АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Грыжи брюшной стенки являются распространенной хирургической патологией и наиболее частой причиной обращения к врачу уже в первые недели и месяцы жизни

Грыжи брюшной стенки являются распространенной хирургической патологией и наиболее частой причиной обращения к врачу уже в первые недели и месяцы жизни. Нередко у детей возникает грозное осложнение грыжи – ущемление. Дети первых месяцев жизни находятся под пристальным вниманием педиатров, которые должны знать клинические проявления грыжи, оптимальные сроки плановых оперативных вмешательств, уметь распознавать осложнения, определять показания к срочной консультации детского хирурга.

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение наружных брюшных грыж.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию, патогенез, механизм развития осложнения грыж, взаимосвязь клинической симптоматики с патоморфологическими и функциональными нарушениями, а также основные методы лечения грыж.

Знать: предрасполагающие и производящие факторы, основные элементы грыжи, клиническую анатомию передней брюшной стенки, пахового канала, наружного и внутреннего бедренного кольца, классификацию грыж, клиническую симптоматику и стадии крыж, принципы лечения неосложненных грыж, осложнения грыж (невправление, ущемление, воспаление, копростаз), клинику ущемлений, их диагностику и принципы лечения, виды паховых грыж, бедренных, пупочных грыж и грыжи белой линии живота, особенности клиники и течения, дифференциальная диагностика и методы хирургического лечения.

Уметь: обследовать больного с грыжей, правильно интерпретировать результаты субъективного, объективного, лабораторного исследования, обосновывать диагноз, проводить дифференциальный диагноз, определять тактику и лечение, ассистировать на операциях, вести больного в пред- и послеоперационном периоде, заполнять историю болезни.

8.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

8.4.1.Клиническая анатомия передней брюшной стенки.

8.4.2.Топографическая анатомия пахового канала.

8.4.3.Топографическая анатомия наружного и внутреннего бедренного кольца.

8.4.4.Анатомия пупочной области.

8.4.5.Анатомия белой линии живота.

8.4.6.Анатомия брюшины.

8.4.7.Этиология, патогенез, клиника диагностика и лечение грыж у детей.

8.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

8.5.1.Понятие грыжи.

8.5.2.Классификация грыжи.

8.5.3.Клиника, диагностика паховой грыжи.

8.5.4.Отличительные признаки прямой и косой паховой грыжи.

8.5.5.Что такое врожденная паховая грыжа?

8.5.6.Нормальный процесс облитерации вагинального отростка брюшины.

8.5.7.Отличительные признаки врожденной и приобретенной паховой грыжи.

8.5.8.Формы паховой грыжи, клиника, диагностика, лечение.

8.5.9.Осложнения грыж.

8.5.10.Клиника, диагностика бедренной грыжи.

8.5.11.Клиника, диагностика пупочной грыжи.

8.5.12.Клиника, диагностика грыжи белой линии живота.

8.5.13.Дифференциальная диагностика паховой грыжи.

8.5.14.Дифференциальный диагноз бедренной грыжи.

8.5.15.Методы лечения грыжи.

8.5.16.Способы пластики пахового канала. Оптимальные сроки хирургического лечения.

8.5.17.Способы лечения бедренных грыж.

8.5.18.Способы пластики при грыже белой линии живота. Оптимальные сроки хирургического лечения.

8.5.19.Способы пластики пупочного кольца. Оптимальные сроки хирургического лечения.

8.5.20.Невправимая грыжа. Показание, клиника, диагностика.

8.5.21.Скользящая грыжа.

8.5.22.Воспаление грыжи. Причина, клиника, лечение.

8.5.23.Копростаз. Механизм возникновения, лечение.

8.5.24.Виды ущемления грыж.

8.5.25.Патогенез и патологические изменения при ущемлении.

8.5.26.Клиника ущемленной грыжи.

8.5.27.Особенности оперативного лечения при ущемленной грыже.

8.5.28.Показания к консервативному лечению паховых грыж. В чем заключается это лечение.

