V. Ориентированная основа деятельности (ООД). Ориентированная основа деятельности при решении задач, а также при работе с больными заключена в графе логической структуры

Ориентированная основа деятельности при решении задач, а также при работе с больными заключена в графе логической структуры, где изложены последовательные шаги деятельности учащихся при освоении раздела рефракции и косоглазия и в диагностическом алгоритме.

Диагностический алгоритм

«Аномалии рефракции и аккомодации. Косоглазие»

Нормальное ясное зрение зависит от прозрачности преломлявших сред глаза, отсутствия в нём патологических изменений, от нормальной функции зрительно-нервного аппарата и от возникновения четкого изображения в области желтого пятна. Последнее связано с оптической функцией глаза - его рефракцией.

Преломляющая система глаза состоит из роговицы, камерной влаги, хрусталика и стекловидного тела. Это сложная оптическая система, преломляющая способность которой выражается в диоптриях.

Многочисленные измерения у ряда лиц оптических постоянных показали их индивидуальные различия. На основании средних данных был вычислен схематический глаз. Наиболее точным считается глаз Гульштрандта, по которому преломляющая сила глаза равна 58,64 Д, длина глаза 24 мм, радиус кривизны роговицы - 7,7 мм, преломляющая сила хрусталика 19,11 Д.

В схематическом глазу вычислена преломляющая сила оптической системы глаза. Это есть - физическая рефракция, выраженная в диоптриях (D) и определяемая длиной фокусного расстояния (F), т.е. расстояния между главной плоскостью и главным фокусом. Взаимоотношения D и F определяются формулой: .

В клинике имеет значение не только сила преломляющей системы глаза, но и её соотношение с длиной оси, т.е. положение главного фокуса по отношению к сетчатке - клиническая рефракция.

Виды клинической рефракции. Возрастная динамика клинической рефракции.

В зависимости от положения главного фокуса по отношению к сетчатке, различают три вида клинической рефракции: 1) - задний главный фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой, т.е. падающие на глаз параллельные лучи после преломления соединяются на сетчатке. Такой глаз называется соразмерным, а рефракция - эмметропией; 2) - задний главный фокус не совпадает с сетчаткой и находится перед ней - это миопия (близорукость) или сильная клиническая рефракция; 3) - задний главный фокус оптической системы глаза, не совпадает с сетчаткой и находится позади нее - это гиперметропия (дальнозоркость).

Обе эти разновидности клинической рефракции (миопия и гиперметропия) относятся к аметропии. Кроме того, к аметропиям относится астигматизм - комбинации в одном глазу различных видов рефракции или разных степеней одного вида рефракции.

Каждый вид клинической рефракции характеризуется положением в пространстве дальнейшей точки ясного видения, из которой исходят световые лучи, после преломления в оптической системе глаза собирающиеся на сетчатке:

1) дальнейшая точка зрения эмметропа находится впереди глаза как бы в бесконечности (дальше 5 метров), так как на его сетчатке собираются параллельные лучи;

2) дальнейшая точка ясного видения миопа располагается на каком-то конечном расстоянии перед глазом, с увеличением степени близорукости дальнейшая точка ясного видения приближается к глазу;

3) дальнейшая точка ясного видения гиперметропа не может быть перед глазом и на каком-либо конечном или бесконечном расстоянии, так как он в состоянии собрать на сетчатке только сходящиеся лучи, а в природе их не существует.

По степени клинические рефракции подразделяются на:

I - миопия и гиперметропия до 3,0 Д (слабой степени)

II - миопия и гиперметропия от 3,0 до 6,0 Д (средней степени)

III - миопия и гиперметропия выше 6,0 Д (высокой степени)

Эмметропическая рефракция является наиболее совершенным видом клинической рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, нагрузка на аккомодационный аппарат небольшая при работе на близком расстоянии, поэтому у эмметропов хорошее зрение и вдаль и вблизи, а жалобы на зрительные расстройства появляются только с развитием пресбиопии (старческого зрения).

Гиперметропия - является слабым видом рефракции, при котором даже при взгляде вдаль требуется напряжение аккомодации. Еще более сильное напряжение аккомодации требуется при рассматривании предметов на близком расстоянии. Это постоянное напряжение аккомодационной мышцы приводит к тому, что даже в покое она не расслабляется полностью, поэтому при исследовании рефракции в молодом возрасте часто обнаруживают только явную гиперметропию. Часть гиперметропии, обнаруживаемая при параличе аккомодации называется скрытой гиперметропией.

