ПЕРИТОНИТ

______________________________________________________________

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и нарушением функции жизненно важных органов и систем. Наиболее часто перитонит развивается как осложнение воспалительных заболеваний органов брюшной полости или их повреждений. У детей причиной перитонита чаще всего является острый аппендицит. Успех в лечении во многом зависит от быстроты диагностики, своевременности и адекватности операции. Летальность при перитоните составляет 0,3-0,6%, а у детей младшей возрастной группы достигает 20%.

ЦЕЛЬ

Изучить причины и механизмы развития заболевания, клиническую симптоматику перитонита, его диагностику, дифференциальную диагностику и принципы лечения.

ЗАДАЧИ

Понимать: причины и механизмы развития перитонита, основные патофизиологические сдвиги в организме, пути распространения инфекции в брюшной полости.

Знать: анатомию и физиологию брюшной полости, анатомо-физиологические особенности ее у детей разного возраста, патологоанатомические изменения и нарушения гомеостаза при перитоните, источники перитонита, факторы, определяющие быстроту развития и тяжесть течения перитонита, особенности микрофлоры при перитоните. Классификация, симптоматика, особенности клиники в зависимости от распространенности процесса, стадии, принципы лечения.

Уметь: обследовать больных с перитонитом, правильно оценивать ведущие клинические признаки заболевания, обосновать диагноз и проводить дифференциальный диагноз, определять рациональные методы лечения перитонита у конкретного больного, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, заполнять историю болезни.

2.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

2.4.1.Анатомия брюшной полости и топографические взаимоотношения ее органов. Функциональные особенности брюшины. Анатомо-физиологические особенности брюшины у детей младшего возраста.

2.4.2.Виды гноеродных микробов.

2.4.3.Основные показатели гомеостаза, водно-электролитный баланс, кислотно-основное равновесие, центральная гемодинамика и микроциркуляция в брюшной полости, характеристика дезинтоксикационной функции печени и регуляция обмена почками.

2.4.4.Методика клинического и инструментального обследования брюшной полости.

2.4.5.Оперативные доступы к различным отделам брюшной полости.

2.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

2.5.1.Этиология перитонитов.

2.5.2.Патогенез перитонитов.

2.5.3.Патологическая анатомия перитонитов.

2.5.4.Классификация перитонитов.

2.5.5.Факторы, определяющие быстроту развития перитонита и его клиническую картину.

2.5.6.Стадии развития перитонита.

2.5.7.Клиническая картина отграниченного перитонита.

2.5.8.Клиническая картина разлитого перитонита.

2.5.9.Клиническая картина абсцесса дугласова пространства.

2.5.10.Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса.

2.5.11.Клиническая картина подпеченочного абсцесса.

2.5.12.Клиническая картина межпетельных абсцессов.

2.5.13.Дополнительные методы исследования при перитоните.

2.5.14.Дифференциальная диагностика разлитого перитонита.

2.5.15.Дифференциальная диагностика поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов.

2.5.16.Дифференциальная диагностика абсцесса дугласова пространства.

2.5.17.Принципы хирургического лечения перитонита.

2.5.18.Особенности лечения отграниченных перитонитов.

2.5.19.Послеоперационное ведение больных с перитонитом.

2.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

2.6.1.Классификация перитонитов.

2.6.2.Понятие о перитоните

2.6.2.1.Виды перитонита по причине возникновения.

2.6.2.2.Виды перитонита по распространенности.

2.6.2.3.Виды перитонита по характеру содержимого брюшной полости.

2.6.2.4.Стадии перитонита.

2.6.3.Патологическая анатомия перитонитов.

2.6.4.Нарушение гомеостаза при перитоните.

2.6.5.Механизм развития нарушений важнейших систем организма

2.6.6.Симптоматика перитонитов.

2.6.7.Зависимость клиники от распространения и локализации перитонита.

2.6.8.Дополнительные данные и их интерпретация.

2.6.9.Дифференциальный диагноз перитонита (по происхождению, с заболеваниями органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза).

2.6.10.Тактика лечения перитонитов.

2.6.11.Принципы оперативного лечения перитонитов.