8.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

8.6.1.Грыжи. Понятие. Элементы грыж.

8.6.2.Предрасполагающие и производящие факторы. Врожденные и приобретенные грыжи.

8.6.3.Классификация грыж.

8.6.4.Симптоматика неосложненных грыж.

8.6.5.Осложнения грыж (ущемление, невправление, копростаз, воспаление).

8.6.6.Клиническая картина осложненных грыж, их виды.

8.6.7.Принципы лечения неосложненных грыж.

8.6.8.Принципы лечения осложненных грыж.

8.6.9.Паховые грыжи. Клиническая анатомия

8.6.9.1.Классификация.

8.6.9.2.Клиника.

8.6.9.3.Стадия грыж.

8.6.9.4.Клинические различия врожденных и приобретенных грыж.

8.6.9.5.Клинические различия косых и прямых грыж.

8.6.9.6.Диагностика.

8.6.9.7.Дифференциальная диагностика.

8.6.9.8.Методы хирургического лечения.

8.6.9.9.Водянка яичка и семенного канатика. Клиника, диагностика и лечение.

8.6.10.Бедренные грыжи. Клиническая анатомия

8.6.10.1.Классификация.

8.6.10.2.Клиника.

8.6.10.3.Диагностика.

8.6.10.4.Дифференциальная диагностика бедренных грыж с паховым лимфаденитом, опухолью.

8.6.10.5.Методы хирургического лечения.

8.6.11.Пупочные грыжи. Клиническая анатомия

8.6.11.1.Клиника.

8.6.11.2.Диагностика.

8.6.11.3.Методы хирургического лечения.

8.6.11.4.Грыжи пупочного канатика.

8.6.12.Грыжи белой линии живота

8.6.12.1.Стадии.

8.6.12.2.Клиника.

8.6.12.3.Диагностика.

8.6.12.4.Методы хирургического лечения.

8.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

В паспортной части обратить внимание на пол, возраст больного.

Жалобы. Выявить типичные для грыжи жалобы, обратить внимание на характер выпячивания и его локализацию, изменение его в различных положениях тела, вправимость выпячивания, связь с физической нагрузкой. Выяснить характер болевых ощущений, их локализацию, длительность. Обратить внимание на наличие жалоб со стороны ЖКТ, расстройств мочеиспускания. Обсудить клиническое значение жалоб для постановки предварительного диагноза.

Анамнез заболевания. Обратить внимание на начало заболевания и динамику основных симптомов. Выделить основные этапы заболевания с учетом имевших место осложнений. Выяснить лечение до поступления в клинику. При наличии операции в анамнезе, выяснить характер обезболивания, течение послеоперационного периода, заживления и время возникновения рецидива. Обсудить анамнез и поставить предварительный диагноз.

Анамнез жизни. Обратить внимание на наследственные факторы, условия жизни, перенесенные операции, наличие травм передней брюшной стенки, органов брюшной полости. Обсудить анамнез жизни для объяснения отдельных звеньев патогенеза заболевания.

Объективное обследование. Обратить внимание на внешний вид больного, положение в постели, цвет кожи, видимых слизистых оболочек. Осмотр начать с полости рта, обратить внимание на то, что у больного может быть инфекционный очаг в полости рта, что в последующем может отразиться на течении послеоперационного периода.

Осмотр локального статуса производится в вертикальном положении стоя, обнажив грудную клетку до сосков, паховую область и треть бедер. Особенно внимательно осмотреть грыжевое выпячивание,

его форму, расположение, направление, симптомы вправления. При послойной пальпации обратить внимание на слабые места передней брюшной стенки. Пальпация выпячивания: величина, консистенция, вправимость, болезненность. Определить состояние стенок и отверстий грыжевых каналов (плотные, дряблые), семенного канатика, наличие симптома кашлевого толчка, связь грыжевого мешка с яичком. Перкуссия грыжевого выпячивания помогает определить характер грыжевого содержимого, аускультация – перистальтику кишечника, просвечивание содержимого мошонки – наличие водянки яичка. При паховых грыжах производится обследование яичек. У детей нередко встречается сообщающаяся водянка яичка, которую нужно дифференцировать с паховыми врожденными грыжами. Обсудить объективные данные и поставить клинический диагноз.

