Особенности организации медицинской помощи при авариях на радиационно-опасном объекте.

Мероприятия по ликвидации последствий радиационной аварии на раннем этапе делятся на 2 группы:

§ Неотложные мероприятия.

§ Предупредительные меры по ограничению дальнейшего радиационного воздействия.

К неотложным медицинским мероприятиям относятся:

ü Немедленный вывод людей из опасной зоны

ü Проведение медицинской сортировки пораженных (чаще по клиническим и лабораторным методам)

ü Оказание неотложной помощи (купирование первичной реакции на облучение – применение противорвотных средств, промывание желудка и применение адсорбентов при поступлении радионуклидов через ЖКТ, обработка ран и ожогов, загрязненных радионуклидами, специальная обработка – дезактивация, полная или частичная санитарная обработка).

Предупредительные мероприятия по снижению радиационного воздействияпри ликвидации последствий аварии на радиационно-опасном объекте проводятся в комплексе и охватывают следующие вопросы.

При организации радиационной защиты производственного персонала, формирований гражданской обороны (ГО) и населения основные усилия сосре­доточиваются на исключения или уменьшении воздействия ионизирующих излучений на них, что достигаемся укрытием в защитных сооружениях, умень­шением времени пребывания в зонах радиоактивного загрязнения и эвакуацией в безопасные районы. Эти способы защиты - состав­ная часть комплекса мероприятий, проводимых в интересах обес­печения защиты людей в зонах радиоактивного загрязнения, кото­рый включает:

ü оценку радиационной обстановки;

ü локализацию аварии;

ü оповещение населения о возникшей опасности;

ü информирование ведомств и территориальной администрации;

ü укрытие и эвакуация населения;

ü защиту органов дыхания и кожи;

ü ввод в действие режимов радиационной защиты;

ü проведение радиационной профилактики;

ü организацию дозиметрического контроля;

ü организацию специальной обработки (дезактивации) территории (участков дорог, сооружений), технологического оборудования;

ü санитарную обработку людей;

ü контроль доступа в загрязненные районы;

ü радиометрический контроль и специальная обработка продуктов питания и воды;

ü перевод сельскохозяйственных животных на незагрязненные
пастбища;

ü введение посменной работы на объектах с высокими мощно­стями доз излучения;

ü медицинскую помощь и углубленное медицинское обследование

На раннем этапе аварии первоочередное значение имеют такие неотложные защитные мероприятия как укрытие, йодная профилактика и эвакуация.

Укрытие осуществляется в убежищах, противорадиационных укрытиях или в домах. В домах должны быть закрыты окна и законопачены щели окон и дверей. Стены каменного дома снижают интенсивность гамма-облучения в 10 раз и более, деревянный дом – в 2 раза.

Для исключения ингаляционного инкорпорирования радионуклидов необходимо использовать средства защиты органов дыхания. Для этого применяются противогазы. Респираторы не обеспечивают полной защиты от радионуклидов (в частности, от газообразной формы радиоактивного йода). Снизить возможность ингаляционного поступления радионуклидов можно использованием подручных средств (влажная марлевая повязка и т.п.). Методом медикаментозного выведения ряда ингаляционно инкорпорированных трансурановых радионуклидов является применение пентацина (ингаляционно или внутривенно в виде 5% раствора многократно). Пентацин может также применяться в виде таблеток. Аналогичными свойствами обладает тримефацин.

Особое место в противорадиационной профилактике при авариях на радиационно-опасном объекте занимает йодная профилак­тика. Это обусловливается тем, что, в отличие от ядерного взрыва, в облаке радиоактивных продуктов содержится значительное ко­личество радиоактивного йода-131 (период полураспада - 1 дней). Попадая в организм человека через незащищенные органы дыхания или с пищей, он сорбируется щитовидной железой и поражает ее.

Наиболее эффективным методом защиты является прием внутрь лекарственных препаратов стабильного йода (йодная про­филактика) — йодистого калия в таблетках (иногда в порошках). Максимальный защитный эффект достигается при заблаго­временном или одновременном с поступлением радиоактивного йода приеме стабильного аналога. Защитный эффект препарата резко снижается в случае его приема спустя 2 часа после поступления в организм радиоактивного йода. Однако даже через 6 часов после разового поступления йода-131 прием препарата стабильного йода можетснизить дозу облучения щитовидной железы примерно в 2 раза (см. ПРИЛОЖЕНИЕ В).