2.6.12.Принципы интенсивной терапии перитонитов.

2.6.13.Классификация, клиника, диагностика, основные принципы лечения перитонита у новорожденных.

2.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Жалобы. Обратить особое внимание на характер болей в животе, дать им детальную характеристику. Выяснить локализацию болей и их особенности в зависимости от стадии и распространенности воспаления. Охарактеризовать функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (особенно парез кишечника), изменения со стороны важнейших систем и органов (провести детальный опрос по системам). Систематизировать и обсудить жалобы, поставить предварительный диагноз.

Анамнез заболевания. Детально охарактеризовать начало заболевания, его предстадию (первичный очаг – воспаление, травма). Последовательность развития симптомов и их характер. Обратить внимание на признаки генерализации инфекции, характеристику стадий процесса. Выяснить характер и эффективность лечебных мероприятий. Обратить особое внимание на сроки обращения за врачебной помощью, время от начала заболевания, через которое ребенок был доставлен в специализированное хирургическое отделение. Обсудить анамнез, уточнить предварительный диагноз.

Анамнез заболевания. Уточнить сведения о развитии ребенка, перенесенных заболеваниях. Обратить внимание на аллергологический, гемотрансфузионный анамнез. Сделать выводы.

Объективное исследование. Провести обследование всех систем и органов по принятой в клинике методике. Охарактеризовать степень тяжести болезненных нарушений. При изучении локального статуса описать состояние полости рта (сухость, обложенность языка), наличие рвоты, ее характер. Детально произвести осмотр живота, его послойную пальпацию, перкуссию, аускультацию, обратить внимание на вздутие живота, напряжение мышц, зоны болезненности, симптомы раздражения брюшины, наличие тимпанита и свободной жидкости в брюшной полости, перистальтическую активность кишечника. Исследование больного через прямую кишку с целью определения болезненности и раздражения тазовой брюшины, инфильтратов, абсцессов и др. Систематизировать полученные при объективном обследовании сведения, выяснить их сущность, сопоставить диагностические выводы по жалобам, анализу и объективному обследованию для обоснования клинического диагноза.

Дополнительные методы исследования. Составить план обследования больного лабораторными и инструментальными методами. Описать изменения анализов крови, мочи, биохимических показателей, отражающих нарушения гомеостаза, функций жизненно важных органов. Проанализировать результаты инструментальных методов исследования.

Обоснование диагноза производить на основе логического сопоставления диагностических выводов по жалобам, анамнезу, объективным и дополнительным данным. Поставить развернутый клинический диагноз с учетом стадии перитонита, его распространенности, этиологии, осложнений.

Дифференциальный диагноз производится индивидуально для курируемого больного с учетом конкретных изменений. Перитонит следует дифференцировать по ведущим синдромам с острыми заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки.

Лечение. Необходимо конкретизировать общие принципы лечения на примере курируемого больного. Лечение проводится комплексно и включает:

1. Полноценная предоперационная подготовка.

2. Операция: санация первичного очага (ликвидация источника перитонита); адекватное дренирование брюшной полости.

3. Послеоперационное интенсивное лечение, включающее антибактериальную терапию, комплексную коррекцию нарушений гомеостаза. Рассмотреть прогноз при различных формах и видах перитонита.

2.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Классификация перитонита

I. По причине возникновения:

-первичный (криптогенный);

-вторичный (как осложнение различных патологических процессов);

-послеоперационный (с регрессирующим, прогрессирующим течением).

II. Вторичный перитонит по распространенности патологического процесса:

1) местный перитонит – в патологический процесс вовлечена одна анатомическая область:

-отграниченный (абсцесс, инфильтрат);

-неотграниченный;

2) разлитой перитонит:

-отграниченный – воспаление охватывает брюшину 2-4 анатомических областей;

-неотграниченный – свыше 4 областей брюшной полости вовлечены в патологический процесс.