Дополнительные методы исследования. Обсудить результаты анализов крови, мочи, печеночных проб, функцию выделения, состояние сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Обратить внимание на возможность обзорной рентгенографии органов брюшной полости при ущемленных грыжах.

Диагноз и его обоснование. Обоснование диагноза производится строго последовательно, обсуждая жалобы, анамнез, объективные и дополнительные методы исследования. Подробный диагноз курируемого больного ставится с учетом стадии процесса, характера осложнений, этиологии, патогенеза, морфологических изменений.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводится индивидуально для курируемого больного. При неосложненных грыжах дифференциальный диагноз проводится с водянкой яичка, доброкачественными образованиями брюшной стенки, лимфаденитом. При осложненных грыжах – с учетом характера осложнений.

Лечение. Обратить внимание на оптимальные сроки хирургического лечения грыж у детей. Определить показания и противопоказания к операции, выбор объема оперативного лечения. При разборе методов операции указать на их преимущества и недостатки. Пояснить возможность послеоперационного осложнения.

Прогноз. Разобрать прогноз для жизни и функции пораженного органа.

При разборе этой темы обратить внимание на соблюдение этики обследования, необходимости установления нужного контакта между куратором и больным.

8.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Грыжи живота. Грыжей живота называют выхождение тканей и органов брюшной полости за ее пределы вместе с брюшиной полностью или частично покрывающей эти органы, через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке. Для грыж обязательно наличие

3-х элементов: грыжевых ворот, грыжевого содержимого (любой орган брюшной полости) и грыжевого мешка.

От грыж необходимо отмечать эвентрацию органов брюшной полости (выпадение непокрытых брюшиной органов через дефекты брюшной стенки) и пролапс (выпячивание органа через естественные отверстия, например, выпадение прямой кишки, влагалища).

Классификация грыж по локализации

I. Наружные (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, полулунной линии, мечевидного отростка).

II. Внутренние (внедряющиеся в recessus intersigmoideus, recessus ileocecalis, foramen Vinslovi, foramen esofaqeus, надпузырные, в области тазовой брюшины, выходящие в foramen obturatorium).

Классификация по времени и механизму образования

1. Врожденные.

2. Приобретенные.

Классификация по клиническому течению

1.Неосложненные (вправимые, свободные).

2.Осложненные:

а) невправимые;

б) с копростазом;

в) с явлениями воспаления;

г) ущемленные;

д) с повреждением грыжевого мешка.

Этиология. Причиной врожденных паховых грыж является нарушение облитерации вагинального отростка брюшины.

Местные причины образования приобретенных грыж характеризуются особенностями анатомического строения в области грыжевых ворот. Это наличие «слабых» мест брюшной стенки (паховый канал, бедренное и пупочное кольца, белая линия живота, спигелева линия и др.).

Предрасполагающими общими факторами являются пол, возраст, особенности телосложения.

К производящим факторам относятся факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры, затруднение мочеиспускания, подъем тяжестей).

Факторы, определяющие внутрибрюшное давление:

1. Напряжение мышц передней брюшной стенки.

2. Давление диафрагмы.

3. Степень переполнения желудка и кишечника.

4. Положение тела.

Причины вентральных грыж:

1. Нагноение раны.

2. Шов передней брюшной стенки рассасывающимися нитями.

3. Раннее вставание, физические нагрузки.

4. Факторы, повышающие внутрибрюшное давление.

5. Кахексия, нарушения белкового обмена, ожирение.

Патогенез. Приобретенные грыжи развиваются стадийно, постепенно. При приобретенных паховых грыжах различают следующие стадии:

1. Начинающаяся грыжа – в этой стадии формируется грыжевой мешок.

2. Неполная грыжа – грыжевой мешок занимает паховый канал, но из наружного отверстия он не выходит.

