Существующие Потенциальные

первичные вторичные первичные вторичные

промежуточные промежуточные

В 1982 году в учебнике по сестринскому делу Карлсон Крафт и Мак Гюре, в связи с изменениями взглядов на сестринское дело как «диагностику и лечение реакций организма человека на существующие или потенциальные проблемы здоровья», предложено скорректировать определение сестринского диагноза с учетом деятельности, направленной не только на болезнь (патологию), но и на здоровье, благополучие пациента. Появилось новое определение сестринского диагноза — это состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.

Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:

Ø Врачебный диагноз - это определение состояния заболевания, основанное на специальной оценке физических признаков, симптомов, истории заболевания. Врачебный диагноз фокусируется на распознавании болезней, он определяет болезнь. Сестринский диагноз - это формулировка о действительной или потенциально возможной реакции пациента на заболевание (проблему с состоянием здоровья), которое медицинская сестра компетентна лечить. Сестринский диагноз отражает уровень состояния здоровья пациента или реакцию на болезнь или патологический процесс. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной.

Ø Цели и задачиврачебной диагностики - определить заболевание и назначить лечение. Цели сестринского диагноза- проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а также наметить план сестринского ухода. Задача диагностики медсестры- разработка индивидуального плана по уходу за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возможным из-за возникших проблем со здоровьем. Например, при бронхиальной астме вероятны следующие сестринские диагнозы: неэффективное очищение дыхательных путей, высокий риск удушья, пониженный газообмен, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным хроническим заболеванием, недостаточная самогигиена, чувство страха. Врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает ее причины, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры. Таким образом, задача сестринской диагностики - установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения.

Ø Врачебный диагноз - можно установить только больному. Сестринский диагноз может относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает или учится, и даже к государству. Например, реализация потребности к передвижению у человека, лишившегося ног, или самообслуживания у пациента, оставшегося без рук, в ряде случаев не может быть реализована семьей. Для обеспечения пострадавших инвалидными колясками, специальными автобусами, подъемниками в железнодорожные вагоны и т. п. необходимы специальные государственные программы, т. е. помощь государства. Поэтому в сестринском диагнозе «социальная изоляция пациента» могут быть повинны и члены семьи и государство

Ø Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.

Ø Сестринских диагнозов может быть несколько, 5-6, а врачебный, чаще всего, только один. Кроме этого, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах. Например, сестринский диагноз «страх смерти» может быть у пациента с острым инфарктом миокарда, у пациентки с новообразованием молочной железы, у подростка, у которого умерла мама, и т. п.

Ø Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский - сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики;

Ø Врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме. Сестринский - часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья. Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента.

По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние сестринские диагнозы можно классифицировать следующим образом:

• Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении).

• Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).

• Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

• Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства и т.д.

Например:

Для правильной формулировкисестринского диагноза могут помочь следующие вопросы:

1. Отражает ли эта проблема дефицит самоухода?

Например, желтуха, являясь проблемой здоровья пациента, не является сестринским диагнозом, так как не отражает дефицит самоухода у пациента.

2. Поддаётся ли эта проблема коррекции или устранению приёмами сестринской помощи?

Например, одышка у пациента, являясь проблемой здоровья и затрудняя самоуход, не является сестринским диагнозом, так как не поддаётся коррекции методами сестринского вмешательства.

3. Является ли выбранная Вами формулировка ясной и конкретной,понятной пациенту? Например, дискомфорт – не сестринский диагноз, так как непонятно, в чём именно состоит проблема пациента.

4. Может ли выбранная Вами формулировка сестринского диагноза служить базой для планирования сестринской помощи?Из формулировки сестринского диагноза должно вытекать направление сестринского вмешательства. Например, лихорадка - не сестринский диагноз, так как непонятно, имеет ли место дефицит самоухода и каким именно должен быть характер сестринского вмешательства. Правильнее: пациент не понимает необходимости пить больше жидкости при лихорадке, пациент не может самостоятельно сменить влажное бельё, пациент может получить травму из-за дезориентации.

