АППЕНДИЦИТ

____________________________________________________________

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Острый аппендицит является наиболее распространенным заболеванием в детском возрасте и составляет 3 на 1000 детей. Летальность при аппендиците у детей равна 0,2-0,3%, однако при поздней диагностике заболевания, и особенно в младшей возрастной группе, летальность достигает 3-5%. Врач любой специальности должен уметь поставить диагноз острого аппендицита или заподозрить его и своевременно направить больного на госпитализацию для оказания неотложной помощи. Это предупреждает развитие осложнений острого аппендицита и улучшает результаты лечения.

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение острого аппендицита у детей и его осложнений.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию, патогенез острого аппендицита, механизм развития осложнений.

Знать: анатомо-физиологические особенности детей с точки зрения острого аппендицита, анатомию и физиологию червеобразного отростка, илеоцекального угла, патологическую анатомию острого аппендицита, классификацию острого аппендицита, виды осложнений, клиническую симптоматику и методы дополнительного обследования при аппендиците и его осложнениях, виды оперативных вмешательств, показания к ним и их технику, пред- и послеоперационный период.

Уметь: осуществлять субъективное и объективное обследование больных, выбрать метод дополнительного исследования и интерпретировать его результаты, анализировать данные обследования и обосновывать клинический диагноз, проводить дифференциальный диагноз, определять тактику лечения, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, оформлять историю болезни.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

1.4.1. Анатомия червеобразного отростка, илеоцекального угла, передней брюшной стенки, брюшной полости.

1.4.2. Гистологическое строение червеобразного отростка с учетом возрастных особенностей.

1.4.3. Физиологические возрастные особенности червеобразного отростка.

1.4.4. Варианты расположения червеобразного отростка.

1.4.5. Воспаление.

1.4.6. Различия между катаральным, флегмонозным, гангренозным процессами.

1.4.7. Обследование органов брюшной полости.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

1.5.1. Этиология острого аппендицита.

1.5.2. Классификация острого аппендицита.

1.5.3. Клинические формы острого аппендицита.

1.5.4. Клиника острого аппендицита.

1.5.5. Особенности клиники острого аппендицита у детей до 3-х лет.

1.5.6. Особенности клиники при атипичном расположении аппендикса.

1.5.7. Осложнения острого аппендицита.

1.5.8. Аппендикулярный инфильтрат, его диагностика и лечение.

1.5.9. Клиника и лечение абсцесса дугласова пространства.

1.5.10. Клиника и лечение поддиафрагмального абсцесса.

1.5.11. Клиника и лечение межкишечного абсцесса.

1.5.12. Лечение острого аппендицита.

1.5.13. Доступы при остром аппендиците.

1.5.14. Техника аппендэктомии у детей.

1.5.15. Показания к дренированию брюшной полости при остром аппендиците.

1.5.16. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита с желудочно-кишечными заболеваниями.

1.5.17. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита с заболеваниями желчевыделительной системы.

1.5.18. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита с копростазом.

1.5.19. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита с заболеваниями мочевыделительной системы.

1.5.20. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита с детскими инфекционными заболеваниями.

1.5.21. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита с гинекологическими заболеваниями.

1.5.22. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита с пневмонией.

1.5.23. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита с острой респираторно-вирусной инфекцией.

1.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

1.6.1.Строение брюшной стенки в подвздошной области.

1.6.2.Анатомия брюшины.

1.6.3.Анатомия слепой кишки и червеобразного отростка.

1.6.4.Локализация и положение червеобразного отростка в брюшной полости (медиально-нисходящее, медиальное, латеральное, ретроцекальное, ретроперитонеальное, тазовое, подпеченочное).

1.6.5.Этиологические факторы и пути проникновения инфекции (энтерогенный, лимфогенный, гематогенный).

1.6.6.Теория патогенеза острого аппендицита (инфекционная, застоя, нервно-сосудистая и др.).

1.6.7.Патологоанатомические формы острого аппендицита: простой (катаральный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный, эмпиема.

1.6.8.Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат и абсцесс, местный перитонит (отграниченный, неотграниченный), разлитой перитонит (отграниченный, неотграниченный), абсцесс дугласова пространства, подпеченочный, поддиафрагмальный абсцесс, межкишечный абсцесс, сепсис и др.

