V. Ориентированная основа деятельности (ООД). Ориентированная основа деятельности при решении задач, а также при работе по больным заключена в графе логической структуры занятия

Ориентированная основа деятельности при решении задач, а также при работе по больным заключена в графе логической структуры занятия, где изложены последовательные шаги деятельности при разборе больных с глазными симптомами при общих заболеваниях и новообразованиях органа зрения и в диагностическом и тактическом алгоритмах.

Диагностический алгоритм

«Глазные симптомы при общих заболеваниях»

Тактический алгоритм

«Лечение офтальмопатологии, вызванной общими заболеваниями»

Большое количество глазных заболеваний и изменений органа зрения являет собою проявления многих патологических процессов, развивающихся в различных системах и органах больного человека. Это поясняется несколькими причинами. Во-первых, надо указать на особенности анатомического строения глаза и его взаимосвязь с организмом в целом. Глаз иннервируется от 6 пар черепномозговых нервов и кровоснабжается той же артерией, которая питает головной мозг (a. carotis interna). Глазное яблоко – это периферическая часть мозга. Не удивительно, что через систему зрительных путей и центров, двигательных, чувствительных нервов, через кровеносные сосуды, связки глазной ямки с передней и средней черепными ямками, орган зрения часто включается в патологический процесс при разнообразных заболеваниях головного мозга.

Топографическое соседство глаза с придаточными пазухами носа, близость верхней челюсти делают глазное яблоко очень чувствительным к перифокальной инфекции (воспалительное состояние зубов, придаточных пазух носа).

Разнообразны и исключительно специфичны для возникновения патологического процесса условия в самом глазу – органе, который дошел до высшей степени дифференцирования. Поэтому не только окулист, но и врачи других специальностей должны знать глазные симптомы и осложнения, наблюдающиеся в условиях общих заболеваний.

При гипертонической болезни изменения глазного дна имеют большое диагностическое и прогностическое значения. Различают такие виды изменений глазного дна при гипертонической болезни:

1. гипертензивная ангиопатия;

2. гипертензивний ангиосклероз;

3. гипертензивная ретинопатия;

4. гипертензивная нейроретинопатия.

Гипертензивная ангиопатия проявляется расширением вен, сужением артерий, макулярные вены штопорообразно закручены (симптом Гвиста), что говорит о застое в капиллярно-венозном отрезке сосудистой сети сетчатки. Возможно сужение вены по обе стороны от артерий в месте их перекрещивания (симптом Салюса-Гунна 1).

Гипертензивний ангиосклероз сетчатки проявляется неравномерностью калибра артерий, уплотнением сосудистой стенки, вследствие этого артерия приобретает вид серебристо-белого тяжа (симптом серебряного провода). В случае плазматического проникновения с отдельными липоидными отложениями на артерии появляется золотистая рефлекторная полоса (симптом медного провода). В месте артериовенозного перекрещивания вена дугообразно выгибается и отодвигается в глубину сетчатки (симптом Салюса-Гунна 2).

Гипертензивная ретинопатия отмечается помутнением сетчатки, отеком ее преимущественно в участках диска зрительного нерва и желтого пятна, а также кровоизлияниями и отдельными белыми очагами, которые большей частью локализуются вдоль сосудов. В месте артериовенозного перекрестка вена выгибается в глубину сетчатки и будто перерывается (симптом Салюса-Гунна 3).

Гипертензивная нейроретинопатия характеризуется отеком диска зрительного нерва, размытостью его границ, отеком сетчатки в участке диска, появлением геморрагий и белых очагов, точечных кровоизлияний, которые возникают вследствие диапедеза. Наличие данной патологии у больных с гистозом является абсолютным показанием к прерыванию беременности.

Почечная гипертензия вследствие резкого спазма артерий проявляется транссудативным синдромом. На глазном дне определяется сужение артерий, расширение вен без выраженных склеротических перемен, большое количество экссудативных очагов, плазморрагий и геморрагий. Типичная фигура звезды в участке желтого пятна. Возможно отслоение сетчатки.

Лечение гипертензивных изменений на глазном дне состоит большей частью в компенсации гипертензии. Показано местное симптоматичное лечение.

Офтальмологические изменения на глазном дне при гестозах беременных схожи с такими же в условиях почечной ретинопатии. При выраженном отеке на одном или обоих глазах может развиться транссудативное отслоение сетчатки, тромбоз ее вены или ветвей этой вены. Иногда изменения на глазном дне являются показанием к прерыванию беременности.