Таблетки йодида калия (125 мг) принимаются однократно при прохождении радиоактивного облака, а также в случае пребывания на загрязненной радионуклидами йода территории ежедневно натощак в течение 7-10 дней для взрослых – 2 таблетки 1 раз в день. Для детей до 2 лет доза йодида калия снижается до 40 мг. Беременным женщинам для защиты плода от побочных эффектов йода одновременно со 125 мг йодида калия необходимо принимать перхлорат калия в дозе 750 мг. При отсутствии таблеток йодида калия их можно заменить для взрослых приемом внутрь 20 капель 5% йодной настойки, разведенных в стакане воды, лучше в молоке или киселе. В связи с возможными побочными эффектами применение йода (йодизм, тиреоидит) экстренная йодная профилактика должна осуществляться под контролем медицинской службы.

Эвакуация относится к наиболее сложным организационным мероприятиям и на раннем этапе аварии возможна лишь на небольшие расстояния либо до прохождения факела выброса, либо при благоприятном изменении направления ветра и движения факела при отсутствии угрозы переоблучения людей во время их транспортировки.

Учитывая степень медико-биологической опасности радиационных воздействий при аварии на радиационно-опасном объектерассматривают следующиезоны, определяющие характер противорадиационных мероприятий.

Зона экстренных мер защиты населения - территория, в пределах которой доза внешнего гамма-облучения населения за время формирования следа радиоактивного загрязнения может превысить 75 рад, а доза внутреннего облучения щитовидной железы за счет поступления в организм человека радиоактивного йода — 250 рад.

Зона профилактических мероприятий - территория, в пре­делах которой доза внешнего гамма-облучения населения за время формирования следа радиоактивного загрязнения может превысить 25 рад (но не более 75), а до­за внутреннего облучения щитовидной железы радиоактивным йо­дом может превысить 30 рад (но не более 250).

Зона ограничений - территория, в пределах которой доза внешнего облучения населения за время формирования следа ра­диоактивного загрязнения мо­жет превысить 10 рад (но не более 25), а доза внутреннего облуче­ния щитовидной железы радиоактивным йодом не превышает 30 рад.

Зона возможного радиоактивного загрязнения — террито­рия, в пределах которой прогнозируются дозовые нагрузки, пре­вышающие 10 рад в год.

При аварии, повлекшей за собой радиоактивное загрязнение обширной территории, на основании контроля и прогноза радиа­ционной обстановки устанавливается зона радиационной аварии (ЗРА):

Зона радиационной аварии - это территория, на которой суммарное внешнее и внутреннее облучение в единицах эффективной дозы может превышать 5 мЗв за первый год. В ЗРА про­водится мониторинг радиационной обстановки и осуществля­ются мероприятия по снижению уровней облучения населения на основе принципа оптимизации (т.е. выбора наилучшего вариан­та действия).

Посла аварии на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению, после стабилизации обстановки в районе аварии в период ликви­дации ее долговременных последствий устанавливаются зоны:

Зона отчуждения. В этой зоне запрещается постоянное про­живание населения, ограничивается хозяйственная деятельность и природопользование.

Зона отселения.Это территория за пределами зоны отчужде­ния, на которой плотность загрязнения почв цезием-137 от 15 до 40 Ки/км², или стронцием-90 свыше 3 Ки/км², или плутонием -239, 240 - свыше 0,1 Ки/км². На территориях зоны отселения, где плот­ность загрязнения почв цезием-137 составляет свыше 40 Ки/км², а также на территориях той зоны, где среднегодовая эффективная эквивалентная доза облучения населения от радиоактивных выпа­дений может превышать 5 мЗв (0,5 бэр), население подлежит обя­зательному отселению.

Зона проживания с правом на отселение.Это территория за пределами зоны отчуждения и зоны отселения с плотностью за­грязнения почвы цезием-137 от 5 до 15 Ки/км². При среднегодовой эффективной эквивалентной дозе облучения свыше 1 мЗв (0,1 бэр) население имеет право на отселение.

