Пломбирование кариозных полостей при использовании тоннельной техники препарирования кариозной полости.

Это не широко применяющаяся техника препарирования, описанная еще в 1963г. (Jinks).

Суть техники тоннельного препарирования в том, что не производится полного раскрытия кариозной полости с удалением нависающих краев, а формируется нечто наподобие тоннеля с сохранением тканей зуба, в частности, бугров (Hunt P., 1990).

J.W. McLean (1985) предложил назвать эту технику «внутренним препарированием». Она представляет собой удаление очага кариозного поражения на контактной поверхности бокового зуба путем оперативного доступа через жевательную поверхность при сохранении краевой эмали (рис.3).

Рисунок 3. Тоннельная техника оперативного лечения кариеса зубов: а – кариозная полость, б – форма отпрепарированной полости, в – заполнение полости стеклоиономерным цементом.

Показания к применению техники тоннельного препарирования:

-необширное кариозное поражение аппроксимальной поверхности жевательного зуба ниже контактного пункта;

- минимальное поражение эмали при сохранении краевого гребня;

- отсутствие обширных окклюзионных кариозных полостей.

Поскольку данный метод из-за ограниченного обзора не может гарантировать достаточное удаление кариозных тканей, необходимо использовать материалы, обладающие кариесстатической активностью и хорошей фиксацией к дентину, какими и являются стеклоиономерные цементы.

Близкой к тоннельному препарированию является так называемая техника «латерального тоннеля» или «Slot - препарирования» (от англ. Slot– паз, щель)(Wilson A.D., McLean W.W., 1988. Jonas P. 1995).Она может применятьсяпри небольших кариозных полостях аппроксимальных поверхностей зубов и заключается в создании к ним узкого доступа с вестибулярной или оральной поверхности. В этом случае показано применение рентгенкотрастных СИЦ с высокой прочностью.

Этапы работыповторяют изложенные выше, отличается только техника препарирования:

1. Профессиональное удаление зубных отложений.

2. Препарирование полости. При подготовке полости с применением классического метода тоннельного препарирования доступ к аппроксимальной полости ниже экватора зуба осуществляется через центральную фиссуру и треугольную ямку, отделяющую краевой гребень. Соседний зуб всегда защищается металлической матрицей.

С.В. Радлинским (1999) предложен модифицированный принцип тоннельного препарирования, при котором доступ к очагу поражения осуществляется более вертикально через треугольную ямку без удаления аппроксимальной деминерализованной эмали (рис. 4). Этот метод предполагает реставрацию композитными или компомерными материалами, но не стеклоиономерными цементами.

Рисунок 4. Методы тоннельного препарирования: а - традиционный, б – модифицированный С.В.Радлинским.

Этапы работы:

1. Выбор оттенка СИЦ.

2. Изоляция операционного поля от влаги.

3. Установка матрицы.

4. Нанесение кондиционера на 10-30 секунд (согласно инструкции).

5. Смывание кондиционера.

6. Легкое просушивание полости.

7. Дозировка и тщательное перемешивание порошка и жидкости.

8. Внесение материала.

9. Моделировка пломбы.

10. Изоляция поверхности пломбы.

11. Удаление излишков материала после первичного отверждения.

12. Изоляция поверхности пломбы.

13. Окончательное шлифование и полирование пломбы.

Окклюзионную часть пломбы можно выполнить из композита, применив таким образом «сэндвич» - технику.

4.9 Замещение дентина при использовании различных вариантов «сэндвич» - техники.

Техника основана на частичном восстановлении зуба стеклоиономерным цементом, который снаружи покрывается более прочным композитным материалом.

Преимущества метода:

1. компенсация усадки композитного материала;

2. кариесстатический эффект СИЦ;

3. химическая адгезия пломбы в более глубоких участках полости;

4. более низкая стоимость используемых материалов;

5. меньшая затрата времени;

Показания к применению закрытого варианта «сэндвич» - техники:

- пломбирование полостей, в которых сложно компенсировать усадку композитного материала;

- реставрация временных зубов при необходимости повышенной поверхностной прочности и эстетики;

- временное или постоянное пломбирование зубов с незавершенным формированием корня;

- декомпенсированное течение кариеса при высоких эстетических требованиях;

- альтернатива применению композитного материала.

При закрытом варианте «сэндвич» - техники дефект дентина частично или полностью замещается СИЦ, а эмаль – композитным материалом. Обладая хорошей адгезией и к дентину, и к композиту, а также обладая достаточной прочностью на сжатие, СИЦ является лучшим материалом для применения в этих целях.

При закрытом варианте «сэндвич» - техники применяются традиционные СИЦ для нагруженных реставраций, серебросодержащие и гибридные СИЦ. Допускается применение подкладочных СИЦ, если производитель указывает в инструкции, что данный материал может применяться в качестве базы под реставрацию композитным материалом.

При моделировке пломбы поверхность стеклоиономерной базы должна быть чуть ниже эмалево-дентинной границы и по возможности повторять ее форму. В этом случае тонкая полоска оставшегося дентина в определенной степени компенсирует разность модулей эластичности эмали, композита и стеклоиономера, поскольку дентин более эластичен, чем эмаль и композит.

Менее желателен вариант, когда поверхность СИЦ совпадает с эмалево-дентинной границей.

Если база под композит создается из традиционного СИЦ, желательно выполнить отсроченный «сэндвич»после окончательного созревания цемента. В противном случае возможен отрыв незрелого стеклоиономера от дна полости из-за полимеризационной усадки композитного материала, связавшегося с СИЦ.

Последовательность действий при отсроченном «сэндвиче»:

1) закрытие пространства, предназначенного для композита, стеклоиономерным материалом на период не менее 24 часов (время созревания СИЦ);

2) в следующее посещение – удаление временного пломбировочного материала или верхнего слоя пломбы из цемента, промывание полости;

3) при необходимости – подготовка краев эмали (финирование, скос);

4) протравливание стенок полости и СИЦ;

5) тщательное промывание, щадящее высушивание;

6) нанесение адгезивной системы;

7) внесение, конденсация, моделирование и полимеризация композита;

8) финишная обработка пломбы.

Открытый вариант сэндвич-техникиприменяется при полостях, распространяющихся под десну. Обычно это глубокие кариозные полости II, III, IY и Y классов.

Техника заключается в том, что поддесневой участок кариозной полости, а также наддесневая ее часть, не доходя 1-2 мм до предполагаемого контактного пункта, выполняется из СИЦ, а контактный пункт и окклюзионная часть – из композитного материала.

Метод позволяет добиться химической адгезии и кариеспрофилактического эффекта в самом критичном и сложном для реставрации участке – под- и придесневом.

Для данной техники можно использовать только гибридные или упроченные стеклоиономеры, более устойчивые к воздействию влаги.

СИЦ моделируется с применением матриц, под десной – лучше металлических. После его отверждения зубы можно расклинить и установить прозрачную матрицу для формирования контактного пункта композитной пломбы над стеклоиономером. В остальном техника практически повторяет методику закрытого «сэндвича» (рис. 5).

Рисунок 5. Реставрация полости II класса: а – закрытым методом «сэндвич» - техники; б – открытым методом «сэндвич» - техники; в – мет ламинированного «сэндвича».