3. Полная грыжа – грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку.

4. Паховомошоночная грыжа – грыжевой мешок спускается в мошонку.

5. Грыжа огромных размеров.

Для грыж, не имеющих отношение к паховой области, 4-й стадией является грыжа огромных размеров. У детей с врожденной паховой грыжей характерно отсутствие стадийности. Грыжа может быть паховомошоночной сразу после рождения.

Клиника. Основные симптомы свободных грыж брюшной стенки:

1. Наличие исчезающей в горизонтальном положении припухлости на брюшной стенке.

2. Наличие дефекта (отверстия или канала в брюшной стенке, определяемого пальцем после вправления грыжи).

3. Наличие кашлевого толчка, определяемого пальцем при исследовании грыжевых ворот.

4. Наличие органов брюшной полости в грыжевом мешке.

Осложнения грыж

1. Ущемление.

2. Невправление.

3. Воспаление.

4. Копростаз.

Ущемление – остро возникающее осложнение грыж, при котором органы брюшной полости, выходя в подкожную клетчатку, передавливаются грыжевыми воротами (с нарушением в них кровообращения и иннервации).

По механизму возникновения различают 2 типа ущемления:

1. Эластическое – когда под влиянием резкого повышения внутрибрюшного давления через брюшные ворота выходят органы брюшной полости, объем которых больше грыжевого мешка. Последующее сокращение грыжевых ворот приводит к сдавливанию содержимого грыжевого мешка. Это чаще бывает при небольших грыжевых воротах.

2. Каловое – происходит из-за переполнения петель кишки в грыжевом мешке каловыми массами. Приводящий отдел кишки при этом растягивается и сдавливает в грыжевых воротах отводящую петлю (и ее сосуды, нервы). Этот вид ущемления встречается при больших дефектах брюшной стенки.

По форме различаются 3 типа ущемления:

1. Антероградное – нарушение кровообращения и иннервации в грыжевом содержимом.

2. Пристеночное (рихтеровское) – когда ущемляется часть кишки, пассаж при этом не нарушается, клиника не выражена, а через 2-4 дня после ущемления развивается перитонит.

3. Ретроградное ущемление – (грыжа Майдля). В этом случае содержимое грыжевого мешка представляет собой участок брыжейки петли кишки, находящейся в брюшной полости, которая может подвергаться некрозу. При этом развивается клиника тяжелого перитонита и механической кишечной непроходимости.

Признаки ущемления

1. Внезапные интенсивные боли в области грыжевого мешка.

2. Остро возникающее невправление грыжевого мешка.

3. Прогрессирующее увеличение грыжи и болей.

4. Прекращение перистальтики в грыжевом мешке

5. Усиление перистальтики в брюшной полости.

6. Признаки острой странгуляционной непроходимости (тошнота, рвота, вздутие живота, сухость языка).

В клинической практике встречается ложное ущемление. Ряд острых заболеваний органов брюшной полости симулирует ущемление грыжи. При сообщении грыжевого мешка и брюшной полости экссудат может поступать в мешок (при перитоните). Ранее вправимая грыжа становится невправимой. При воспалении грыжи может быть «ложное ущемление».

Признаки «ложного ущемления»

1. Постепенно нарастающая боль, часто пульсирующего характера, повышение температуры тела.

2. В области болезненного ранее грыжевого выпячивания появляется напряженность грыжи, как при ущемлении.

3. Доказано наличие очага воспаления в брюшной полости или на коже в непосредственной близости от грыжи.

4. Эффективность противовоспалительной терапии основного заболевания.

Имеются трудности в распознавании ущемленной грыжи, возникающей в случаях, когда размеры грыжевого выпячивания незначительны, и оно не обнаруживается при осмотре больного. Это имеет место при ущемлении небольших участков сальника грыжевых подвесок, маточной трубы, при пристеночном ущемлении.