Зона проживания с льготным социально-экономическим статусом.Это территория за пределами зоны отчуждения, зоны отселения и зоны проживания с правом на отселение с плотностью радиоактивного загрязнения почвы цезием-137 от 1 до 5 Ки/км². В этой зоне среднегодовая эффективная эквивалентная доза облу­чения населения не должна превышать 1 мЗв (0,1 бэр)

На радиоактивно загрязненной территории для предупреждения и исключения инкорпорирования радионуклидов через желудочно-кишечный тракт производится радиометрический контроль продуктов питания и воды и вводится соответствующий режим их употребления. Особое внимание уделяется ограничению употребления молока, поскольку радионуклиды в нем (прежде всего йод-131) наиболее активны. В данном случае критической группой становятся кормящие женщины и дети. Для детей уровень загрязненности молока не должен превышать 0,37 кБк/л, для взрослых – 3,7кБк/л Степень радиоактивного заражения продуктов питания (мощность дозы гамма-излучения) для их употребления в пищу не должна превышать 50 мкР/час.

Специальная обработка (дезактивация), в том числе санитарная обработка, производится в общепринятом порядке (рис.24).

Рисунок 24 – Проведение дезактивации.

Для исключения или минимизации воздействия ионизирующих излучений на население и персонал вводятся режимы радиационной защиты.

Режимы радиационной защиты - это порядок действия людей, применения средств и способов защиты в зонах радиоактивного заражения, предусматривающий максимальное уменьшение возможных доз облучения. Соблюдение режимов радиационной защиты исключает радиационные поражения и облучение людей сверх установленных доз облучения.

Режим радиационной защиты населения включает три основных этапа:

I.Укрытие населения в противорадиационном укрытии (ПРУ).

II.Последующее укрытие населения в домах и ПРУ.

III.Проживание населения в домах и ограниченное пребывание на открытой местности (в течение 1-2 часов в сутки).

Режим радиационной защиты рабочих и служащих включает следующие этапы:

I.Прекращения работы объекта народного хозяйства (время непрерывного пребывания людей в ПРУ).

II.Работы объекта с использованием для отдыха защитных сооружений.

III.Работы объекта с ограничением пребывания рабочих и служащих на открытой местности.

Режимы радиационной защиты разработаны с учетом продолжительности работы каждой смены 1-12 часов и вводятся в действие решением начальников ГО объектов.

На территории населенного пункта или объекта народного хозяйства режим выбирается:

ü по максимальному уровню радиации

ü по наименьшему значению коэффициента ослабления защитного сооружения.

Продолжительность соблюдения режимов радиационной защиты населения и время прекращения его действия устанавливаются начальником ГО населенного пункта (объекта) с учетом конкретной радиационной обстановки.

Опыт организации медицинской помощи пострадавшим при аварии на Чернобыльской АЭС свидетельствует, что доврачебная и первая врачебная помощь оказывалась средним медицинским персоналом здравпункта АЭС и бригадами скорой медицинской помощи с 30-40 мин до 3-4 часа после аварии. Она заключалась в выводе пострадавших с промышленной площадки, частичной санитарной обработке, введении противорвотных и других симптоматических средств, транспортировании лиц с выраженной первичной лучевой реакцией в медико-санитарную часть. Лица с удовлетворительным самочувствием активно приглашались для обследования в медико-санитарную часть в первые 12-24 часа после аварии.

Всего в медико-санитарную часть за первые 12 часов было направлено 132 человека. Через 12 часов в зону катастрофы прибыла специализированная бригада, которая за 36 часов работы осмотрела 350 человек, сделала свыше 1000 анализов крови (по 2-3 каждому обследованному). В первые 3 дня в специализированный стационар Москвы авиатранспортом и в больницы Киева автотранспортом направлено 299 человек с подозрением на острую лучевую болезнь (ОЛБ). В последующие сроки в перечисленные лечебные учреждения эвакуировано еще около 200 человек.

Опыт ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС показывает, что выдвигаемые в зону катастрофы медицинские формирования надо усиливать терапевтами-радиологами и гематологическими группами, оснащенными необходимыми лечебно-диагностической аппаратурой, медицинским имуществом, дозиметрическими приборами, средствами ранней терапии и купирования первичной лучевой реакции, индивидуальной дозиметрии, защиты кожи и органов дыхания. Перед входом в зону радиоактивного заражения необходимо принять препараты стабильного йода (калия йодид). Решающее значение в получении информации о характере аварии, условиях облучения персонала и населения, условиях заражения местности и других данных о катастрофе приобретают результаты радиационной разведки.