Абсолютными показаниями являются:

§ отслоение сетчатки в результате гестоза,

§ ретинопатия и нейроретинопатия,

§ тромбоз центральной вены сетчатки.

Относительными показаниями являются:

§ начальные формы ангиоспазма с небольшими кровоизлияниями;

§ перенесенные ранее на фоне гестоза беременных поражения сетчатки (ретинопатии и отслоения сетчатки).

При сахарном диабете больные могут жаловаться на частое возникновение воспалительных заболеваний век, конъюнктивы и др. У некоторых больных развивается фибринозно-пластичный иридоциклит. Следует отметить, что у больных диабетом нередко возникают катаракты, особенностью которых является очень быстрое прогрессирование. Но на первый план при сахарном диабете выходят изменения связанные с нарушением кровообращения в сосудах конъюнктивы, сосудистой оболочке и сетчатке. В радужке часто выявляют новые сосуды (рубеоз), которые прорастают в угол передней камеры. Это ведет к возникновению неоваскулярной глаукомы, которая характеризуется злокачественным течением и быстро приводит к слепоте. Возможно возникновение также первичной и вторичной глауком, причиной которых являются также изменения в микроциркуляторном русле глаза. В особенности характерны при этом заболевании изменения на глазном дне. Выделяют диабетическую ангиопатию, простую и пролиферативную диабетическую ретинопатию. Ангиопатия отмечается неравномерностью калибра сосудов, образованием микроаневризм. Простая диабетическая ретинопатия характеризуется склерозом артериолярной сосудистой стенки глаза с дальнейшими дистрофическими изменениями в сетчатке. В период развития пролиферативной диабетической ретинопатии на первый план выступают внутрисосудистые тромбоэмболичные изменения, которые приводят к выраженной анемизации глаза с дальнейшим нарушением целости сосудистых стенок. На глазном дне определяются сосудистые аневризмы, кровоизлияния и очаги помутнения сетчатки, тромбоз сосудов, экссудат в участке желтого пятна, пролиферация соединительной ткани и новых сосудов, отслоения сетчатки, часто развивается гемофтальм.

Лечения диабетической ретинопатии включает патогенетичную медикаментозную терапию. Применяют также фотолазеркоагуляцию, криопексию. Лечение катаракты, глаукомы и гемофтальма хирургическое.

К симптомокомплексу базедовой болезни относят экзофтальм, который чаще бывает двусторонним, но сначала может развиваться на одном глазу. Для экзофтальма в случае диффузного токсического зоба характерны редуктабельность (при нажатии на глаз оно погружается в орбиту), ретракция верхнего века и расширение глазной щели (симптом Дальримпля), отставание верхнего века при взгляде вниз (симптом Грефе), редкое мигание (симптом Штельвага), недостаточность конвергенции (симптом Мебиуса).

Злокачественный экзофтальмразвивается на фоне избыточной продукции тиреотропного гормона, иногда – после тиреоидэктомии. Характерны сильная боль, диплопия и ограничение подвижности глазного яблока, воспаление и хемоз конъюнктивы, набухание орбитальных и периорбитальных тканей. Заболевание часто осложняются кератитом со склонностью к язвам и распаду роговицы. Кроме симптоматичных и гормональных препаратов назначают рентгенотерапию гипофизарного и орбитального участков, иногда осуществляют декомпрессионную орбитотомию.

При лейкозах отмечается общее побледнение и желтоватый оттенок глазного дна, перекручивание и расширение сосудов, появление белых ватообразных очагов и кровоизлияний, белых оболочек вдоль сосудов (что является признаком лейкоцитарной инфильтрации околососудистых пространств и стенок сосудов).

При анемиях окраска глазного дна бледнеет, имеет разные оттенки от желтоватого до цианового. В тяжёлых случаях появляются плазморрагии, пре-, субретинальные и ретинальные кровоизлияния, которые обычно локализуются вдоль больших сосудов. Общее лечение влечет за собой обратное развитие изменений на глазном дне.

Особое значение имеют глазные симптомы в диагностике заболеваний нервной системы. Наиболее ранними признаками при этом могут быть изменения цветоощущения, сужения и выпадения в поле зрения, снижение остроты зрения, метаморфопсии, микро- и макропсии, нарушения бинокулярного зрения, диплопия, изменение размеров зрачков, нарушение их реакции, ослабление конвергенции, а также изменение глазного дна.

Новообразования, гидроцефалия, процессы с повышением внутричерепного давлениямогут сопровождаться развитием застойного диска зрительного нерва, который может перейти в атрофию. Наиболее ранними признаками внутричерепной гипертензии являются увеличение слепого пятна, потеря зрительных функций (вплоть до слепоты).