1.6.9.Классификация острого аппендицита

1.6.10.Клиническая симптоматика.

1.6.11.Болевой синдром.

1.6.12.Диспепсический синдром (тошнота, рвота).

1.6.13.Дисфункция кишечника (задержка стула).

1.6.14.Симптомы раздражения брюшины (истинное напряжение мышц, симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Образцова, болезненность при пальпации через прямую кишку).

1.6.15.Изменения анализа крови.

1.6.16.Стадии острого аппендицита.

1.6.17.Особенности клиники острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка, патологоанатомические формы у детей младшей группы.

1.6.18.Дифференциальная диагностика

1.6.18.1.С острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости (кишечной непроходимостью, дивертикулом, первичным перитонитом).

1.6.18.2.С соматическими и инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастритом, гастроуоденитом, энтероколитом, дизентерией, сальмонеллезом).

1.6.18.3.С заболеваниями органов малого таза (перекрутом кисты яичника, опухолями яичников, аднекситом).

1.6.18.4.С заболеваниями органов грудной клетки (плевропневмонией).

1.6.18.5.С заболеваниями органов забрюшинного пространства (почечной коликой, пиелонефритом).

1.6.18.6.С воспалением миндалин (ангиной).

1.6.18.7.С заболеваниями крови и сосудов ( капилляротоксикозом).

1.6.19.Клиника аппендикулярного инфильтрата.

1.6.20.Клиника аппендикулярного абсцесса.

1.6.21.Клиника абсцесса дугласова пространства.

1.6.22.Клиника межкишечного абсцесса.

1.6.23.Клиника подпеченочного абсцесса.

1.6.24.Клиника поддиафрагмального абсцесса.

1.6.25.Показания к аппендэктомии при остром аппендиците.

1.6.26.Аппендэктомия (обезболивание, оперативные доступы, техника аппендэктомии, ретроградная аппендэктомия).

1.6.27.Послеоперационные осложнения (кровотечения, нагноение, свищи, спаечная кишечная непроходимость, перитонит и др.).

1.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Жалобы. Выяснить жалобы у больных или со слов родителей. Обратить внимание на боли, их локализацию, характер, иррадиацию, изменение в связи с положением тела, интенсивность. Диспепсические расстройства – тошнота, рвота, задержка стула, жидкий стул, дизурические расстройства. Общие симптомы – слабость, повышение температуры тела. Сделать вывод из жалоб.

Анамнез заболевания. Четко определить время возникновения первых симптомов, характер начала заболевания (внезапное, острое, постепенное), динамику симптомов заболевания (перемещение болей из эпигастрии в правую подвздошную область и др.). Выяснить течение болезни, применялись ли какие-либо лекарственные препараты. Обсудить анамнез заболевания. Сделать вывод о предварительном диагнозе.

Анамнез жизни. Выяснить особенности питания, ранее перенесенные заболевания брюшной полости (гастриты, энтериты, дискинезии желчевыводящих путей, кишечные инфекции и др.). Характер стула в последнее время, у девочек старшего возраста уточнить о месячных. Сделать вывод.

Объективное обследование. Особое внимание обратить на исследование локального статуса (органы пищеварения). Состояние зева, слизистой оболочки рта, языка, миндалин. При осмотре живота обратить внимание на наличие рубцов, форму живота, участие различных участков брюшной стенки в акте дыхания. Провести тщательную послойную (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, брюшина) пальпацию брюшной стенки. Уметь определять следующие симптомы: напряжения брюшной стенки, локальную болезненность, симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского. Подробно описать данные ректального исследования и поставить диагноз. Систематизировать полученные данные для обоснования клинического диагноза.

Лабораторное исследование. Объективно оценить результаты анализов крови, мочи, обзорной рентгенографии органов брюшной полости (при необходимости, в случаях подозрения на аппендикулярный перитонит) данные УЗИ брюшной полости. Полученные результаты использовать для обоснования клинического диагноза.

Обоснование диагноза проводится на основании клинических и параклинических данных.

Дифференциальный диагноз. Последовательно по всем разделам проведенной работы указать на наличие признаков различия с заболеваниями органов живота чаще встречаемыми в возрасте данного пациента.

