V. Ориентированная основа деятельности (ООД). Ориентированная основа деятельности при решении задач, а также при работе с больными заключена в графе логической структуры занятия

Ориентированная основа деятельности при решении задач, а также при работе с больными заключена в графе логической структуры занятия, диагностическом и тактическом алгоритме, где изложены последовательные шаги деятельности студентов при разборе больных с травмой органа зрения.

Диагностический алгоритм

«Травма органа зрения»

Тактический алгоритм

«Лечение органа зрения при травме»

Травмы органа зрения по происхождению можно разделить на промышленные, сельскохозяйственные, бытовые, спортивные и боевые. По повреждающему агенту различают механические травмы и ожоги.

Механические травмы делятся на тупые (контузии) и ранения (проникающие и непроникающие). Непроникающие (поверхностные) повреждения могут быть следствием удара глаза веткой, укола злаками, царапины ногтем, попадания мелких инородных тел – кусочка угля, камня, песчинки, шелухи.

Эрозия роговицы – слущивание ее эпителия, в связи с чем появляются входные ворота для инфекции.

Инородные тела конъюнктивального мешка и прилипшие к роговице обязательно должны быть удалены влажным ватным тампоном.

Если инородное тело внедрилось в поверхность слоя роговицы, его удаляют копьевидной иглой методом «подкопа» после анестезии глаза путем закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина или 2% лидокаина.

При эрозии роговицы, после удаления поверхностных и внедрившихся в нее инородных тел обязательно нужно для профилактики воспаления закапать дезинфицирующие капли (30% альбуцида, 0,3% раствор левомицетина), заложить за веко дезинфицирующую мазь (1% тетрациклиновую глазную) и при отсутствии гнойного инфильтрата положить монокулярную повязку на несколько часов. Если не выполнены указанные выше меры, на месте эрозии или удаленного инородного тела разовьется гнойный травматический кератит, гнойная язва роговицы, впоследствии бельмо или гибель глаза от развившегося эндофтальмита.

Проникающие ранения глаза вызываются осколками металла, стекла, колющими и режущими инструментами. Проникающими называются ранения, при которых раневой канал проходит через все слои наружной оболочки глаза – роговицы или склеры. Естественно, что более глубокое распространение раневого канала через сосудистую, сетчатую оболочки следует отнести к проникающим. Если в глазу имеется входное и выходное отверстие ранение является сквозным, если значительно разрушена наружная оболочка глаза и выпали внутренние оболочки, глаз спался и потерял свою форму, острота зрения =0, то речь идет о размозжении глазного яблока.

Диагностика. Наличие достоверных признаков проникающих ранений: сквозная рана роговицы или склеры, ущемление в ране внутренних оболочек глаза, наличие отверстия в радужке, инородного тела в глазу. При отсутствии достоверных признаков в случаях свежих ранений, когда имеется гипотония глаза и изменение глубины передней камеры (мелкая при роговичных ранениях, глубокая при склеральных) – следует заподозрить проникающее ранение).

Любые проникающие ранения глаз относятся к тяжелым повреждениям органа зрения, особенно при наличии внутриглазных инородных тел, так как повреждаются функционально важные структуры глаза, всегда имеется опасность инфицирования, развития симпатического воспаления на парном глазу. А при наличии внутриглазных инородных тел, кроме того, наступает дегенерация всех тканей глаза вследствие соединения их белков с окислами металлов. Помощь пострадавшим должна быть оказана в ургентном порядке, как на месте происшествия, так и в специализированных учреждениях. Различают первую неспециализированную помощь, которую обычно при ранениях глаз оказывает врач любой специальности или фельдшер на месте происшествия. Пострадавшему необходимо закапать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли (растворы антибиотиков, сульфаниламидов), наложить антисептическую бинокулярную повязку и каретой скорой помощи в положении лежа на спине доставить к окулисту, который оказывает первичную специализированную помощь. Офтальмолог производит наружный осмотр, а затем закапав анестезирующие капли (0,5% раствор дикаина или 2% раствор лидокаина), раздвигает веки векоподъемниками и производит офтальмологическое обследование: боковое освещение, проходящий свет, офтальмоскопия, при необходимости легкая пальпация глазного яблока. Офтальмолог ставит предварительный диагноз и решает вопрос о дальнейшем ведении больного: в случае поверхностного повреждения оставляет его для амбулаторного лечения в местной поликлинике. Если имеется проникающее ранение или хотя бы подозрение на него закапывает в травмированный глаз дезинфицирующие капли, закладывает дезинфицирующую глазную мазь, вводит противостолбнячную сыворотку по Безредке. Затем накладывают пострадавшему асептическую бинокулярную повязку и в положении лежа на спине доставляют в специализированное учреждение: областной травматологический глазной центр для оказания квалифицированной специализированной помощи. В специализированном учреждении каждому пострадавшему с проникающим ранением глаза и, даже, только при подозрении на таковое срочно делают обзорную рентгенографию орбит для исключения внутриглазных инородных тел.