III. Стадии перитонита:

1) реактивная (первые 24 часа). Выраженные местные проявления: болевой синдром, рвота, беспокойство, повышение температуры тела;

2) токсическая (24-72 часа). Преобладание общих явлений интоксикации; местные симптомы становятся менее выраженными;

3) терминальная (свыше 72 часов). Тяжелейшая интоксикация, сопровождающаяся нарушением функции жизненно важных органов; картина септического шока.

IV. По характеру содержимого брюшной полости при перитоните:

1) серозный;

2) серозно-фибринозный;

3) гнойный;

4) каловый;

5) желчный;

6) ферментативный.

Факторы, определяющие быстроту развития перитонита и его клиническую картину

1. Выраженность флоры.

2. Состояние иммунореактивности организма.

3. Анатомо-физиологические особенности детского организма.

Чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластические свойства брюшины, недоразвитие большого сальника. В связи с несовершенством иммунной системы, терморегуляции многие защитные реакции организма декомпенсируются и переходят в патологические.

Основные этапы патогенеза перитонита

1. Патогенные микробы, попавшие в брюшную полость, их токсины и другие токсические вещества приводят к нарушению целостности мезотелия, раздражению огромного рецепторного аппарата брюшины. В ответ на это развивается воспаление брюшины и отек ее, происходит повышение проницаемости сосудов, в брюшную полость выделяются экссудат и фибрин, появляются фибринозные налеты. Позднее, из-за нарушения капиллярного кровотока, всасывательная способность брюшины резко нарушается, что наряду с усилением экссудации приводит к накоплению экссудата в брюшной полости.

2. Вступают в силу общие и местные механизмы защиты против агрессии в виде неспецифического ответа системы гипофиз – кора надпочечников на стрессовые воздействия. Они характерны для ранней стадии перитонита (гуморальные механизмы защиты).

3. Реакция на поступление токсинов в общий ток крови характеризуется эндотоксическим шоком, что способствует преимущественно токсической стадии перитонита (клеточные механизмы защиты брюшины и сальника).

4. В стадии полиорганной недостаточности защитная реакция организма протекает с признаками септического шока (ретикулоэндотелиальная система печени и селезенки).

5. Если механизмы защиты будут достаточными для ограничения процесса, то при правильном лечении, в том числе оперативном, устранении причины, воспаление может быть остановлено, и следы воспаления исчезнут или образуется отграниченный перитонит (абсцесс).

6. Если местные и системные механизмы защиты организма не в состоянии локализовать воспалительный процесс, развивается разлитой перитонит.

7. Развивается паралитическая непроходимость кишечника и связанные с ней гидроионные расстройства.

8. Усиливаются нарушения гемодинамической, сердечной деятельности, микроциркуляции в результате гиповолемии (снижение ОЦК, ЦВД). Этот процесс усугубляется под влиянием увеличения количества катехоламинов. Спазмы артериол увеличивают сброс крови по артериовенозным шунтам, происходит истощение энергопродукции. Гликолитический (анаэробный) путь получения энергии приводит к накоплению жирных кислот, которые активируют свертывающую систему крови, способствуют развитию ДВС-синдрома, резко ухудшают микроциркуляцию в органах. Гипоксия и внутриклеточный ацидоз усугубляют дистрофические изменения в печени и почках. Развивается некроз в корковом слое почек и структурах печени, возникает почечно-печеночный блок. В легких нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение, снижается напряжение кислорода в крови. На недостаток кислорода и избыток углекислого газа организм отвечает гипервентиляцией, снижением напряжения углекислого газа. Увеличение количества катехоламинов повышает расход энергии, что усиливает гипервентиляцию. При септическом шоке присоединяется ухудшение микроциркуляции за счет развития ДВС-синдрома. Все эти факторы способствуют развитию дыхательной недостаточности и «шокового легкого». Таким образом, развивается стадия полиорганной недостаточности.

Клиническая картина перитонита у детей

Основные симптомы перитонита отражают нарушение периферической микроциркуляции – бледность кожных покровов и слизистых оболочек, мраморный рисунок кожи, симптом «бледного пятна», кожа холодная, влажная, с серым оттенком.

