Гипо- и гиперкортицизм

Гормоны надпочечников контролируют гомеостаз промежуточного метаболизма, обмен воды и солей, определяют вторичные мужские половые признаки. Надпочечниковая недостаточность может быть катастрофической для организма, поэтому она требует своевременной диагностики и срочного лечения. Вместе с тем, надпочечниковая гиперсекреция, хотя и приводит к тяжелым изменениям в организме, не является неотложным медицинским состоянием.

Острая надпочечниковая недостаточность была описана Томасом Аддиссоном в 1949 году. Острая надпочечниковая недостаточность может развиваться постепенно, начинаясь от хронической надпочечниковой недостаточности, либо внезапно при сильном стрессе, сепсисе, травмах, хирургических вмешательствах. Стоит отметить, что хотя надпочечниковая недостаточность может быть клинически установлена лишь через 4-6 часов, она требует срочного вмешательства после появления первых её признаков. Патогенез, проявления и последствия надпочечниковой недостаточности вытекают из биологических эффектов основных гормонов надпочечников - глюкокортикоидов (кортизол), минералокортикоидов (альдостерон) и андрогенов.

Недостаточность глюкокортикоидов. Основными эффектами глюкокортикоидов являются катаболический, антиинсулиновый, иммунносупрессорный, противовоспалительный, симпатикотропный и пермиссивная роль по отношению к катехоламинам.

Катаболический эффект проявляется преимущественно в белковом метаболизме за счет ингибиции использования аминокислот в пластических целях, ингибиции синтеза РНК и белков, усиления протеолиза и мобилизации аминокислот из мышц и плазмы, и установления, в итоге, отрицательного азотистого баланса.

Антиинсулиновый эффект проявляется в осуществлении глюконеогенеза с гипергликемией. Стоит отметить, что глюкагон и катехоламины усиливают метаболический эффект кортизола, а кортизол стимулирует секрецию глюкагона и синтез гликогена в мышцах и печени, ингибируя одновременно гликогенолиз.

Глюкокортикоиды модулируют эффекты симпатической вегетативной нервной системы за счет нескольких механизмов – контроль синтеза катехоламинов, пермиссивная роль в ответе адренергических рецепторов на катехоламины и потенцирование адренергических реакций.

Глюкокортикоиды модулируют интенсивность воспалительного процесса (противовоспалительный эффект) за счет стабилизации лаброцитов, лизосомальных мембран, ослабления действия воспалительных медиаторов (антигистаминный эффект), уменьшения воспалительной гиперемии, стабилизации сосудистой стенки и уменьшения экссудации, ингибиции пролиферации соединительной ткани. Глюкокортикоиды подавляют иммунитет (иммунносупрессивный, противоаллергический эффектт,) и репаративные процессы.

Недостаток глюкокортикоидов проявляется симпатикоплегией (паралич симпатической системы) с сердечной недостаточностью, ослаблением сократимости миокарда, уменьшением систолического объема и минутного объема кровообращения (сердечного дебита), в вазоплегией –ослабление сосудистого тонуса с вазогенной циркуляторной недостаточностью, не поддающейся действию катехоламинов, постуральной гипотензией при нормоволемии (связанная с положением тела), миастенией и утомляемостью. Кортизол стимулирует секрецию пролактина и, таким образом, ингибирует гонадные функции, провоцирует аменорею, лакторею.

Причины глюкокортикоидной недостаточности многочисленны и классифицируются в зависимости от механизма их действия:

а) первичная надпочечниковая недостаточность, вызванная первичными патологическими процессами в надпочечниках сопровождающиеся уменьшением массы железы и гормонального секреторного дебита (опасным является разрушение железы на 90% ); встречается при туберкулезе, аутоиммунных процессах, гистоплазмозе, кокцидиозе, бластомикозе, метастазах опухолей легких и грудной железы, кровоизлияниях в железу (апоплексия), при терапии антикоагулянтами, химиотерапии, радиотерапии, панкреатите, нарушениях гемоциркуляции (васкулиты, тромбоз), экстирпации надпочечников;