В случае обнаружения внутриглазных инородных тел производят их рентген-локализацию по методике Комберга-Балтина с использованием протезов-индикаторов, а при необходимости по методике Фогта или УЗ-диагностику. Лечение комплексное: хирургическое и лекарственная терапия.

Если внутриглазное инородное тело обнаружено, используя схемы-измерители Поляка определяют его местоположение: меридиан залегания и расстояние от лимба по склере. Чаще всего инородные тела металлические магнитные железосодержащие и реже амагнитные, содержащие медь или другие металлы. Магнитные инородные тела удаляют с помощью постоянного ручного магнита или электромагнита. Медьсодержащие и другие амагнитные инородные тела удалить труднее.

Пути удаления инородных тел. Передний путь – инородное тело в переднем отделе глаза (передней камере, радужке) и диасклеральный (через склеру) точно соответственно локализации инородного тела (самый частый). Прямой путь применяют реже всего в случае расположения инородного тела не далее 2 мм от входного отверстия.

Хирургическую обработку входного отверстия (после удаления внутриглазного инородного тела или без него) производят под микроскопом под местной анестезией или, при необходимости, под наркозом путем освобождения раны от выпавших оболочек и наложения герметизирующих швов (шаг не более 2 мм). Используют микрохирургический инструментарий и атравматические иглы с нитью 8-0 - 10-0. Наряду с хирургическим лечением проводится лекарственная терапия, общее и местное применение антибиотиков и сульфаниламидов для предупреждения и борьбы с инфекцией, антиоксидантная иммунотерапия, стимулирующая, а также рассасывающие препараты.

Осложнения проникающих ранений глаза: металлоз, иридоциклит, травматическая катаракта, вторичная глаукома, эндофтальмит и панофтальмит, симпатическое воспаление и др.

Металлоз глаза развивается в тех случаях, когда внутриглазное инородное тело не было удалено. Под влиянием внутриглазной жидкости происходит его окисление и проникновение в ткани глаза. Среди металлозов чаще встречается сидероз в связи с соединением окислов железа с тканью радужки (приобретает ржавый оттенок), хрусталика (пятна ржавого цвета под капсулой хрусталика), токсическая нейроретинопатия с последующей слепотой. Реже встречается халькоз – окисление осколков меди с отложением зеленовато-желтого цвета пятен в радужке, хрусталике («цветок подсолнуха»), стекловидном теле, сетчатке и зрительном нерве (токсическая нейроретинопатия) с исходом в слепоту.

Эндофтальмит – гнойное воспаление внутренних оболочек глаза, формирование абсцесса в стекловидном теле, слепота. Мощная общая и местная антибактериальная терапия, введение антибиотиков в стекловидное тело в большинстве случаев оказывается не эффективной. Глаз слепнет, атрофируется, в конечном итоге его приходится энуклеировать: отсекают все наружные мышцы глаза от склеры, пересекают зрительный нерв и удаляют глаз.

Панофтальмит – инфекционный процесс распространяется на все ткани, наружные мышцы глаза, появляется слепота, воспалительная реакция тканей орбиты, экзофтальм, ухудшается общее состояние. Производят энуклеацию глаза.

