НАРУШУНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Иммунная система является одним из мощных факторов, регули­рующих постоянство внутренней среды организма. Нарушение иммун­ной системы приводит к резкому повышению чувствительности к ин­фекциям увеличению вероятности возникновения опухолей, аутоиммунным процессам, нарушению кроветворения, регенерации и другим патологическим состояниям. Поэтому разработка методов оценки им­мунного статуса, раскрытие причин различной иммунопатологии и по­иск методов коррекции нарушений является важнейшим направлением деятельности врача.

Существует несколько принципов классификации иммунопатологических состоянии. Прежде всего, их подразделяютна врожденные и приобретенные. Первые вызваны генетически обусловленными нару­шениями пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных кле­ток. Нарушение может быть связано с дефектом Т-, В-системы компле­мента, активности фагоцитов. Примером врожденного дефекта является синдром аплазии тимуса. Генетические детерминированные иммунодефицитные состояния выявляются в основном у детей первых месяцев жизни, и такие дети редко доживают до года.

Гораздо чаще встречаются у детей и взрослых приобретенные иммунопатологические состояния. Они могут быть вызваны возбудите­лями инфекционной природы, результатом метаболических нарушений, например, при диабете, ожирении, атеросклерозе, некоторыми лечеб­ными воздействиями, такими как облучение и хирургические вмеша­тельства, быть естественными спутниками старения.

Институтом иммунологии Минздравсоцразвития РФ разработана карта диаг­ностики иммунологической недостаточности, в которой нарушения (недостаточность) им­мунной системы сгруппированы в 4 синдрома:

—— инфекционный синдром (частые и рецидивные инфекционные заболевания);

— аллергический синдром;

— аутоиммунный синдром;

— иммунопролиферативный синдром.

Инфекционный синдром возникает в результате размножения возбудителей непосредственно в клетках иммунной системы. Персистирующие и размножающиеся в лимфоцитах, гранулоцитах и макрофагах вирусы, риккетсии, грибы, бактерии и простейшие могут вызвать раз­рушение этих клеток или нарушение их функций. Например, вирус СПИДа размножается в Т-хелперах, вызывая их гибель, вирус инфек­ционного мононуклеоза Эпстайна-Барра избирательно поражает В-лимфоциты, вызывая поликлональную активацию. Одновременно иммунокомпетентные клетки могут разрушаться под действием токсинов микроорганизма.

Чаще, однако, иммунодефицитные состояния развиваются вследствие нарушения процессов иммунорегуляции в ходе перенесен­ной инфекции. При большинстве инфекций сначала происходит увели­чение доли абсолютного числа Т- лимфоцитов, что является нормальной иммунорегуляторной реакцией, направленной на ограничение чрезмерного усиления механизмов специфического им­мунного ответа. Затем, вследствие иммуносупрессорного фактора микроорганизмов происходит снижение содержания Т-лимфоцитов и оно носит стойкий характер и не поддается обратному развитию. Такая постин­фекционная или поствакцинальная иммуносупрессия может носить как антигенспецифический, так и антигеннеспецифический характер.

На фоне иммунодефицитного состояния развиваются оппортуни­стические инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганиз­мами кожи, слизистой оболочки дыхательных путей, мочеполового и желудочно-кишечного трактов. При преимущественном дефекте гумо­рального иммунитета (В-звена) преобладают бактериальные инфекции, например, стафилококковые и стрептококковые, при нарушениях кле­точного иммунитета (Т-звена) — вирусные инфекции (герпес, цитомегалия), кандидозы, хламидиозы и др.

Как показывает опыт изучения больных СПИДом, при иммунодефицитах значительно возрастает вероятность возникновения различных злокачественных новообразований, что является подтверждением важ­ности противоопухолевого контроля.

Снижение активности иммунной системы может наблюдаться не только при уменьшении абсолютного числа Т-, В-клеток или макрофа­гов, но и при снижении их резервных возможностей, что выявляется при иммледовании их индуцированной секреторной активности.