б) вторичная надпочечниковая недостаточность - гипосекреция адренокортикотропного гормона с атрофией надпочечников при терапии кортикостероидами, которые часто провоцируют субклиническую недостаточность надпочечников (физиологическая доза кортизола – 20 мг, что по фармакологическому эффекту эквивалентна 5 мг преднизола или 0,75 мг дексаметазона с продолжительным действием. Считается, что преднизолон в дозе 40 мг, принимаемый на протяжении 7 дней, не провоцирует супрессии оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники.

в) относительная надпочечниковая недостаточность – увеличенная потребность в гормонах надпочечников при нормальной базальной секреции либо при компенсированной гипосекреции, например, при стрессе, травмах, хирургических вмешательствах, ожогах, беременности.

Проявления недостаточности глюкокортикоидов. Острый адреналовый криз может быть следствием внезапного развития из компенсированной хронической глюкокортикоидной недостаточности. Часто адреналовый криз может наступает неожиданно у пациентов находящихся на заместительной глюкокортикоидной терапии. Декомпенсация глюкокортикоидной недостаточности возникает при действии обостряющих факторов – стресс, инфекция, травма, хирургические вмешательства. В таких условиях пациенты с хронической глюкокортикоидной недостаточностью нуждаются в увеличении дозы гормонов. Острая глюкокортикоидная недостаточность может наступить также при резком прекращении стероидотерапии.

Главное патогенетическое звено глюкокортикоидной недостаточности – это уменьшенная концентрация глюкокортикоидов в крови. К продромальным признакамотносятся мышечная слабость, усталость, анорексия, рвота, запор, потеря веса, гиперпигментация кожи. Декомпенсированная клиническая картина проявляется в дисминералозе – гипонатриемия до 120 мэкв/л, гиперкалиемия до 7 мэкв/л, гиперкальциемия, сердечные дизритмии, нарушения ЭКГ,метаболический ацидоз, гипогликемия, высокая температура, артериальная гипотензия, шок.

Последствия глюкокортикоидной недостаточности: патологические процессы на разных иерархических уровнях организма. На клеточном уровне происходят клеточные повреждения, клеточные дистрофии, некроз, вызванный гипонатриемией, гиперкалиемией, гиперкальциемией, гипогликемией, метаболическим ацидоому, нарушением клеточной и лизосомальной мембраны. Такие же последствия имеют и нарушение циркуляции. На уровне тканей и органов возможны кардиопатии, нефропатии, остеопатии, воспаление. На уровне систем и целостного организма возможны иммуносупрессии, сосудистая циркуляторная недостаточность, шок, метаболический ацидоз, кома. В свою очередь, общие патологические процессы приводят к вторичным клеточным патологическим процессам с ус угублением процесса в сторону дезинтеграции организма – наступает смерть.

Коррекция. Радикальная патогенетическая коррекция глюкокортикоидной недостаточности – это введение глюкокортикоидов, что позволяет быстро восстановить кровообращение. Следует отметить, что терапия шока любой этиологии только вазопрессорами не эффективна, поскольку кортизол является синергистром эндогенных вазопрессоров (например, катехоламинов). Гликемия восстанавливается 5% раствором глюкозы в изотоническоом р-ре NaCl. Избыток калия устраняется катионной ионнообьенной смолой, принятой орально или введенной ректально, которая абсорбирует избыток калия. Гиперкальциемия уменьшается приемом NaCl и кортикостероидов. Гиповолемия корректируется электролитными вливаниями обязательно в сочетании с глюкокортикоидами (до 4-8л на 70 кг массы тела), поскольку в случае отсутствия стероидов вливемые жидкости увеличивают центральное венозное давление без увеличения сердечного дебита, что может вызвать острую сердечную недостаточность.

