Редкие формы инвагинации:

а) изолированное внедрение червеобразного отростка;

б) изолированное внедрение дивертикула Меккеля;

в) ретроградная инвагинация;

г) комбинированная (восходящая, нисходящая);

д) множественная инвагинация.

Патанатомия и патогенез инвагинации

В области инвагинации образуется колбасовидный валик, состоящий из трех цилиндров (наружного, среднего и внутреннего). Место перехода внутреннего цилиндра в средний называется головкой инвагината, а наружного цилиндра в средний – шейкой. Инвагинация занимает переходное место между обтурационной непроходимостью, при которой сосуды и нервы брыжейки непосредственно не вовлекаются в процесс и, странгуляционной, когда с самого начала заболевания нарушается васкуляризация и иннервация соответствующего отдела кишки. Патологоанатомические изменения кишки зависят от локализации внедрения и его продолжительности. При тонкокишечной инвагинации омертвление кишки обычно наступает спустя 12-24 часа, а при подвздошно-ободочной (в связи с добавочным ущемлением в области илеоцекального клапана) некроз можно ожидать в первые 6-12 часов. Только при слепо-ободочной и толстокишечной инвагинации расстройства кровообращения развиваются медленно, и некроз кишечной стенки наступает значительно позднее.

Клиническая картина

Клиническая картина инвагинации зависит от локализации инвагината, степени сдавления брыжейки, и срока, прошедшего с начала заболевания. Основными признаками инвагинации у детей являются:

а) внезапно появляющиеся сильные боли в животе, чередующиеся с периодами относительного спокойствия и сопровождающиеся, как правило, шоковым состоянием и интоксикацией;

б) рвота, часто многократная;

в) наличие колбасовидного валика (опухоли) в брюшной полости;

г) запустевание правой подвздошной ямки (симптом Данса);

д) выделение крови и слизи (смородиновое желе) из прямой кишки (появляется через 6 часов от начала заболевания);

е) задержка стула и газов (не всегда).

Рентгенологическое исследование

Обзорная рентгенография брюшной полости при инвагинации позволяет выявить только косвенные признаки непроходимости кишечника (отсутствие газа в толстой кишке, несколько раздутые газом петли тонкой кишки с наличием единичных горизонтальных уровней жидкости и др.). Более ценные данные для диагностики инвагинации дает рентгенологическое исследование толстой кишки с введением воздуха. В зависимости от типа инвагинации отмечается: различной формы дефект наполнения; полулунные дефекты наполнения в виде дву- или трезубца; отсутствие воздуха в слепой кишке.

Лечение

А. Консервативное лечение показано в первые 12 часов от начала заболевания, путем дозированного введение воздуха через ампулу прямой кишки под давлением 100-120 мм рт. ст. в течение 3-4 минут. Критерием успешного расправления инвагината является исчезновение инвагината при пальпации живота, свободное прохождение воздуха в вышерасположенные петли кишок.

Б. Оперативное лечение заключается в дезинвагинации путем выдавливания инвагината, при некрозе кишки – резекция некротизированного участка кишки.

3.8.2. Спаечная кишечная непроходимость

Одним из наиболее частых и распространенных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости у детей является спаечная кишечная непроходимость, частота которой достигает (12-64%).

Этиология

А. Основные факторы, способствующие образованию спаек:

1. Операционная травма брюшины.

2. Воспаление.

3. Наличие инородных тел в брюшной полости.

Б.Сопутствующие факторы:

1. Наследственный фактор.

2. Сезонность (осень, весна) хирургического вмешательства.

3. Астенический тип конституции.

4. Системные заболевания соединительной ткани.

5. О(I) группа крови.

У большинства детей спаечный процесс в послеоперационном периоде протекает в физиологических рамках и не вызывает осложнений. Однако в некоторых случаях образовавшиеся спайки могут служить причиной острой кишечной непроходимости.

Классификация

В зависимости от сроков возникновения спаечная кишечная непроходимость делится на:

1. Ранняя спаечная непроходимость – обтурационная, развивающаяся в первые 4 недели после операции (перегибы и сдавление кишечных петель мембранозными и плоскостными спайками).

2. Поздняя спаечная непроходимость – странгуляционная, возникающая спустя месяцы и годы после хирургического вмешательства (перетяжки и сдавление кишки шнуровидными спайками).

Спаечная кишечная непроходимость возникает после острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, среди которых на первом месте у детей стоит острый аппендицит, на втором – инвагинация.

Патогенез

А. Скопление газа в кишечнике - ведущий симптом непроходимости кишечника. Нарушение пассажа кишечного содержимого сопровождается интенсивным ростом аэробных и анаэробных бактерий, образующих метан и водород. Большую часть кишечного газа составляет заглатываемый воздух, продвижение которого по кишечнику также нарушается. Развивается гипокалиемия и метаболический алкалоз.

Б. Механическая непроходимость кишечника, при которой нарушается кровообращение в стенке кишки, называется странгуляционной (при ущемлении кишки и ее брыжейки, а также в том случае, когда сдавление в просвете кишки превышает внутрисосудистое давление). В результате развивается ишемия, некроз и перфорация кишки.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от вида непроходимости и от уровня препятствия.

Клиническая картина при различных видах

спаечной кишечной непроходимости

Основными симптомами спаечной кишечной непроходимости являются тошнота, рвота, боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов. Симптомы раздражения брюшины – признаки некроза или перфорации кишки.

Рентгенологические исследования

А. На рентгенограммах брюшной полости выявляет скопление газа в просвете кишечника. При наличии газа в тонкой кишке хорошо видны спиралевидные складки Керкринга, занимающие весь поперечник кишки. При скоплении газа в толстой кишке видны гаустры, которые заполняют лишь часть поперечника кишки.

Б. При непроходимости на уровне тонкой кишки, в толстой кишке газа немного или он вообще отсутствует. При толстокишечной непроходимости отмечается значительное вздутие толстой кишки (при сохраненной функции илеоцекального клапана) в тонкой кишке газ может отсутствовать.

В. На рентгенограммах, полученных в положении стоя или лежа на боку видны чаши Клойбера (в виде опрокинутых чаш) или арки (похожие на перевернутые буквы U и J).

Г. При рентгенконтрастном исследовании для обтурационной непроходимости характерны: симптом фиксации кишечной петли, сужение кишки на ограниченном участке, замедление пассажа по тонкой кишке, контрастирование чаш Клойбера. При странгуляционном характере спаечной кишечной непроходимости, в связи с ее быстротечностью, вся указанная симптоматика часто не успевает появиться.

Лечение

А. Механическая кишечная непроходимость требует, как правило, срочного хирургического вмешательства. Срок операции определяется тяжестью метаболических нарушений, давностью возникновения и видом непроходимости. При подозрении на странгуляционную кишечную непроходимость, откладывать операцию нельзя.

В предоперационном периоде проводится инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, и начинают декомпрессию кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд. Назначают антибиотики.

Б. Операция может быть отсрочена:

1. Если непроходимость кишечника развивается в раннем послеоперационном периоде – проводят декомпрессию кишечника с помощью назогастрального зонда. Через некоторое время спайки могут рассосаться, и проходимость кишечника восстанавливается.

2. При рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости операцию можно отсрочить, если нет подозрения на странгуляционную непроходимость.

В. Вид операции определяется причиной непроходимости, состоянием кишки и другими операционными находками. Применяют рассечения спаек, при выраженном спаечном процессе может возникнуть необходимость в наложении обходного межкишечного анастомоза, энтеростомы, в резекции кишки с последующим восстановлением непрерывности кишечника.

3.10. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