Симпатическое воспаление встречается редко (2%), но является одним из самых тяжелых осложнений проникающих ранений глаз. Развивается в разное после травмы время, но не ранее чем через 2 недели. На неповрежденном глазу возникает хроническое, злокачественно протекающее воспаление сосудистой оболочки глаза в виде фибринозно-пластического иридоциклита. На раненом глазу имеет место также хронический иридоциклит, его называют симпатизирующим. Этиология симпатического воспаления окончательно не ясна. В последнее время его рассматривают как аутоиммунную агрессию. Прогноз очень серьезный, так как заболевание в конечном итоге, несмотря на энергичную терапию, приводит к слепоте и атрофии глаза. Поэтому важна профилактика симпатического воспаления: своевременная на современном уровне хирургическая обработка раны под микроскопом и адекватное энергичное лечение антибиотиками, кортикостероидами, десенсибилизирующая и антиоксидантная терапия, а также своевременное удаление (энуклеация) травмированного глаза в течение первых двух недель после ранения, но только в том случае, если раненый глаз слепой и в нем имеется вялотекущий не поддающийся лечению иридоциклит (симпатизирующее воспаление).

Ранение придатков глаза. Следует подчеркнуть, что при всех повреждениях придатков глаза обязательно следует рассмотреть глаз.

Ранение век. Различают поверхностные и сквозные (раневой канал проходит через все слои века). При обработке ран века следует учитывать функциональную и косметическую роль век, физиологические особенности, направление раны к ресничному краю и наличие повреждения слезных канальцев. Хирургическая обработка ран век должна проводится офтальмологом-хирургом под микроскопом. Не требуется широкого иссечения краев раны (так как веки обильно кровоснабжаются и анаэробной инфекции не бывает), удаляют только явно нежизнеспособные ткани. При поверхностных ранах век достаточно наложить кожные швы. При сквозных ранах, имеющих перпендикулярное направление к ресничному краю века, края раны расходятся из-за натяжения их в разные стороны рассеченной круговой мышцей глаза, образуется колобома века, сопровождающаяся слезотечением. Так как края хряща плохо срастаются, требуется тщательное сопоставление краев раны и сшивание их двухэтажным швом (внутренний через слизистую и хрящ, а наружный через мышцу и кожу) или восьмиобразным швом. Если рана века сопровождается рассечением слезного канальца, то его сшивают на специальном зонде, иначе возникает рубец и непроходимость канальца с постоянным слезотечением.

Тупая травма (контузия) составляет 20% всех видов повреждений при ушибе (кулак, мяч, деталь на производстве).

Придатки глаза. Возникают гематомы век, которые в течение 1-2 недель рассасываются. Их следует отличать от гематом, которые располагаясь в веках обоих глаз и вокруг края орбит, напоминают очки и называются «симптом очков». Последний является признаком перелома основания черепа и, в отличие от обычных гематом век появляются не сразу после ушиба (обычно тяжелым предметом или деталью на производстве), а через несколько часов, дней.

Эмфизема век свидетельствует о переломе стенок орбиты и распространении воздуха из придаточных пазух в клетчатку век. Наиболее хрупкая внутренняя стенка орбиты.

Контузии глазного яблока сопровождаются кровоизлияниями в любые отделы (кровь в передней камере называется гифема, кровь в стекловидном теле называется гемофтальм) и любые оболочки глаза. Разрывы оболочек глаза происходят в наиболее тонких местах (разрыв радужки у корня (иридодиализ), отрыв цинновых связок с дислокацией хрусталика, разрывы склеры у лимба и экватора, сосудистой оболочки и сетчатки, отрыв зрительного нерва), сопровождающиеся снижением или потерей зрения. Такие больные подлежат лечению в специализированных учреждениях.