Отмечается одышка, дыхание поверхностное. В поведении ребенка наступают изменения – появляется вялость, адинамия, заторможенность, особенно при гипертермии, которая может достигать 39-40 ^оС, плохо поддается медикаментозной терапии.

Нарушение гемодинамики выражается в тахикардии, снижении АД и ЦВД на почве гиповолемии. При осмотре живота у детей старшего возраста обнаруживается выраженное распространенное мышечное напряжение (доскообразный живот). У детей младшего возраста рано развивающийся парез кишечника сравнительно легко преодолевает сопротивление мышц брюшного пресса, и живот выглядит вздутым; перистальтические шумы не выслушиваются. Ярко выражено раздражение брюшины. При ректальном исследовании отмечают нависание свода и резкую болезненность.

Необходимо отметить, что у детей до 3 лет защитные механизмы быстро переходят в патологические и общие клинические симптомы превалируют над местными.

Диагностика

1. Лабораторные методы. Определение показателей гемоглобина, гематокрита, содержание ионов калия, натрия в плазме и эритроцитах отражает степень водно-электролитных нарушений. О выраженности метаболических нарушений можно судить по показателям кислотно-основного состояния. Появление алкалоза, связанное, как правило, со значительной гипокалиемией, считается прогностически неблагоприятным. О реактивности организма можно судить по показателям лейкоцитоза, которые колеблются довольно значительно, но обычно бывают высокими (более 10-15х10⁹/л). В последние годы придают значение лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу Я.Ф. и уровня молекул средней массы, отражающему степень интоксикации и эндотоксемии.

2. Инструментальные методы. УЗИ брюшной полости является информативным методом, особенно для диагностики отграниченных форм перитонита. С целью выявления свободного газа в брюшной полости, чаш Клойбера (при кишечной непроходимости) применяется обзорная рентгенография. Компьютерная томография позволяет уточнить данные ультразвуковой диагностики, рентгенологического исследования и позволяет выявить достоверные признаки отграниченных гнойников в брюшной полости. Диагностический эффект лапароскопии приближается к 100%.

Симптомы абсцесса дугласова пространства

1. Повышение температуры, ознобы.

2. Частые позывы на стул, слизь в кале, болезненность при мочеиспускании.

3. Учащение пульса.

4. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

5. При ректальном исследовании – нависание передней стенки прямой кишки, инфильтрат, размягчение его.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

1. Лихорадка, ознобы.

2. Боли в надключичной области.

3. Тахикардия.

4. Сглаженность, расширение межреберных промежутков, отставание правой половины грудной клетки при дыхании.

5. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

6. При рентгеновском исследовании обнаруживается выпот в плевральной полости, высокое стояние купола диафрагмы и ограничение его подвижности.

Лечение перитонита

Лечение перитонита складывается из трех основных этапов: предоперационной подготовки, операционного вмешательства и послеоперационного периода.

В задачу предоперационной подготовки входит: уменьшение интоксикации, устранение нарушений общей и периферической гемодинамики (предупреждение процесса централизации кровообращения, улучшение микроциркуляции), сдвигов гидроионного и кислотно-основного соотношения, лечение или предупреждение гипертермии. Основой предоперационной подготовки является борьба с гиповолемией, дегидратацией, что достигается внутривенным введением растворов гемодинамического и дезинтоксикационного действия. Объем и качество инфузионной терапии зависят от фазы перитонита и характера гемодинамических нарушений (по гипо- или гипердинамическому типу) проводится из расчета 20-30 мл/кг массы тела. Обязательным является внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Предоперационная подготовка продолжается в среднем 2-3 часа.

Задачи оперативного вмешательства:

1. Ревизия брюшной полости и установление источника перитонита.

2. Устранение причины перитонита.

3. Санация брюшной полости.

4. Дренирование брюшной полости.

5. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

6. Надежное закрытие раны.

Послеоперационное интенсивное лечение включает в себя

1. Антимикробная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия (в/в, в/м) – как правило, сочетание 3-х препаратов разных групп (аминогликозидов, цефалоспоринов П-Ш поколения, а также нитрамидазолы).

2. Дезинтоксикация – введение коллоидно-кристаллоидных растворов, внутривенно.