Не менее важной проблемой при ликвидации последствий аварии явилась организация медицинской сортировки с целью определения необходимости проведения специальной (санитарной) обработки, срочности и объема медицинской помощи, способа эвакуации. Основными критериями установления степени тяжести ОЛБ были: срок возникновения и выраженность тошноты, рвоты, первичной эритемы, лимфопения ниже 1х109/л в первые сутки после облучения. Другие симптомы первичной лучевой реакции имели меньшую диагностическую значимость. По уровню лейкоцитоза в первые сутки нельзя было судить о дозе облучения, и лишь высокие его значения (более 10-12х109/л) свидетельствовали о тяжелой или крайне тяжелой степени ОЛБ. Спутанное сознание, фебрильная температура, понос, крайне высокие показатели гамма-излучения при измерении степени радиоактивного заражения поверхности тела (более 1 Р/ч) были характерны для IV степени ОЛБ.

У всех пораженных имелось радиоактивное загрязнение одежды и кожных покровов, что потребовало проведения полной санитарной обработки.

К категории лиц, нуждающихся в оказании неотложной медицинской помощи в период первичной реакции, относились пострадавшие с ОЛБ III-IV степени тяжести, у которых были неукротимая рвота, коллапс, распространенные лучевые ожоги, симптомы выраженной интоксикации. Потребность в проведении неотложных мероприятий также может возникнуть при развитии отека мозга, шока, раннего ДВС-синдрома. К лицам, помощь которым в период первичной реакции может быть отсрочена, относили пораженных с ОЛБ I-II степени тяжести. Пострадавшие, доза облучения которых не превышала 1Гр, в этот период, как правило, не нуждались в медицинской помощи. К числу неотложных мероприятий для профилактики радиационных поражений щитовидной железы при инкорпорировании I-131 относится прием внутрь 125-250 мг калия йодида.

Эвакуационно-транспортная сортировка пораженных предполагает, что после купирования рвоты и выведения из коллапса лица с III-IV степенью тяжести ОЛБ являются в период первичной реакции транспортабельными. Эвакуацию пострадавших в специализированные лечебные учреждения предпочтительно проводить санитарным авиатранспортом (В.Т.Ивашкин и др., 1990).

Таким образом, ретроспективный анализ оказания медицинской помощи в ходе ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС свидетельствует, что при крупномасштабных катастрофах с разрушением активной зоны реактора и радиоактивным заражением местности следует ожидать массовых радиационных поражений сочетанного характера от внешнего, внутреннего и местного гамма- и бета- облучения.

Наиболее сложными вопросами в организации медицинской помощи являются: своевременное и качественное проведение медицинской сортировки с выделением потока лиц, получивших дозы облучения до 1 Гр, оказание неотложной помощи при рвоте и коллапсе, проведение полной санитарной обработки и последующая эвакуация пострадавших авиатранспортом в специализированные медицинские учреждения.

Контрольные вопросы.

1. Какие общие мероприятия осуществляет медицинская служба при появлении опасности радиоактивного заражения после ядерного взрыва или радиационной аварии? (9.1).

2. Какие средства индивидуальной защиты могут быть использованы в случае ядерного взрыва или радиационной аварии для предупреждения радиационных поражений? (9.1).

3. Каковы основные элементы специальной обработки при радиоактивном заражении? (9.1).

4. Назовите задачи медицинской сортировки при массовых радиационных поражениях. (9.2).

5. На какие симптомы первичной реакции на облучение следует ориентироваться при проведении медицинской сортировки по степени тяжести острой лучевой болезни? (9.2).

6. На какие группы следует разделять пострадавших с возможными радиационными поражениями при внутрипунктовой сортировке (например, на ОПМ)? (9.2).

7. Как решается вопрос о медицинской эвакуации пораженных с крайне тяжелой острой лучевой болезнью? (9.2).

8. Назовите мероприятия первой врачебной помощи при радиационных поражениях. (9.3).

9. Какие медицинские средства применяются для профилактики радиационных поражений? (9.4).

10. Каковы показания и порядок применения радиопротекторов? (9.4).

11. На какие группы подразделяются медицинские средства для лечения радиационных поражений? (9.4).

12. Назовите основные неотложные мероприятия по радиационной защите в случае аварии на радиационно-опасном объекте. (9.5).

13. По какому принципу устанавливаются режимы радиационной защиты? (9.5).