Методов исследования иммунной системы много, все они доста­точно сложны: реакции прямой и непрямой агглютинации, иммуноэлек-трофорез, иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ, метод проточной цитометрии и др. Но общую оценку "здоровья" иммунной системы можно определить по сопротивляемости к инфекциям. Мелкие ранки не должны нагнаиваться. Не должно быть гнойничковых заболе­ваний кожи. Насморки, ангины, бронхиты — все эти "катары верхних дыхательных путей" должны протекать нормально, длиться столько времени, сколько нужно для развития иммунитета на новый микроб — примерно одну-две недели. Этих заболеваний избежать невозможно, но их должно быть не более двух в году и при нетяжелом течении. Про­стым указателем уровня иммунной системы, нормального ее функцио­нирования является нормальный общий анализ крови, а также элемен­тарные тесты, оценивающие количественную и функциональную харак­теристику Т- и В-лимфоцитов.

Аллергические реакции возникают при повторном попадании в организм большого количества антигена или, когда иммунореактивность организма слишком высока. В этом случае стимуляция иммунного ответа оказывается избыточной (гиперчувствительность) и может при­вести к серьезным повреждениям тканей. Антиген, способный вызвать сенсибилизацию организма и индуцировать в нем аллергическую реак­цию, называюталлергеном.

В зависимости от преимущественной роли тех или иных иммуно-логических механизмов в развитии аллергических реакций обычно их делят на 4 основных типа (у больных, как правило, встречаются комби­нированные реакции).

Реакции типа 1 (анафилактические) связаны с избыточной про­дукцией соответствующими клонами плазматических клеток 1дЕ в ответ на внешние аллергены: цветочную пыльцу, перхоть животных или экс­кременты клещей, живущих в домашней пыли. Контакт аллергена с 1дЕ, фиксированных в тканях бронхов, слизистой оболочки носа и конъюнк­тивы (1дЕ фиксирован в клетках), приводит к высвобождению медиато­ров аллергического воспаления (гистамин и др.), сокращению гладкой мускулатуры, расширению капилляров и вызывает симптомы либо аст­мы, либо сенной лихорадки.

Все большее значение придается пищевой аллергии. Контакт пищевых аллергенов со специфическими 1дЕ, расположенными на туч­ных клетках желудочно-кишечного тракта, может привести к местным анафилактическим реакциям, таким как диарея и рвота. Кроме того, вследствие освобождения медиатора повышается проницаемость сли­зистой кишечника и всасывание аллергена. Проникший аллерген в кро­ви образует комплексы с антителами, которые откладываются в суста­вах, диффундируют в различные органы, вызывая дополнительные местные анафилактические реакции.

К аллергическому синдрому имеется ярко выраженная наслед­ственная предрасположенность: около 10% населения в той или иной степени страдает от этого заболевания. Для лечения используют антигистаминные препараты, а в тяжелых случаях — кортикостероиды.

Реакции типа II (гуморальные цитотоксические). В их основе лежит выработка антител, главным образом IgG, направленных против антигенов — компонентов мембранных клеток организма. В качестве таких антигенов могут выступать аутоантигены клеток и тканей орга­низма и аллергены, вторично фиксированные на клеточных мембранах, например, лекарственные аллергены. Связывание антител с аллерге­ном, расположенным на плазматической мембране, может вызвать повреждение клетки активированными макрофагами, но главным меха­низмом повреждения является цитолиз, вызванный активацией системы комплемента по классическому пути. Возможно, определенную роль также играет антителозависимая клеточная цитотоксичность (АЗКЦ), когда наблюдается опосредованная антителами атака гранулоцитов, моноцитов и натуральных киллеров.

Примерами цитотоксичности могут служить реакции при перели­вании несовместимых групп крови, резус-несовместимость матери (Rh) и плода (Rh) — гемолитическая анемия при образовании аутоантител к собственным эритроцитам (для лизиса эритроцита достаточно одного мембраноатакующего комплекса комплемента), тиреоидит Хасимрто при образовании антител к клеткам щитовидной железы и синдром Гудпасчера при образовании антител к базальной мембране почечных клубочков.