Невправимая грыжа – это хроническое осложнение грыжи, когда вследствие длительного нахождения грыжевого содержимого в грыжевом мешке между ними развивается спаечный процесс, распространяющийся с брюшины на подкожную клетчатку. В результате грыжа перестает вправляться, но иннервация и кровообращение в содержимом не нарушаются. Невправимые грыжи могут осложняться каловым ущемлением.

Воспаление возникает вследствие проникновения патогенной флоры в грыжевой мешок со стороны брюшной полости или со стороны кожи и подкожной клетчатки.

Признаки воспаления: местные – припухлость, гиперемия, боль; общие – повышение температуры тела, ознобы.

Копростаз – закупорка просвета кишки каловыми массами – как в грыжевом мешке, так и в сигмовидной и прямой кишке, что приводит к обтурационному илеусу. Признаки обтурации развиваются медленно, постепенно. Появляются запоры, боли в животе, увеличение грыжи.

Паховая грыжа. Паховой грыжей называется выхождение органов брюшной полости через наружное отверстие пахового канала. Составляют 92% всех грыж брюшной стенки.

Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя – поперечная фасция живота; верхняя – нижний край внутренней косой и поперечной мышцы живота. Нижняя – пупартова связка.

Паховый канал – щелевидное пространство. Наружное отверстие пахового канала образовано двумя ножками, верхней и нижней, и может быть овальным, треугольным, щелевидным. В норме оно должно пропускать кончик указательного пальца больного. Большой диаметр наружного отверстия считается предрасполагающим фактором, но не является стадией грыжи. При врожденной грыже грыжевым мешком является необлитерированный вагинальный отросток брюшины. Врожденная грыжа клинически может проявиться в любом возрасте. Отличительной ее особенностью является отсутствие стадий в клинической картине. Она может стать сразу паховомошоночной. Нередко сочетается с крипторхизмом.

Скользящая грыжа. В некоторых случаях в грыжевой мешок выходит орган, частично покрытый брюшиной (слепая, восходящая, нисходящая ободочная кишка, мочевой пузырь). Они смещаются в грыжевой мешок, скользя по жировой клетчатке. Одна сторона этого органа, не покрытая брюшиной, затягивается в грыжевой мешок вместе с брюшиной. Париетальная брюшина не покрывает грыжевое содержимое. В подобных случаях легко повредить мочевой пузырь, кишку.

Дифференциальный диагноз проводят с водянкой яичка, бедренной грыжей, доброкачественными опухолями, лимфаденитом.

Если грыжевой мешок расположен выше пупартовой связки, то грыжа паховая, если ниже, то бедренная.

Липома по консистенции напоминает невправляемую грыжу, но исходит из подкожной клетчатки и не связана с грыжевыми воротами, брюшной полостью.

Лимфоузлы при лимфадените связаны с окружающими тканями, расположены ниже пупартовой связки; на нижней конечности – входные ворота инфекции.

Бедренная грыжа. В отличие от паховой грыжи, бедренные грыжи являются у детей приобретенными. Внутренним отверстием бедренного канала называется пространство, ограниченное сверху пупартовой связкой, снизу – надкостницей лонной кости, медиально – жимбернатовой связкой, снаружи – бедренной веной. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка скарповского треугольника, ограниченная серповидным краем широкой фасции бедра и прикрытая решетчатой пластинкой, через которую большая подкожная вена впадает в бедренную вену. Бедренный канал делится на наружный: lakuna muskulorum и внутренний: lacuna vasorum.

Классификация бедренных грыж:

1. Мышечно-лакунарные.

2. Сосудисто-лакунарные:

-пресосудистая или срединная;

-типичная;

-наружная или боковая;

-лакунарной связки;

-гребешковой связки (жимбернатовой) у детей.

Дифференциальный диагноз бедренной грыжи следует проводить с варикозным узлом, доброкачественной опухолью, паховой грыжей, лимфаденитом.

Пупочная грыжа. Выхождение органов брюшной полости через пупок или дефект брюшной стенки в области пупка называется пупочной грыжей. Содержимым, как правило, является сальник или петля тонкой кишки.

