ПЕРВЫЙ ЭТАП - СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование пациента – текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

Цель обследования - собрать, обосновать и взаимоувязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью.

Оценка состояния пациента— это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Насколько умело сестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная информация.

Сестра должна ясно представлять своеобразие каждого своего пациента для того, чтобы реализовать такое требование к профессиональному уходу, как индивидуальность предоставляемой сестринской помощи.

При сборе данных следует учитывать модель сестринского дела, принятую в данной больнице (регионе, стране). Учитывая рекомендации Европейского регионального бюро ВОЗ, лучше ориентироваться на модель В. Хендерсон, в которой она утверждает, что цель сестринского дела - помочь человеку в удовлетворении его личных (фундаментальных) потребностей, а всё их многообразие можно свести к 14-ти наиболее важным.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

2. Адекватное питание и питьё.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

5. Сон.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

Почему именно учение о потребностях лучше использовать в качестве основы сестринского обследования? Поскольку конечная цель работы сестры - комфорт её пациента, она обязана выяснить, пользуясь специальной методикой сестринского обследования,нарушение удовлетворения каких потребностей в связи с заболеванием или травмой имеет место и служит причиной дискомфорта.

Кроме того, использование 10 последовательных ступеней иерархии потребностей позволяет добиться системности сестринского обследования,делает его всесторонним и полным, составляя как бы организационную рамку сестринского обследования.

Для организации и осуществления качественного индивидуального ухода медсестра собирает информацию о пациенте.

Суть этой информации заключается в том, как пациент удовлетворяет 10 основных жизненно важных потребностей, так как основная цель ухода - создание условий для удовлетворения этих потребностей. Собирая информацию о пациенте необходимо сопоставить обычный, ежедневный стереотип удовлетворения каждой из 10-ти потребностей с тем, как эта потребность удовлетворяется пациентом в настоящий момент.

Этим сестринское обследование отличается от врачебного. Врач собирает информацию о болезни, ее причинах, механизме развития и т.д. Медсестра обеспечивает пациенту качество жизни при болезни, поэтому ей необходима информация об основных жизненно важных потребностях пациента, способе их удовлетворения (удовлетворение каких потребностей нарушено, какова адаптация пациента к условиям жизни с факторами риска).

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

v состояние его здоровья с учетом каждого из 10 фундаментальных потребностей;

v что этот человек считает нормальным для себя в связи с каждой указанной потребностью;

v что этот человек делает или какая помощь ему нужна для удовлетворения каждой потребности;

v как и в какой степени нынешнее состояние здоровья человека или его социальные потребности мешают ему осуществлять самоуход или помощь на дому;

v какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением его здоровья;

v способность человека к самоуходу, какую помощь человеку могут оказать его друзья или родственники;

v врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;

v предыдущие заболевания и социальные проблемы.

Существует пять источников информации о пациенте.

1. Сам пациент.

2. Немедицинское окружение пациента: родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.

3. Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.

4. Медицинская документация: амбулаторная карта, выписка из истории болезни, выписки об обследовании, документы с места работы, учебы об оказанной медико-санитарной помощи, анализы и т.д.

5. Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело» и т.д.

Каждый источник даст информацию о состоянии здоровья пациента, факторах риска, медицинских методах обследования и лечения, об особенностях болезни, о необходимости оказании мед. помощи пациенту и т.д.

Типы информации, собираемые медсестрой:

ü Физиологические данные (из истории болезни и при физическом обследовании).

ü Данные о развитии (если это ребенок).

ü Психологические данные (индивидуальные особенности характера, поведение, настроение, самооценка и способность принимать решения).

ü Социологические данные (функции, взаимоотношения, финансовый статус, источники, окружающая среда, в которой пациент живет и работает).

ü Культурные данные (этнические и культурные ценности).

ü Данные о духовном развитии (духовные ценности, вера и т.д.).

ü Данные об окружающей среде (загрязнения, стихийные бедствия и т.п.)