Расстройство мозгового кровообращения, кроме паралича глазодвигательных мышц и застойного диска зрительного нерва, часто сопровождается гомонимными гемианопсиями. Тромбоз пещеристой пазухи является причиной экзофтальма (обычно двустороннего), офтальмоплегии, в некоторых случаях застойного диска, неврита зрительного нерва, тромбоза центральной вены сетчатки.

Спинная сухотка и прогрессивный паралич.Наиболее ранними симптомами выступают анизокория, отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении их на конвергенцию и аккомодацию (симптом Аргайла-Робертсона). Потом развивается простая атрофия зрительного нерва, возможна офтальмоплегия.

Рассеянный склерозв 20% случаев начинается с ретробульбарного неврита зрительного нерва. Зрение под действием лечения улучшается, тем не менее заболевание рецидивирует, постепенно развивается атрофия зрительных нервов.

Заболевания зрительных нервов также сопровождаются глазной симптоматикой. Так, в случае неврита тройничного нерва типичными являются птоз, миоз и энофтальм (симптом Горнера).

Инфекционных болезней, из-за которых поражается глаз, очень много. В наше время в структуре инфекционной патологии глаз широко представлены аденовирусы, вирусы гриппа, герпеса. На фоне поражения верхних дыхательных путей развивается аденовирусный конъюнктивит. У лиц, инфицированных вирусом герпеса, возникает герпетический кератит. В условиях герпетической и гриппозной инфекции развивается воспаление сосудистой оболочки глаза: иридоциклит, хориоидит, панувеит.

Ветряная оспа. Типичные везикулы могут появиться на коже век, конъюнктиве, роговице, в тяжёлых случаях наблюдают язвенный кератит, увеит, ретинит, неврит зрительного нерва.

Корь и краснуха обычно сопровождаются катаральным конъюнктивитом, который может быть осложнён развитием поверхностного кератита. У женщин в первые 4 месяца беременности краснуха способна послужить причиной развития у плода микрофтальма, врожденной катаракты, глаукомы и других аномалий развития глаза.

Эпидемический паротит часто сопровождается поражением слезных желез (дакриоаденит), клинические симптомы которого – отек и гиперемия век, преимущественно в участке внешнего угла глаза, слезотечение, боль в орбите.

Из хронических инфекционных заболеваний глаза чаще всего поражаются при наличии токсоплазмоза, туберкулеза, сифилиса.

Врожденный токсоплазмоз часто сопровождается хориоретинитом, возможны также анофтальм, микрофтальм, колобомы сосудистой оболочки и диска зрительного нерва, атрофия зрительного нерва, врожденная близорукость, катаракта. Лечение назначают симптоматичное и специфическое.

Туберкулез служит причиной воспаления сосудистого тракта, а также поражения роговицы в виде туберкулезно-аллергического кератита.

Сифилис приводит к поражению почти всех отделов глаза. При врожденном сифилисе чаще повреждается роговица (паренхиматозный кератит), сосудистая оболочка и сетчатка (хориоретинит с характерной картиной глазного дна “соль с перцем”). Для приобретенного сифилиса характерны пластический и папулезный иридоциклит, гуммозы радужной оболочки, диффузный хориоидит, диссеминированный хориоретинит, неврит зрительного нерва.

Ревматизм в 3-8% случаев сопровождается увеитом. Для эндокардитов характерна эмболия центральной артерии сетчатки, однако встречается нечасто.

Первым глазным симптомом, маркером СПИДа считают ватообразные очаги, как правило, многочисленные, размерами до 1⁄4 диаметра диска зрительного нерва, цвета от бледно-серого, кремового до цвета слоновой кости, расположенные перипаппиллярно в слое нервных волокон. Через 1-3 месяцев происходит их обратное развитие, несмотря на ухудшение состояния больного. В разгаре заболевания наблюдаются глазные проявления оппортунистических инфекций. Чаще всего развивается цитомегаловирусный ретинит, который является главной причиной слепоты с тяжелым прогнозом. Серьезным осложнением цитомегаловирусного ретинита является экссудативное отслоение сетчатки. Для лечения ретинита используют вирусостатические препараты из группы ацикловира, однако не очень успешно.

Все опухоли органа зрения можно поделить на 3 большие группы:

1) новообразования век, конъюнктивы, роговицы и слезного аппарата;

2) внутриглазные новообразования;

3) новообразования глазной ямки.