Формулируя сестринский диагноз следует указать, что пациент не знает, не умеет, не желает, не может, не понимает в сложившейся ситуации с его здоровьем, что его беспокоит.При этом источниками проблем пациента могут являться не только заболевание или травма, но и лечение (боится операции или перевязки), окружающая среда, в том числе обстановка ЛПУ (не может спать из-за шума холодильника в палате или духоты, постельного дискомфорта), возраст (забывает принимать назначенные врачом препараты), семейные или профессиональные обстоятельства (волнуется из-за конфликта в семье).

Таким образом, диагноз сформулирован верно, если он описывает дефицит самоухода и направлен на скорейшее обретение пациентом ощущения комфорта и независимости. Например, пациент:

• не может самостоятельно принимать пищу и жидкость (указать причины);

• не понимает необходимости пить больше жидкости;

• стыдится принимать помощь посторонних людей при интимных процедурах;

• не может самостоятельно дойти до туалета;

• трудно дышать в положении лёжа.

После обследования, определения проблем пациента и установления диагноза, сестра формулирует цели. Она переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи.

ТРЕТИЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА - ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ И ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

На третьем этапе сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приемы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей, и составляет индивидуальный плансестринского вмешательства отдельнодля каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значимости.

В сестринской практике цель- это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по определённой проблеме пациента.

Постановка целей сестринского ухода необходима по следующим причинам: она дает направление для индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий. Поскольку каждый пациент по-своему реагирует на различные жизненные ситуации, следовательно, цели по уходу будут уникальны (неповторимы, индивидуальны).

Существуют определённые требования к постановке целей сестринского вмешательства по проблемам пациента:

1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме.

2. Цель должна быть реальной и достижимой.

3. Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

4. Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства, при этом предполагается активное участие пациента в определении каждой цели сестринского вмешательства.

5. Цели должны быть конкретными, следует избегать расплывчатых общих формулировок («пациент будет чувствовать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «пациент будет адаптирован»).

6. Во время написания целей должны быть указаны следующие обязательные моменты:

ü действие (исполнение),

ü критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат)

ü условия (с помощью чего/кого).

Например: медсестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временной критерий - в течение двух дней; условие - с помощью медсестры.

7. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.

8. Цели должны не только отвечать насущным нуждам пациента, но также включать в себя меры по предотвращению заболеваний и реабилитацию.

9. На каждую цель и каждый ожидаемый результат должно быть отведено время для оценки. Отведенное время зависит от природы проблемы, этиологии, общего состояния пациента и установленного лечения.

Существуют два вида целей: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочными целями являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели, они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания. Это цели для срочного сестринского ухода. Долгосрочными являются цели, которые достигаются за более длительный период времени, т.е. более двух недель. Они обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента. Необходимо помнить, что если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и, по сути, лишен планомерного сестринского ухода при выписке.

По мере изменения состояния пациента уровень неудовлетворения его потребностей будет изменяться, а значит, будут изменяться и цели. Поэтому необходимо постоянно оценивать достижение ожидаемого результата.

Прежде, чем обсуждать цели ухода с пациентом, сестра должна:

— понять, какие требования можно предъявить пациенту;

— оценить его возможности отвечать этим требованиям;

— оценить, может ли пациент выполнять какие-то действия по самоуходу;

— оценить, может ли пациент обучаться и в какой степени самоуходу.

После формулировки целей сестра составляет план индивидуального ухода за пациентом .

План - письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий сестры, необходимых для достижения целей ухода по определённой проблеме пациента, с учётом конкретной клинической ситуации, который записывается в сестринскую историю болезни. Если проблема потенциальная, то сестринское вмешательство должно быть направлено на предупреждение перехода ее в действительную.

План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех материалах и оборудовании, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.