Повреждения орбиты относятся к тяжелой травме. Различают ранения (острыми предметами, огнестрельные ранения) и контузию орбиты (ушиб тяжелым предметом). Ранения и контузии орбиты могут сопровождаться повреждениями глазного яблока и его придатков (мышц, слезных органов, сосудов, костей орбиты), а также сочетаться с ранениями смежных областей: черепно-мозговыми и челюстно-лицевыми повреждениями. Часто возникают: кровоизлияние в орбиту, инфицирование тканей как первичное (в связи с заносом инфекции ранящим орудием, инородным телом в орбите), так и вторичное – из придаточных пазух носа, если повреждены костные стенки орбиты. Последнее служит причиной энфиземы орбиты.

Клиника повреждений орбиты: смещение глазного яблока вперед – экзофтальм (кровоизлияние, эмфизема, воспалительный процесс в клетчатке) или энофтальм – западание глазного яблока при переломах орбиты и смещении костей ее в придаточные пазухи.

При инфицировании клетчатки орбиты возникает флегмона или ретробульбарный абсцесс, появляется покраснение и отек век, болезненность при пальпации, экзофтальм, хемоз, движения глазного яблока ограничены, резко болезненны. Страдает общее состояние потерпевшего: лихорадка, слабость, озноб. Инфицирование тканей орбиты чревато тяжелыми осложнениями: неврит зрительного нерва, параличи глазных мышц, остеомиелит, а также распространением инфекции в полость черепа (менингит, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс мозга).

Поэтому больные с повреждениями орбиты после оказания первой помощи врачом на месте происшествия (обработка кожи 1% раствором бриллиантовой зелени, присыпка раны антибиотиком, наложение асептической повязки, введение противостолбнячной сыворотки по Безредке и антибиотиков парэнтерально) срочно направляются для дальнейшего обследования и лечения в специализированные учреждения.

Ожоги глаз – тяжелые повреждения, составляют 6,1-38,4% всех глазных травм, более 40% пострадавших становятся инвалидами. В зависимости от действующего агента различают ожоги: термические (раскаленный металл, масло, пламя), химические (кислоты, щелочи), лучистой энергией.

Классификация клиники. В зависимости от тяжести повреждения различают ожоги:

§ І степени (легкие). Гиперемия кожи век и конъюнктивы, легкий отек и эрозия роговицы.

§ ІІ степени (средней тяжести). Образование пузырей на коже, ишемия и отек конъюнктивы, помутнение передних слоев роговицы («матовое стекло»).

§ ІІІ степени (тяжелые). Глубокий некроз кожи, некроз менее ½ площади конъюнктивы глазного яблока и склеры, помутнение всех слоев роговицы («фарфоровое стекло») и несквозной дефект менее ½ ее площади.

§ IV степени (особо тяжелые). Некроз кожи и подлежащих тканей века, некроз конъюнктивы и склеры более ½ площади глазного яблока, «фарфоровая роговица», глубокий дефект ее ткани.

Лечение ожогов глаз включает неотложную помощь (которая оказывается немедленно) и последующее лечение в амбулаторных условиях или в стационаре.

Неотложная помощь включает первую неспециализированную помощь и специализированную офтальмологическую помощь.

Первую неспециализированную помощь оказывают на месте получения ожога сам пострадавший, окружающие, врач любой специальности. Цель такой помощи удаление вещества, вызвавшего ожог, с кожи век и из конъюнктивального мешка. При химических ожогах незамедлительное обильное промывание водой не менее 10 мин. и используя не менее 2 литров воды. Можно использовать молоко, физиологический раствор, дистиллированную воду. Следует подчеркнуть, что качество первой помощи играет важную роль в исходе процесса. После длительного промывания следует срочно доставить пострадавшего в ближайшую поликлинику или больницу к офтальмологу для оказания специализированной первичной помощи: повторное промывание конъюнктивальной полости водой, после поверхностной анестезии 0,5% раствором дикаина, удаляют из сводов и роговицы инородные тела, закапывают дезинфицирующие капли (0,3% раствор левомицитина, 20-30% раствор альбуцида) и закладывают мазь. Вводят противостолбнячную сыворотку. Офтальмолог решает вопрос о дальнейшем ведении больного в зависимости от тяжести повреждения: первая степень – лечение по месту жительства, более тяжелые ожоги – в областном или республиканском травматологическом центре, где проводится квалифицированное лекарственное и хирургическое лечение ожогов глаз и их осложнений, включая трансплантацию тканей. Цель лекарственного лечения: предупреждение и борьба с инфекциями, повышение защитных и регенеративных способностей всего организма и тканей органа зрения в частности. Следует подчеркнуть, что при прочих равных условиях ожоги щелочью тяжелее, чем кислотой, так как первые вызывают коликвационный некроз, а вторые коагуляционный.