У данных пациентов при длительной работе на близком расстоянии часто наступает перегрузка аккомодационной мышцы, что проявляется головными болями, зрительным утомлением, спазмом аккомодации, устранить которые можно только с помощью правильной коррекции гиперметропии.

Миопия - является сильной рефракцией, поэтому напряжение аккомодации не может улучшить изображение отдаленных предметов, в связи с чем снижается острота зрения вдаль.

По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую и прогрессирующую. Прогрессирование может протекать медленно и заканчиваться с ростом организма или прогрессировать постоянно в течении жизни и достигать чрезвычайно высоких степеней (30 – 40 Д). Данная близорукость сопровождается рядом осложнений и значительным снижением остроты зрения. Такая миопия называется злокачественной миопической болезнью. Постоянно прогрессирующая миопия является одной из ведущих причин инвалидности по заболеваниям органа зрения, связанных с аномалиями рефракции.

В развитии близорукости следует рассматривать такие факторы:

1. Генетический. У близоруких родителей часто бывают близорукие дети.

2. Неблагоприятные условия внешней среды. Это профессиональная и школьная миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие организма не завершено.

3. Первичная слабость аккомодации и развитие ложной (в результате спазма аккомодации) близорукости, а затем и истинной миопии.

4. Изменения в заднем отрезке склеры, делающей ее более растяжимой, чем в норме.

Астигматизм. Многочисленные исследования оптического аппарата глаза показали, что идеально сферические поверхности основных преломляющих сред встречаются редко, гораздо чаще наблюдается их деформация. Она одинаково часто встречается и у роговицы и у хрусталика (роговичный или хрусталиковый астигматизм), но поскольку преломляющая способность роговицы в среднем в 2 раза больше, чем у хрусталика, то влияние роговичного астигматизма на рефракцию глаза сказывается сильнее.

В астигматических глазах две перпендикулярные плоскости сечения с наибольшей и наименьшей преломляющей силой называются главными меридианами. В большинстве случаев преломление в вертикальном меридиане бывает сильнее, чем в горизонтальном. Такой астигматизм называют прямым. Если наоборот горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикального - обратным.

Также различают правильный астигматизм, когда преломляющая сила сохраняется на всем протяжении меридиана, и неправильный астигматизм (чаще связанный с заболеваниями роговицы и их последствиями –например, рубцами), когда на протяжении одного меридиана имеется разная преломляющая сила. Различают три вида правильного астигматизма:

простой - сочетание эмметропии в одном меридиане с аномалией рефракции в другом меридиане;

сложный - в обоих главных меридианах одна и та же рефракция, но разной степени (бывает миопический и гиперметропический);

смешанный - комбинация миопии и гиперметропии в разных меридианах глаза. Прямой астигматизм небольшой степени (до 0,5 D) встречается так часто и так мало влияет на остроту зрения, что называется физиологическим.

Клиническая рефракция зависит от размеров глаза и оптических характеристик его преломляющих сред, которые подвергнуты значительным возрастным изменениям. В связи с тем, что в основном меняется длина передне-задней оси глаза и что у новорожденного она сравнительно мала (16 мм), подавляющее большинство детей имеет гиперметропию около 4,0 дптр. С возрастом степень гиперметропии уменьшается, сокращается и количество гиперметропов. Одновременно увеличивается процент детей с эмметропией и миопией. Если преломляющая сила глаза новорожденного составляет в среднем 80 дптр, то к 3-5 годам - в среднем 60 дптр.

Аккомодация, ее механизм. Возрастные изменения аккомодации.

Из изложенного выше следует, что клиническая рефракция обеспечивает четкое видение предметов в дальнейшей точке ясного видения. Пользуясь только рефракцией, эмметроп видел бы вдаль, но был бы лишен видеть предметы на близком расстоянии. Миоп различал бы окружающее на определенном и коротком расстоянии, а гиперметроп без коррекции стеклами не мог бы ясно видеть ни вдаль ни вблизи. Повседневный опыт убеждает в том, что люди с различной рефракцией далеко не так ограничены в своих возможностях, определяемых анатомическим устройством глаза, что обусловлено наличием особого физиологического механизма, называемого аккомодацией. Это приспособление глаза к рассматриванию предметов, находящихся на разных расстояниях. В основном этот динамический процесс сопровождается усилением преломляющей способности глаза за счёт изменения кривизны хрусталика. Стимулом к включению аккомодации является возникновение на сетчатке неясного изображения вследствие отсутствия фокусировки. В процессе аккомодации участвуют активный компонент - сокращение цилиарной мышцы и пассивный, обусловленный эластичностью хрусталика.