3. Коррекция гидроионных, обменных нарушений (свежезамороженная плазма, альбумины, ингибиторы протеаз, солевые растворы).

4. Устранение дефицита жидкости и восстановление ОЦК; борьба с нарушениями микроциркуляции (трентал, антикоагулянты).

5. Медикаментозная терапия пареза кишечника (прозерин, сакроспинальные блокады) в сочетании с мерами по декомпрессии ЖКТ (промывание желудка через зонд, очистительный клизмы).

6. Парентеральное кормление с ранним введением энтерального питания.

Перитонит у новорожденных

Это осложнение различных заболеваний и пороков развития желудочно-кишечного тракта, возникающие в период новорожденности.

Причины перитонита у новорожденных

1. пороки развития желудочно-кишечного тракта;

2. некротический энтероколит;

3. острый аппендицит;

4. ятрогенные перфорации кишечника;

5. бактериальное инфицирование брюшины контактным гематогенным, лимфогенным путем при сепсисе.

В 80-90% случаев причиной перитонита у новорожденных является перфорация стенки ЖКТ.

Внутриутробные перфорации кишечника (при пороках развития) приводят к асептическому, адгезивному перитониту. Постнатальные – к разлитому фибринозно-гнойному каловому перитониту.

Классификация перитонита у новорожденных

I. По этиологическим и патогенетическим признакам

А. Перфоративный перитонит

1. Некротический энтероколит.

а) постгипоксический;

б) септический.

2. Пороки развития ЖКТ.

а) сегментарные пороки стенки полого органа;

б) пороки развития, вызывающие механическую непроходимость желудочно-кишечного тракта.

3. Острый аппендицит.

4. Ятрогенные перфорации ЖКТ.

Б. Неперфоративный перитонит

1. Гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины.

2. Контактное инфицирование брюшины.

II . По времени возникновения

1. Пренатальный.

2. Постнатальный.

Ш. По степени распространения процесса в брюшной полости

1. Разлитой перитонит.

2. Ограниченный перитонит.

IV. По характеру выпота в брюшной полости

1. Фиброадгезивный.

2. Фибринозно-гнойный.

3. Каловый.

Клиническая картина

Для перфоративного перитонита характерно резкое ухудшение состояния, протекающее у новорожденного особенно тяжело, проявляющееся симптомами перитонеального шока: вялость, адинамия, иногда беспокойство. Кожные покровы серовато-бледные, сухие, холодные. Дыхание частое, поверхностное, стонущее; сердечные тоны глухие, тахиаритмия. Резкое вздутие живота, напряжение, болезненность при пальпации. Перистальтика не прослушивается. Печеночная тупость не определяется. Рвота с примесью желчи и кишечного содержимого. Стул и газы не отходят. Малые компенсаторные возможности быстро приводят к тяжелым нарушениям гомеостаза и гибели ребенка через 12-24 часов.

Клинической картине разлитого неперфоративного перитонита свойственно более постепенное начало, нарастание симптомов интоксикации и пареза кишечника с выраженной гипертермической реакцией и изменениями крови. Более выражена реакция передней брюшной стенки: гиперемия, инфильтрация, расширенная венозная сеть, отек наружных половых органов. Наблюдается гепатоспленомегалия.

Диагностика, как правило, не представляет трудностей и складывается из:

1) клинической картины в разгар заболевания;

2) рентгенологического исследования брюшной полости, выполняемого стоя. При перфоративном перитоните выявляется свободный газ под куполом диафрагмы.

Лечебная тактика при перфоративном перитоните – хирургическая, после обязательной предоперационной подготовки.

При неперфоративном перитоните тактика лечения складывается вначале из консервативной антибактериальной и инфузионной терапии в надежде на купирование первичного очага и начинающегося перитонита. При отсутствии эффекта в течение 6-12 часов и нарастания клинико-рентгенологических симптомов, выполняют оперативное вмешательство.

Лечение перитонита у новорожденных, особенно разлитого, представляет значительные трудности, летальность остается высокой, поэтому основные планы должны быть направлены на профилактику перитонита.

2.9. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