Лечение и его обоснование. Подробно обосновать консервативные и оперативные методы лечения, вид обезболивания, порядок проведения аппендэктомии, возможные варианты удаления червеобразного отростка, показания для установки дренажа в брюшную полость, тактику при осложнении аппендицита перитонитом. Разобрать технику обычной аппендэктомии, ретроградной аппендэктомии. Понять хирургические доступы Волковича-Дьяконова, Ленандера.

1.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Острый аппендицит

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

А – Недеструктивный аппендицит.

1. Катаральный.

2. Хронический или обострение хронического аппендицита.

Б – Деструктивный аппендицит.

1. Флегмонозный.

2. Гангренозный.

3. Перфоративный.

4. Эмпиема червеобразного отростка.

В – Осложнения.

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Абсцессы брюшной полости.

3. Перитонит.

а) местный;

б) разлитой.

Предрасполагающие факторы

Замкнутое пространство отростка, деформации отростка эмбриональными спайками, нарушение дренажной функции просвета отростка.

Особенности расположения отростка по отношению к слепой кишке и брюшине.

Механические и химические факторы воздействия на стенку червеобразного отростка.

Характер питания. Преимущественно белковое питание способствует застойным явлениям в слепой кишке, гнилостным процессам и развитию воспаления.

Нарушение нейроциркуляторной регуляции в илеоцекальной области (спастические проявления в слепой кишке и отростке).

Сенсибилизация организма к различным аллергическим факторам.

Патологическая анатомия

При остром катаральном аппендиците макроскопически: червеобразный отросток утолщен, серозная оболочка его тусклая, под ней видно множество наполненных кровью сосудов, что создает ощущение гиперемии. На разрезе слизистая утолщена, отечна, серого цвета, видны мелкоточечные и сливные кровоизлияния. В просвете отростка нередко сукровичная жидкость, гной, каловые камни. Микроскопически при катаральном аппендиците воспалительным процессом поражается только слизистая. В подслизистом слое – умеренная лейкоцитарная инфильтрация. Поражение распространяется на лежащие глубже ткани, имеет форму клина, основание которого направлено в сторону серозной оболочки (первичный аффект Ашоффа).

Флегмонозный аппендицит характеризуется поражением всех слоев отростка. Макроскопически отросток значительно утолщен, сероза и брыжейка отечны, ярко гиперемированы, на них имеются наложения фибрина, которые встречаются всегда в большей или меньшей степени. На разрезе все слои отростка утолщены. Аналогичные изменения часто видны на соседних с отростком тканях. В просвете отростка – гной с колибациллярным запахом, каловые камни. В брюшной полости – мутный выпот. Нередко на слизистой удается увидеть множественные эрозии и свежие язвы, что дает основание патологам выделять т.н. флегмонозно-язвенную форму острого аппендицита. Микроскопически все слои отростка вовлечены в воспалительный процесс. Брыжейка отростка полнокровна, видны лейкоцитарные инфильтраты. Разновидностью флегмонозного воспаления является эмпиема червеобразного отростка, при которой в результате закупорки просвета каловым камнем или рубцовым процессам в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Червеобразный отросток колбовидно вздут и резко напряжен, определяется флюктуация. Серозная оболочка тусклая, гиперемированная, но без наложения фибрина. В брюшной полости – мутный выпот. При вскрытии изливается зловонный гной. Микроскопически в слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слоях имеется лейкоцитарная инфильтрация. Первичные аффекты Ашоффа наблюдаются редко.

Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в червеобразном отростке. Макроскопически в подавляющем большинстве случаев некроз охватывает небольшие зоны отростка. Тотальный некроз располагается над каловыми камнями и инородными телами. Некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый, легко рвется. Остальная часть его выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На отростке и окружающих тканях имеются фибриновые наложения. В брюшной полости, как правило, гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота дает рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически на фоне флегмонозных изменений – участки некротизированной ткани. Прободной (перфоративный) аппендицит возникает на фоне гангренозных изменений в случае, если аппендицит не подвергался лечению. В зоне некроза возникает дефект, через который в брюшную полость изливается содержимое червеобразного отростка. В последующем может развиться ограниченный или разлитой перитонит. Чаще всего диффузный перитонит развивается лимфогенным путем. Макроскопические изменения в отростке в этом случае мало отличаются от изменений при гангренозной форме острого аппендицита. Участки некроза грязно-зеленого цвета. В одном или нескольких из них имеются перфорации. Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями. В брюшной полости обильный гнойный выпот, с ихорозным запахом, иногда – выпавшие из червеобразного отростка камни. Микроскопических отличий от гангренозной формы острого аппендицита не имеется.