В некоторых случаях в качестве антигенов выступают лекарства, такие как амидопирин, хлорпромазин, седормид. Связавшись с мем­браной, они превращаются из гаптена в полноценный антиген и могут вызывать агранулоцитоз, тромбоцитопеническую пурпуру и другие за­болевания.

Реакции типа III (образование иммунных комплексов). Аллер­гические реакции типа III опосредованы иммунными комплексами анти­ген—антитело. При патологии фагоцитов они не разрушаются и долго циркулируют в организме. Нерастворимые комплексы способны откла­дываться в тканях на базальных мембранах и вызывать острые воспа­лительные реакции: привлеченные полиморфноядерные лейкоциты фа-гоцитируют комплексы и из разрушенных фагоцитов высвобождаются протеолитические ферменты, повреждающие ткань. Кроме того, иммун­ные комплексы могут вызывать агрегацию тромбоцитов с образованием микротромбов и выделение вазеактивных аминов. При высоком уровне сывороточных антител преципитат образуется в месте проникновения антигена в организм. Кожные реакции характеризуются полиморфно-ядерной инфильтрацией, отеком и эритемой, достигающими максимума через 3—8 часов (реакция Артюса). Примерами аллергических реакций типа III могут служить астматический бронхит сельскохозяйственных рабочих, болезнь голубеводов и легочный аспергиллез. При аэроген­ном поступлении аллергена увеличение продукции антител приводит к увеличению размеров комплексов и они элиминируются. Наступает быстрое выздоровление. Иначе происходит при персистенции антигена вследствие, хронической инфекции. Лечение антибиотиками приводит к интенсивному высвобождению антигена при гибели микробов, напри­мер, сифилиса и проказы, что приводит к бурной аллергической реак­ции типа III. При относительном избытке антигена образуются раство­римые комплексы, которые при повышенной проницаемости сосудов откладываются в почечных клубочках, суставах, коже, сосудистом сплетении. Примеры заболеваний, обусловленных свободными ком­плексами, — это сывороточная болезнь, вызванная инъекцией большой дозы чужеродного белка, гломерулонефрит при системной волчанке, стрептококковой инфекции, малярии и др. Имеет решающее значение иммунологическая подобность возбудителя собственным антигеном поражаемой ткани- Заболевание может принимать системный характер, например, при волчанке, когда антитела вырабатываются против аутологической ДНК.

Реакция типа IV (реакции гиперчувствительности замедленного типа) отличается от первых трех не только поздним проявлением после повторного контакта с антигеном, но и иными иммунопатологическими механизмами. Реакции этого типа обусловлены взаимодействием анти­гена с сенсибилизированными лимфоцитами и приводят к повреждению тканей в результате неадекватного функционирования механизмов кле­точного иммунитета. Типичная реакция гиперчувствительности замед­ленного типа (ГЗТ) — это реакция Манту, когда в ответ на введение туберкулина происходит интенсивный выброс растворимых медиаторов (лимфокинов), что приводит к эритеме и образованию папулы, дости­гающих максимума через 24—48 часов, в области контакта с антигеном скапливаются макрофаги и лимфоциты. Если организму не удается справиться с инфекцией, возникает парадоксальная ситуация: макрофа­ги, на мембране которых экспонирован бактериальный антиген, унич­тожаются нормальными Т-киллерами. Формируется гранулема. Такое наблюдается при туберкулезе и проказе. Кожная сыпь при оспе и кори, лихорадка, вызванная вирусом простого герпеса, тоже могут быть об­условлены аллергическими реакциями замедленного типа, причина ко­торых — интенсивное уничтожение зараженных вирусами клеток цитотоксическими Т-клетками. Постоянная индукция ГЗТ персистирующим антигеном приводит к образованию хронических гранулем.