Механизм аккомодации заключается в следующем:

при сокращении волокон ресничной мышцы происходит расслабление связок, которые вплетаются в капсулу хрусталка. Ослабление натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика. При этом хрусталик вследствие своей эластичности приобретает более выпуклую форму, в связи с этим преломляющая сила его увеличивается и на сетчатке фокусируется изображение предметов, расположенных близко. При расслаблении аккомодативной мышцы происходит обратный процесс.

При аккомодации в глазу происходят следующие изменения:

1. Хрусталик изменяет свою кривизну неравномерно: передняя его поверхность изменяется сильнее, чем задняя.

2. Глубина передней камеры уменьшается вследствие приближения хрусталика к роговице.

3. Хрусталик опускается книзу за счёт провисания на расслабленной связке.

4. Зрачок суживается в связи с общей иннервацией ресничной мышцы и сфинктера зрачка от парасимпатической ветви глазодвигательного нерва.

Наибольшей силой и областью аккомодации обладает гиперметроп, наименьшей - миоп. Среднее место между ними занимает эмметроп. С возрастом аккомодация ослабевает. Это связано с уплотнением ядра хрусталика, нарушением его эластичности и способности к увеличению кривизны, клинически это проявляется отодвиганием от глаза ближайшей точки ясного зрения.

Возрастное изменение аккомодации называется пресбиопией - старческим зрением. Пресбиопия проявляется тогда, когда отодвигание ближайшей точки ясного зрения происходит более чем на 30-33 см и человек теряет способность читать и работать с мелкими предметами, что чаще происходит в возрасте 40 лет. На самом деле аккомодация незначительно слабеет ежедневно (до 0,001 дптр). Лечение сводится к назначению очков для работы вблизи. Сила прописываемого стекла зависит от рефракции глаза обследуемого, возраста и рабочего расстояния.

Очковая коррекция для дали, как правило, соответствует степени аметропии. Например, пациент с миопией -3,0 Д на оба глаза, пользуется очками для дали со сферическими рассеивающими стеклами -3,0 Д, а глаза с дальнозоркостью +3,0 Д нуждаются в собирающих стеклах +3,0 Д. При субъективной непереносимости полной очковой коррекции аметропии (головокружение, тошнота, дискомфорт) подбирается переносимая (более слабая) коррекция. При значительной разнице рефракции между правым и левым глазом назначают неодинаковые корригирующие стекла. Как правило, разница между оптической силой стекол не должна превышать 2,0 Д-3,0 Д. Например, ОD – sph –1,0 Д; OS – sph - +2,0 Д; ОD – sph +3,0 Д; OS – sph - +5,0 Д. Большая разница вызывает дискомфорт и нарушение бинокулярного зрения. При подборе очков для чтения учитывают коррекцию для дали (если пациент ее имеет). К ней приплюсовывают стекло, положенное данному человеку для близи в соответствии с его возрастом: в 40 лет – это собирательное стекло +1,0 Д; в 45 лет +1,5 Д; в 50 лет +2,0 Д; в 55 лет +2,5 Д; в 60 лет +3,0 Д, т.е. прибавляя каждые 5 лет по +0,5 Д. Например: пациент для дали пользуется коррекцией -0,5 дптр. В 40 лет для работы на близком расстоянии ему понадобится коррекция +0,5 дптр (-0,5 дптр + +1,0 дптр = +0,5 дптр), а 60-летнему миопу в 3,0 Д очки для чтения не нужны, т.к. –3,0 Д + +3,0 Д=0.

Спазм аккомодации: проявляется снижением остроты зрения и ее улучшением после приставления к глазу рассеивающих стекол. Одновременно наблюдается сужение зрачка, приближение к глазу ближайшей точки ясного видения, временный спазм аккомодации возникает после инстилляции средств, суживающих зрачок (например, пилокарпина), при длительном напряжении аккомодации у лиц с разной рефракцией, особенно у гиперметропов при неблагоприятных условиях и ослаблении организма. Возникает так называемая ложная близорукость.

Методы определения клинической рефракции.

Все методы определения рефракции возможно подразделить на субъективные и объективные.

Субъективный состоит в подборе пациенту корригирующих стекол под контролем определения остроты зрения (зрение без коррекции стеклами называетсяотносительным, с коррекцией -абсолютным).