Факторы, определяющие клиническую картину острого аппендицита

Характер морфологических изменений в отростке (это соотношение не всегда имеется).

Расположение отростка (илеоцекальное, мезоцекальное, тазовое, ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпеченочное).

Расположение слепой кишки в брюшной полости.

Виды кровоснабжения червеобразного отростка.

Осложнения острого аппендицита.

Возраст больного.

Особые трудности в диагностике острого аппендицита возникают при ретроцекальном, ретроперитонеальном и тазовом расположении отростка. При таких локализациях симптоматика бывает стертой. В раннем детском возрасте характерно бурное развитие патологического процесса и преобладание общих симптомов над местными. При этом наблюдается многократная рвота, высокая температура до 39^о и выше, жидкий стул. Пальпаторно – болезненность, разлитая по всему животу, симптом защитного мышечного напряжения. Обязательно – обследование в состоянии естественного или медикаментозного сна. Медикаментозный сон вызывается путем в/м введения ГОМКа из расчета 50-70мг/кг массы больного. При пальпации живота во время сна ребенок реагирует, отталкивая руку врача («симптом отталкивания руки»), подтягивает ножки к животу.

Дифференциальная диагностика

Проводится со следующими группами заболеваний:

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (острый гастрит, гастродуоденит).

Заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы (острый холецистит, острый панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей).

Заболевания кишечника (острый энтероколит, терминальный илеит, острый дивертикул, острая кишечная непроходимость, запоры).

Заболевания органов малого таза (острый аднексит, пельвиоперитонит, разрыв и перекрут яичника, кисты, опухоли яичников).

Почечной коликой, правосторонним пиелонефритом.

Заболевания легких (плевропневмония)

Осложнения острого аппендицита

Перитонит.

Аппендикулярный инфильтрат.

Аппендикулярный абсцесс.

Ограниченные гнойники брюшной полости.

Кишечные свищи.

Способы аппендэктомии

1. Антеградное удаление отростка.

2. Ретроградное удаление аппендикса.

3. Инвагинационный способ аппендэктомии.

4. Аппендэктомия лигатурным методом.

5. Лапароскопическая аппендэктомия.

Во время операции, после аппендэктомии санируют брюшную полость (осушивание тупферами)

Показания к дренированию брюшной полости

1. Периаппендикулярный гнойник при удаленном и неудаленном отростке.

2. Подозрение на возможную несостоятельность культи отростка вследствие воспалительного изменения слепой кишки.

3. Кровотечения из спаек, разрушенных во время операции, которое невозможно остановить лигированием или электрокоагуляцией.

4. Местный или разлитой перитонит.

Для дренирования используют

Сигарный дренаж.

Поролоновое дренирующее устройство.

Полихлорвиниловые трубки, микроирригаторы.

Послеоперационный период

1. Антибиотикотерапия. При деструктивных формах аппендицита назначают в/м антибиотик в течение 3-4 дней при флегмонозном аппендиците; на 5-7 дней при гангренозном аппендиците в/м и в/в; при перфоративном аппендиците на 7-10 дней два антибиотика (гентамицин, цефалоспорин П-Ш поколения) и метрогил в/в 5 дней.

2. Продолжительность дренирования микроирригаторами 1-2 суток; сигарным дренажом 2-3 суток (в зависимости от количества и характера экссудата).

3. Швы снимают на 6-7 сутки. Перед выпиской берут контрольный анализ крови. Осматривают больного ректально и проводят УЗИ брюшной полости на предмет выявления послеоперационного инфильтрата.

Осложнения после операции

1. Нагноение раны.

2. Инфильтрат брюшной полости.

3. Абсцесс дугласова пространства, межпетельный, подпеченочный и другие абсцессы.

4. Пневмония.

5. Послеоперационный парез кишечника.

6. Ранняя спаечная кишечная непроходимость.

1.9. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