Термические ожоги. Первая врачебная помощь заключается в инстилляции дезинфицирующих капель, закладывании мази в конъюнктивальный мешок. На веки накладывается стерильная влажно-высыхающая повязка, смоченная 0,02% раствором фурациллина и направлении больного к офтальмологу, который в зависимости от тяжести и распространенности ожога определяет место дальнейшего ведения пострадавшего (аналогично тактике при химических ожогах).

Профессиональные поражения органов зрения. Связаны с вредным воздействием производственных факторов. Это различные виды пыли, паров, газов, химических соединений, лучистой энергии, поражающих орган зрения, непосредственно воздействуя на него (хронические блефароконъюнктивиты, кератиты, катаракты) или проникающие через кожу, слизистые, среды глаза, дыхательные пути и оказывающие токсическое воздействие на организм в целом и орган зрения в том числе. Отравление соединениями фосфора, бензола, свинца вызывают поражения сетчатки, невриты и атрофию зрительного нерва, паралич глазных мышц. При интоксикации тетраэтилсвинцом развивается токсическая глаукома, при интоксикации тринитротолуолом – тротиловая катаракта. Особенность клиники последней – образование в хрусталике двух концентрических колец помутнений: сначала у экватора, позже в ядре. При продолжающемся воздействии тринитротолуола развивается тотальная катаракта, которую трудно отличить от других.

Поражение органа зрения при воздействии лучистой энергии. Ультрафиолетовое излучение вызывает электроофтальмию (у электрогазосварщиков) и снежную слепоту (у полярников, горнолыжников), не соблюдающих технику безопасности и не носящих защитных щитков, очков.

Клиника: после скрытого периода (4-10 часов) развивается выраженная светобоязнь, слезотечение, резь в глазах. Конъюнктива гиперемирована, отёчна, иногда имеются пузыревидные вздутия и эрозии эпителия роговицы.

Лечение: нахождение пострадавшего в темном помещении, использование темных очков. Инстилляции в оба глаза 0,5% дикаина х 4р в день, 2% лидокаина, дезинфицирующих капель. Холодные примочки на веки.

Другие виды лучистой энергии: инфракрасное излучение, рентгеновские лучи, a, b, g-лучи, излучение оптических квантовых генераторов и др. – вызывают развитие катаракт. Лечение лучевых катаракт – оперативное.

Профилактика профессиональных повреждений органа зрения: соблюдение требований профотбора, соблюдение правил техники безопасности, коллективные (автоматизация, герметизация производственных процессов, заградительные щитки, сетки) и индивидуальные меры защиты (защитные очки, щитки, одежда, респираторы и т.п.).

Врачебно-трудовая экспертиза при глазных заболеваниях решается офтальмологом, который определяет наличие временной (продолжить лечение по больничному листу) или стойкой утраты трудоспособности и показаний для направления потерпевших на МСЭК.

І группа инвалидности устанавливается лицам, слепым на оба глаза, или у которых острота зрения на лучшем глазу не превышает 0,03 с коррекцией. А также тем пациентам, у которых, независимо от остроты зрения, имеется двустороннее сужение поля зрения до 10° от точки фиксации.

ІІ группа инвалидности предоставляется тем лицам, у которых острота зрения на лучше видящем глазу не превышает 0,08 с коррекцией.

ІІІ группу получают те лица, которые по состоянию органа зрения не пригодны к выполнению работы по своей профессии и нуждаются в переводе на работу более низкой квалификации.