Вначале определяют остроту зрения, а затем раздельно к каждому глазу пациента приставляют слабые выпуклые или вогнутые линзы (+0,5 Д или –0,5 Д) У эмметропа выпуклые линзы вызовут ухудшение, а вогнутые не улучшат зрения; у миопа наступит повышение остроты зрения от вогнутых стекол, а у гиперметропа от выпуклых. После этого соответствующим усилением улучшающих остроту зрения стекол определяют такое, которое предельно повышает остроту зрения и хорошо переносится больным. Это стекло определит клиническую рефракцию.

Нередко больной называет последующие буквы и не может назвать буквы предыдущего ряда или меняет положение головы, тогда возникает мысль об астигматизме. При этом с помощью только сферических линз невозможно добиться максимально хорошей абсолютной остроты зрения и требуется коррекция с использованием цилиндрического стекла. Коррекция астигматизма достигается тогда, когда оптически деятельный меридиан цилиндрического стекла совпадает с меридианом астигматизма в глазу больного. У лиц, страдающих сложным или смешанным астигматизмом, коррекция достигается комбинированными линзами, при этом одна из них должна превратить астигматизм в простой, который затем исправляется обычным цилиндрическим стеклом.

Пример коррекции астигматизма.

Сложный обратный миопический астигматизм с рефракцией –1,0 Д и –3,0 Д в 2-х главных меридианах исправляется сочетанием комбинации сферического стекла -1,0 Д и цилиндрического стекла -2,0 Д с оптически деятельной осью, направленной по горизонтали.

К методам объективного определения рефракции относят скиаскопию, и рефрактометрию.

Скиаскопия - или теневая проба, проводится при наличии у пациента розового рефлекса с глазного дна при исследовании в проходящем свете (светопроводящие среды глаза должны быть прозрачны). Эту пробу осуществляют после выключения аккомодации путем инстилляций мидриатиков (например, атропина). Если при освещении офтальмоскопом глаза у пациента появляется розовое свечение зрачка, врач производит легкие качательные движения плоским зеркалом офтальмоскопа слева направо или сверху вниз, то на область зрачка будет набегать тень. Она может двигаться либо в сторону движения офтальмоскопа, либо в противоположную. В зависимости от характера движения тени определяют вид клинической рефракции. Затем приставляют к глазу исследуемого стекла в соответствии с видом клинической рефракции и продолжают исследование, постепенно увеличивая силу стекла до тех пор, пока тень не исчезнет или не станет двигаться в противоположную сторону (что означает - врач взял стекло уже большее, чем необходимо для нейтрализации данной степени рефракции и тень стала двигаться в противоположную сторону). Обычно скиаскопия проводится с расстояния в 1,0 м, при этом врач искусственно превращает исследуемого в миопа в 1,0 Д. Поэтому для определения степени аномалии клинической рефракции к тому стеклу с которым произошла нейтрализация тени необходимо прибавить -1,0 Д.

Например, нейтрализация тени при скиаскопии произошла после приставления к глазу больного собирательного стекла +4,0 Д. Для определения степени гиперметропии в данном случае необходимо к величине этого стекла прибавить -1,0 Д. Тогда получается: +4,0 Д+(-1,0 Д)= +3,0 Д.

Другой метод объективного определения клинической рефракции и ее степени - рефрактометрия, в настоящее время используется все шире и заключается в том, что пациента усаживают к прибору, называемому рефрактометром и проецируют на глаз специально установленные в аппарате метки. Путем перемещения этих меток добиваются наиболее четкого их изображения и при этом по специальной шкале или автоматически (в автоматизированном рефрактометре) определяют клиническую рефракцию и ее степень. При этом возможно и объективное исследование меридианов астигматизма и его степеней.

Офтальмометрия (прибор - офтальмометр) – позволяет определить преломляющую силу и радиус кривизны роговой оболочки.

Методы коррекции аномалий рефракции.

Среди методов коррекции аномалий рефракции, конечно, известен каждому метод очковой коррекции, т.е. подбора больному очков со стеклами, корригирующими его аномалии рефракции. Еще одним весьма распространенным методом является контактная коррекция, т.е. использование пациентом контактных линз вместо очков. Методом коррекции афакии, а в отдельных случаях и миопии (при определенных ситуациях) является интраокулярная коррекция - имплантация в глаз пациента искусственного хрусталика. В случае афакии (после удаления катаракты) интраокулярная линза (ИОЛ) будет собирающей, а в случае миопии может быть рассеивающей и может имплантироваться в глаз пациента перед его хрусталиком (в переднюю камеру). Наиболее современными методами хирургической коррекции миопии считалась кератотомия – нанесение на роговицу несквозных надрезов с целью ее уплощения. Но в настоящее время все большее распространение получает метод эксимер-лазерной коррекции. Он позволяет корригировать и миопию и гиперметропию и астигматизм. Основным принципом данного вида коррекции является изменение под воздействием лазерного луча толщины и кривизны роговой оболочки, что приводит к изменению ее преломляющей силы и исправлению аномалии рефракции.