Грыжа пупочного канатика (пуповинная грыжа). Выпячивание органов брюшной полости через дефект в области пупочного кольца. Грыжевым мешком служат пуповинные оболочки. Возникновение грыжи пупочного канатика связано с нарушением замыкания передней брюшной стенки из-за недоразвития мышечной ее части и нарушением кишечного вращения, задержка на стадии «физиологической пуповинной грыжи». В зависимости от сроков возникновения различают:

1) грыжи эмбриональные (развивающиеся до 3-х мес. внутриутробной жизни). При этом примитивная брюшина интимно спаяна с печенью. Глиссонова капсула неразвита;

2) грыжа плода – грыжевой мешок выстлан изнутри брюшиной, и сращения с печенью нет;

3) смешанные грыжи.

Классификация по размерам грыж:

1. Малые (диаметр дефекта до 5 см).

2. Средние (диаметр дефекта до 10 см).

3. Большие (диаметр дефекта свыше 10 см).

Диагностика несложна. Ребенок рождается с грыжевым выпячиванием в области пупочного кольца через прозрачные оболочки грыжевого мешка просвечивают органы брюшной полости: кишечные петли, печень.

Дифференциальная диагностика грыжы пупочного канатика проводится с гастрошизисом, который представляет собой парамедиальный, обычно правосторонний сквозной дефект передней брюшной стенки. Выпавшие органы при гастрошизисе не покрыты брюшиной и всегда значительно изменены.

Грыжа белой линии живота. Белая линия живота представляет собой переплетение волокон апоневроза в виде ромбовидных образований разной величины. Выхождение органов брюшной полости через эти щели в апоневрозе называют грыжей белой линии живота.

Стадии грыжи белой линии:

1. Предбрюшинная липома.

2. Начинающееся выпадение брюшины.

3. Сформировавшийся грыжевой мешок.

По локализации грыжи белой линии разделяются на:

1. Надчревные (эпигастральные).

2. Подчревные (гипогастральные).

3. Околопупочные (параумбилекальные).

Дифференцировать грыжи белой линии живота необходимо с липомой, гастритом, диастазом мышц живота.

Вентральная грыжа. Вентральными грыжами называют такие грыжи, грыжевыми воротами которых являются дефекты передней брюшной стенки, как правило, на месте послеоперационного рубца. Признаки вентральной грыжи: наличие выпячивания (грыжевого мешка), грыжевого содержимого (органы брюшной полости) и грыжевых ворот (дефект брюшной стенки на месте послеоперационного рубца).

Лечение грыжи. Наличие любой грыжи брюшной полости служит показанием для оперативного лечения.

Противопоказания к операциям при неосложненных грыжах:

1. Сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

2. Неоперабельные злокачественные образования.

3. Тяжелые заболевания почек, печени.

4. Истощение (кахексия), ожирение крайней степени.

Временные противопоказания – инфекционные болезни.

Этапы операции при плановой ликвидации грыжи.

1. Доступ в зависимости от локализации грыжи.

2. Выделение грыжевого мешка.

3. Пластика грыжевых ворот.

4. Послойное зашивание брюшной стенки.

Лечение ущемленных грыж. Методом лечения больных с ущемленной грыжей является экстренная операция. Противопоказаний к хирургическому лечению при ущемленной грыже нет. У мальчиков с паховыми грыжами при давности ущемления не более 12 часов возможно консервативное разущемление: снятие спазма, боли.

Опасности насильственного вправления ущемленной грыжи:

1. Мнимое вправление (продолжение нарастания непроходимости, перитонита).

2. Разрыв кишки (перитонит), разрыв сосуда брыжейки (кровотечение).

3. Вправление нежизнеспособной кишки (перитонит).

Этапы операции при ущемленной грыже

1. Рассечение кожи и подкожной клетчатки над грыжей.

2. Нахождение и вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.

3. Фиксация ущемленного органа в ране.

4. Рассечение ущемляющего кольца.

5. Осмотр ущемленного органа, удаление нежизнеспособных органов.

6. Удаление грыжевого мешка.