Всю информацию о пациенте можно разделить на две большие группы:

I. Субъективная информациявключает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинским окружением.

II. Объективная информацияо пациенте, полученная в результате:

1) осмотра пациента,

2)от медицинского окружения пациента,

3)изучения медицинской документации,

4)изучения специальной медицинской литературы.

Сам пациент является источником как субъективной, так и объективной информации. Исходя из этого, медсестра собирает информацию двумя методами: субъективным и объективным .

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные – это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Субъективный методобследования - это беседа, во время которой сестра узнает биографические данные, необходимые ей для оценки пациента, а также сведения о его самочувствии и о тех или иных потребностях, реакциях, ощущениях, особенностях адаптации, которые человек описывает своими словами, т. е. дает субъективную информацию, ощущения самого пациента относительно проблем, связанных с его здоровьем. Но пациент обычно жалуется лишь на то, что, по его мнению, наиболее важно или на то, что больше всего его беспокоит. Медсестра расспрашивает пациента более подробно об удовлетворении каждой из основных жизненно важных потребностей.

		Методы сбора информации

Источником информации при субъективном обследовании может быть не только сам пациент, но и его немедицинское окружение: члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т.д. Они дают информацию и в том случае, когда пациент — ребенок или тяжелобольной, или умственно отсталый, или без сознания, или дезориентирован. В этих ситуациях только от немедицинского окружения и можно получить информацию об особенностях нормального состояния пациента и его состояния в период болезни, принимаемых им лекарственных средствах, аллергических реакциях. Семья может сообщить дополнительную информацию о том, как пациент обычно реагирует на изменения в состоянии здоровья и нарушения активности. По мере необходимости для получения дополнительных сведений о пациенте привлекаются работники социальной службы, и теперь уже нередко представители духовной сферы, юристы и т.п. Все они являются потенциальными источниками информации.

Объективная информация - данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой. Объективный метод включает в себя:

1) наблюдение медсестры за тем, как пациент удовлетворяет свои 10 основных жизненно важных потребностей;

2) расспрос медицинского окружения;

3) изучение медицинской документации о состоянии здоровья пациента в прошлом, о методах его лечения, о достигнутых результатах;

4) физическое обследование пациента:

- осмотр;

- пальпация,

- перкуссия;

- аускультация;

- измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и т.д.

5) изучение специальной медицинской литературы применительно к случаю данного пациента помогает сестре повысить образовательный уровень по необходимому вопросу, дополнить и завершить информационную базу данных о пациенте.

Для объективного обследования сестра использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.

Для сестры очень важно получить как можно больше информации о пациенте, чтобы составить адекватный план сестринского ухода.

В связи с тем, что оценка состояния пациента является непрерывным процессом, медицинская сестра должна поддерживать связь с другими членами бригады медицинской помощи (врачи, санитары, младшие медицинские сестры, лаборанты и т.д.).

В ходе сбора данных медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения:

- определяет ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения (от врачей, медицинских сестер - чего ждут, на что надеется, в чем помогут?);

- осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;

- начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;

- получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, туберкулезе, льготах, проведенной операции и т.п.);

- устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент-семья».

Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и инструментальных исследований.

Наиболее объективный и достоверный характер носят наблюдения и данные медицинской сестры, полученные ею в процессе личной беседы с пострадавшим, после его физического обследования и имеющихся результатов дополнительных методов обследования. Собранные данные должны быть четкими, описательными и полными. Необходимо корректно интерпретировать полученную информацию. Располагая информацией о пациенте, пользуясь его доверием и доверием его родственников, медицинская сестра помнит о праве пациента на конфиденциальность информации.

Конечным результатом первого этапа сестринского процесса являются документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни - юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

Когда необходимая информация о пациенте собрана, ее следует проанализировать, чтобы определить возможности пациента в плане самоухода, помощи на дому и его потребность в сестринском вмешательстве. Для этого требуется определенный уровень знаний о физической, психологической и социальной деятельности человека и владение основными знаниями сестринского дела.

За сбором информации следует ее тщательный анализ, в результате которого формулируются сестринские диагнозы.

Этап