Косоглазие (неправильное положение глаз) характеризуется отклонением одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Нарушение последнего является важнейшим симптомом косоглазия. По этому признаку можно отличить действительное косоглазие от мнимого и от скрытого.

Мнимое косоглазие обусловлено тем, что между оптической осью и зрительной осью глаза у большинства людей имеется небольшой угол (3-4º). Этот угол реже достигает большей величины (до 10º), что создает впечатление косоглазия. Однако, наличие у таких лиц бинокулярного зрения позволяет установить правильный диагноз. Такие случаи не нуждаются в коррекции или лечении.

Скрытое косоглазие (гетерофория) связано с отсутствием полной гармонии в тонусе и деятельности глазодвигательных мышц и выражаются в отклонении одного из глаз в момент отсутствия фиксации взором какого-либо объекта. Гетерофория встречается значительно чаще ортофории и не нуждается в лечении.

Ортофория – состояние, при котором зрительные оси обоих глаз параллельны.

Явное косоглазие подразделяется на содружественное и паралитическое.

Приводим дифференциальную диагностику между содружественным и паралитическим косоглазием.

Косоглазие бывает односторонним и двусторонним (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное отклонение глаз. В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают внутреннее и наружное косоглазие, а также косоглазие кверху и книзу.

Величина отклонения глаза (угол косоглазия) выражается в градусах и определяется различными способами. Наиболее простым из них является способ Гиршберга. Заключается он в том, что больного просят фиксировать взором офтальмоскоп. Пучок света от него на роговой совпадает с центром зрачка некосящего глаза. Во втором глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15º, между краем зрачка и лимбом – 25-30º, на лимбе - 45º, за лимбом - 60º и более.

Классификация содружественного косоглазия.

Аккомодационное косоглазие обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией в аметропичных глазах, а также между аккомодацией одного и другого глаза. Развивается не ранее 2-3-летнего возраста. При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии условия для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии – недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, затрудняется бинокулярное зрение, и во избежание этого изображение от одного из глаз подавляется сознанием. Сознание подавляет чаще более нечеткое изображение, поступающее в зрительный анализатор коры головного мозга от глаза с меньшей остротой зрения. Положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, определяется только тонусом его глазодвигательных мышц. Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно монолатеральное. При равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее (попеременное) косоглазие. Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный импульс к конвергенции (иннервация их идет из одного центра), в связи с чем глаз обычно отклоняется кнутри – развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости отсутствие напряжения аккомодации ослабляет импульс к конвергенции и глаз отклоняется кнаружи – появляется расходящееся косоглазие. Для диагностики аккомодационного косоглазия необходимо восстановить правильность взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией. С этой целью проводят коррекцию аметропии, в результате которой косоглазие устраняется.

Неаккомодационное косоглазие обычно развивается в более раннем возрасте, чем аккомодационное: в течение первого года жизни ребенка.

В основе его развития лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде. Во многих случаях горизонтальное отклонение глаза сопровождается вертикальным компонентом. Ношение очков не ведет к исправлению косоглазия.

Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное положение между двумя описанными выше видами. Чаще всего оно сопровождается аномалиями рефракции средней степени. Может развиваться после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

Принципы лечения содружественного косоглазия. Основной целью лечения косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Первым шагом в лечении является назначение корригирующих очков. При аккомодационном косоглазии чаще всего этого вполне достаточно для восстановления бинокулярного зрения. Постоянное ношение очков при неаккомодационном косоглазии препятствует присоединению аккомодационного компонента и улучшает остроту зрения.

Параллельно с коррекцией аметропии проводят лечение амблиопии (снижение остроты зрения функционального характера). Самым известным способом восстановления функции косящего глаза является выключение из акта зрения лучше видящего глаза – прямая окклюзия.

Если после комплекса вышеуказанного лечения косоглазие не устраняется, прибегают к оперативному вмешательству. Последнее заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (куда отклонен глаз) или в усилении слабой.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, опухолью, инфекцией и т.п. Оно характеризуется отсутствием или ограничением подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы. Также характерны жалобы на двоение, особенно в начале заболевания.

Лечение паралитического косоглазия направлено, прежде всего, на устранение причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы (удаление опухоли, ликвидация последствий травмы и т.п.)