7. Пластика грыжевых ворот.

Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, т.к. ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость, что осложнит дальнейший ход операции.

8.9. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Укажите один правильный ответ:

1. У мальчика ущемленная паховая грыжа. Болезненное опухолевидное образование располагается выше пупартовой связки внутри и кверху от лонного бугорка и перкуторно над ним выявляется тимпанит. Об ущемлении какого органа нужно подумать?

а) большой сальник

б) мочевой пузырь

в) петля кишечника

г) брыжейка кишки

д) предбрюшинный жир

2. С момента ущемления паховой грыжи у мальчика прошло более 12 часов. Выберите метод лечения:

а) комплекс консервативных мероприятий, рассчитанных на самовправление грыжи

б) орошение грыжевого выпячивания хлорэтилом

в) экстренное оперативное вмешательство

г) ручное вправление грыжи

д) кратковременный наркоз, ручное вправление грыжевого выпячивания

3. Каков принцип определения жизнеспособности кишок:

а) состояние отводящей кишки

б) состояние приводящей петли кишки

в) окраска кишки, состояние ее серозного покрова, пульсация сосудов и перистальтика кишки

г) наличие или отсутствие газов и жидкости в петле кишки

д) общая слабость, подъем температуры, рвота

4. Какова основная причина рецидива грыжи?

а) в качестве объекта для дополнительной апоневротической пластики используют 3-ю фасцию живота

б) низкая обработка шейки грыжевого мешка и длинная его культя, технический конфликт с шейкой грыжевого мешка, использование внутреннего кисетного шва при ее обработке

в) не производят пластику пахового канала и не суживают поверхностное паховое кольцо

г) возраст больного, анатомический вариант грыжи

д) вид обезболивания

5. Каковы показания и противопоказания к консервативному или оперативному методам лечения ущемленной паховой грыжи?

а) возраст больного

б) давность ущемления, его осложнения, сопутствующие заболевания и пол больного

в) повторное ущемление

г) состояние иммунной системы организма

д) размеры грыжевого выпячивания

6. Ущемление паховой грыжи возникло у мальчика в возрасте 2 лет. Давность заболевания 6 часов. При осмотре, наряду с симптомами ущемления, отмечено отсутствие яичка в мошонке на стороне ущемления. Выберите метод лечения:

а) комплекс консервативных мероприятий, рассчитанных на самовправление грыжи

б) кратковременный наркоз

в) экстренное оперативное вмешательство

г) ручное вправление

д) орошение грыжевого выпячивания хлорэтилом

7. С момента ущемления паховой грыжи у мальчика в возрасте 2 лет прошло 8 часов. Выберите метод лечения:

а) срочное оперативное вмешательство

б) орошение грыжевого выпячивания хлорэтилом

в) комплекс консервативных мероприятий, рассчитанных на самовправление грыжи

г) кратковременные наркоз

д) клизма с хлоралгидратом

8. Ущемление паховой грыжи возникло у девочки в возрасте 3 лет. Давность ущемления 1 час. Выберите метод лечения:

а) ручное вправление грыжи

б) кратковременный наркоз

в) срочное оперативное вмешательство

г) комплект консервативных мероприятий, рассчитанный на самовправление грыжи

д) клизма с хлоралгидратом

9. Ущемление паховой грыжи возникло у мальчика в возрасте 1года. При осмотре и ощупывании грыжевого выпячивания отмечены гиперемия и пастозность тканей. Выберите метод лечения:

а) комплекс консервативных мероприятий, рассчитанных на самовправление грыжи

б) ручное вправление

в) срочное вправление под кратковременным наркозом

г) срочное оперативное вмешательство

д) назначение барбитуратов

10. Назовите основную причину возникновения паховой грыжи у детей:

а) «слабость» мышечно-апоневрических образований паховой области

б) широкое поверхностное паховое кольцо

в) незавершенность облитерации влагалищного отростка брюшины или дивертикула Нукке

г) повышение внутрибрюшинного давления

д) частые респираторные заболевания

11. К какому понятию относится термин «врожденная паховая грыжа»?