К доброкачественным новообразованиям век принадлежат бородавки, кожный рог и ангиомы. К злокачественным опухолям век относят саркому (снаружи похожа на халязион, но быстрее растет и постоянно рецидивирует после удаления) и карциному (чаще локализуется возле внутреннего угла глаза и имеет вид уплотнения на коже с язвами в центре). Лечение их хирургическое, в случае необходимости прибегают к электрокоагуляции, рентгенотерапии.

Доброкачественные новообразования конъюнктивы. Дермоид – врожденное образование, в которое входят сальные и потовые железы и пучечки волос. Папиллома – прозрачное образование возле лимба с заметными сосудистыми петлями. Гемангиома характеризуется быстрым прогрессированием. К злокачественным новообразованиям конъюнктивы относят меланому и рак. Лечение. Следует как можно раньше удалить злокачественные новообразования конъюнктивы. В запущенных случаях удаляют глаз (энуклеация). При необходимости назначают лучевую терапию.

Из внутриглазных новообразований самое большое клиническое значение имеет пигментная злокачественная опухоль сосудистой оболочки – меланома. Меланома радужки развивается в любом ее отделе и может иметь узелковую, плоскостную или диффузную форму. Опухоль чаще пигментирована, с нечеткими границами, возвышена над уровнем радужки, при этом зрачок смещен в сторону опухоли, а из-за быстрого роста может закрываться ею. Процесс может осложняться вторичной глаукомой.

Меланома хориоидеи чаще встречается в возрасте 50-70 лет. Диагностируется опухоль методом офтальмоскопии. В первой стадии новообразование имеет вид округлого образования серовато-коричневого или изжелта-розового цвета, размещенного под отслоенной сетчаткой. При размещении опухоли в центральных отделах сетчатки зрение резко снижается, возникают дефекты в поле зрения. Во второй стадии развивается вторичная глаукома. В третей стадии опухоль прорастает в ткани орбиты, появляется екзофтальм. Появление метастазов в отдаленных органах (печень, легкие, костный мозг) свидетельствует о четвертой стадии процесса. До 65% больных умирает от метастазов.

Лечение новообразований сосудистого тракта комбинированное и зависит от локализации, величины опухоли и стадии процесса. Современная микрохирургическая техника на начальных стадиях процесса и в случае небольших размеров меланом позволяет сохранить глазное яблоко, а иногда и высокую остроту зрения. Энуклеация не является радикальной мерой профилактики метастазирования.

Ретинобластома сетчатки – первичная злокачественная опухоль эмбрионального типа, которая развивается из нервных элементов сетчатки у детей раннего возраста. Процесс чаще односторонний, но в ряде случаев поражается второй глаз. В первой стадии опухоль имеет вид желтовато-белого очага, который случайно определяется при офтальмоскопии. С дальнейшим ростом опухоли глаз слепнет, но остается спокойным, зрачок расширяется, в его области можно видеть желтый рефлекс. Во второй стадии появляются признаки воспаления: боль, цилиарная инъекция, отек роговой и повышение внутриглазного давления. В третьей стадии опухоль прорастает за оболочки глазного яблока. В четвертой стадии она принимает гигантский размер, метастазирует в регионарные лимфатические узлы, кости, мозг, печень и другие органы. Прогноз для зрения и жизнь ребенка плохой, и зависит от ранней энуклеации или экзентерации орбиты.

Основной диагностический признак опухоли орбиты – экзофтальм. Как при доброкачественных, так и злокачественных опухолях наблюдается ограничение подвижности глаза, изменение ширины глазной щели, нарушение репозиции глаза, смещение глазного яблока на правую сторону или на левую сторону. На глазном дне при опухолях глазной орбиты отмечаются застойный диск зрительного нерва, атрофия диска, кровоизлияния, складчатость и отслоение сетчатки. Изменение периферического поля зрения развивается у 25 % больных и характеризуется концентрическим сужением поля на белые и цветные объекты, появлением парацентральной положительной скотомы и секторообразным нарушением периферического зрения. Из других признаков следует отметить расширение слепого пятна, нарушение регуляции внутриглазного давления, диплопию. Вообще клиническая картина новообразований обусловлена характером опухоли, темпом ее роста и особенностями локализации.

Лечение опухолей хирургическое.

Опухоль, которая растёт из мозга и проникает в орбиту через верхнюю глазничную щель формирует “синдром верхней глазничной щели”, обусловленный сжатием верхней глазничной вены и нервных элементов, которые проходят сквозь эту щель. Синдром проявляется умеренным экзофтальмом, частичным или полным птозом, офтальмоплегией или полной неподвижностью глаза, мидриазом, параличом аккомодации, резким снижением чувствительности роговицы и кожи век.