а) возрастное

б) клиническое

в) анатомическое

г) синтопическое

д) операционное

12. Назовите возрастной срок оперативного вмешательства при паховой грыже:

а) 3 мес.

б) 1 год

в) после установления диагноза, с 6-месячного возраста

г) 3 года

д) 5 лет

13. Что лежит в обосновании возрастного срока оперативного вмешательства при паховой грыже?

а) особенности гемостаза

б) опасность развития осложнений паховой грыжи

в) особенности дифференцировки мышечно-апоневрических структур паховой области

г) характер метаболизма соединительной ткани

д) особенности обменных процессов

14. Укажите основную особенность грыжесечения у девочек:

а) использование косметических швов

б) зашивание поверхностного пахового кольца и пахового канала «наглухо»

в) выделение грыжевого мешка с сохранением круглой связки матки, восстановление анатомической целостности структур паховой области

г) использование кетгутового материала

д) операционный разрез по кожной складке

15. Назовите основную причину возникновения кисты Нукке у девочек:

а) нарушение облитерации пахового дивертикула брюшины

б) инфекция

в) травма

г) диспрпорция развития кровеносной и лимфатической системы паховой области

д) нарушение обменных процессов

16. После перенесенной ОРВИ паховую грыжу можно оперировать через:

а) 6 мес.

б) 3 мес.

в) 2 мес.

г) 1 мес.

д) 2 недели

17. Паховый канал образован:

а) внутренней косой мышцей, апоневрозом наружной косой мышцы, пупартовой связкой, поперечной фасцией

б) пупартовой связкой, поперечной фасцией, апоневрозом наружной косой мышцы

18. Паховая грыжа у детей преимущественно:

а) врожденная

б) приобретенная

19. Пупочную грыжу необходимо оперировать в возрасте:

а) сразу по установлении диагноза

б) в 1 год

в) после 3 лет

г) после 5 лет

д) можно не оперировать, лечить консервативно

20. Грыжу пупочного канатика необходимо дифференцировать с:

а) пупочной грыжей

б) гастрошизисом

в) вентральной грыжей

г) эвентрацией

21. Дифференциальную диагностику ущемленной бедренной грыжи: прежде всего необходимо проводить с:

а) варикозным узлом

б) доброкачественной опухолью

в) лимфаденитом

г) остеомиелитом лобковой кости

Укажите правильные ответы

22. Показанием к экстренному хирургическому лечению ущемленной паховой грыжи является:

а) перитонит

б) срок ущемления до 6 часов

в) кишечная непроходимость

г) ущемленная паховая грыжа у девочки

д) ущемленная паховая грыжа у мальчика при неэффективности консервативного лечения

23.Укажите мероприятия консервативного лечения ущемленной паховой грыжи:

а) спазмолитики

б) обезболивающие

в) приподнять тазовый конец (положение Тренделенбурга)

г) местное тепло

д) компресс с мазью Вишневского

8.10. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

8.10.1.Отработать методику обследования больного с грыжей.

8.10.2.Отработать методику исследования наружного пахового кольца и пахового канала; пупочного кольца; белой линии живота.

8.10.3.Заполнение истории болезни.

8.10.4.Ассистенция на операциях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брюшные грыжи / под ред. Черенько М.П. – Киев : «Здоров^’я», 1995 г.

2. Вскресенский Н.В. Наружные грыжи. – Москва, 1959 г.

3. Воскресенский Н.В., Горелик С.А. Хирургия мышц брюшной стенки. – Москва, 1965 г.

4. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. – Москва, 1966 г.

5. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. – Москва, 1988 г.

6. Крымов А.П. Брюшные грыжи. – Киев, 1950 г.

7. Кукуджанов И.И. Паховые грыжи. – Москва, 1979 г.

8. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. – Москва, 1990 г.

9. Хирургические болезни у детей : учебник / под ред. Ю.Ф.Исакова. – Москва, 1998 г.

ТЕМА 9

______________________________________________________________