Гиперсекреция глюкокортикоидов может быть первичной (гормонпродуцирующие опухоли надпочечников), вторичными (гипофизарные аденомы с гиперсекрецией кортикотропина), при гиперплазии эктопических адреналовых клеток и ятрогенной при назначении экзогенных глюкокортикоидов. Основное звено представлено ростом концентрации плазматического кортизола с характерными проявлениями биологической активности глюкокортикоидов. Патогенетическими факторами являются катаболические эффекты глюкокортикоидов на белковый обмен – протеолиз, гипераминоацидемия. Антиинсулиновый эфффект проявляется глюконеогенезом, гипергликемией, избыточном накоплением гликогена в поперечнополосатой мускулатуре и печени, интенсификацией липогенеза с избыточным отложением жира в жировой ткани, особенно в межлопаточной области (“горб буйвола”), туловища, лица (полнокровное, «лунообразное» лицо); абдоминальные стрии (разрывы коллагена). Симпатикотропный эффект проявляется артериальной гипертензией. Присоединение гиперсекреции андрогенов проявляется гирсутизмом, дисменореей, угревой сыпью, остеопорозом. Гиперкортицизм не является неотложным медицинским состоянием и не нуждается в оказании скорой медицинской помощи.

Недостаточность минералокортикоидов. Минералокортикоиды (основным является альдостерон) осуществляют реабсорбцию в дистальных почечных канальцах только 2% профильтрированного натрия и обеспечивают пассивный транспорт воды, однако это действие является жизненноважным в поддержании гомеостаза Na и воды. Одновременно минералокортикоиды увеличивают экскрецию K, Mg, Ca и катионов аммония (NH₄⁺) в почечных канальцах. Таким образом альдостерон сохраняет постоянный объем внеклеточной жидкости и, косвенно, гломерулярную фильтрацию, почечный кровоток. Через ингибицию продукции ренина альдостерон поддерживает постоянство артериального давления. Недостаточность минералокортикоидов уменьшает почечный дебит плазмы, гломерулярную фильтрацию, реабсорбцию натрия и воды.

Гипоальдостеронизм является следствием надпочечных энзимопатий, гипоренинемии при почечной недостаточности. Провоцирующими стимулами, которые превращают латентный субклинический гипоальдостеронизм в клинически выраженный гипоальдотеронизм, являются ситуации, которые требуют избыточное количество альдостерона – алиментарный дефицит натрия, вертикальное положение тела, гиповолемия. Еще одной важной причиной недостаточности минералокортикоидов является гипоренинемия при почечной недостаточности.

Существенные дисгомеостатические эффекты, вызванные гипоальдостеронизмом – это гипонатриемия, гиперкалиемия, экскреторный ацидоз. Недостаточная почечная реабсорбция натрия является причиной интенсивного натриуреза и, впоследствии, гипонатриемия. В этой ситуации наблюдается задержка в крови ионов водорода, что приводит к экскреторному ацидозу. Параллельно имеет место недостаточная канальцевая секреция калия с гиперкалиемией. Минеральные дисгомеостазы сопровождаются соответсвующими клиническими проявлениями.

Последствия гипоальдостеронизма определяются минеральными дисгомеостазами и проявляются различными патологическими процессами на клеточном уровне (осмотические и ацидотические клеточные повреждения, нарушения электрогенеза и возбудимости клеток, клеточные дистрофии, клеточный некроз), нарушениями нервной деятельности, сердечной и сосудистой недостаточностью, общими патологическими процессами – гипонатриемией, гиперкалиемией, экскреторным ацидозом.

Гиперальдостеронизм может быть первичным (одиночная аденома надпочечников), вторичным и экстраадреналовым. Он может быть также вызван активацией ренин- ангиотензивной системы (при сердечной недостаточности, при ренин секретирующих опухолях, стенозе почечных артерий, вазоконтрикции). Проявляется гиперренинемией, артериальной гипертензией, гипернатриемией, гипокалиемией, алкалозом.

Адреналовые андрогены обладают слабой андрогенной активностью, однако на периферии могут превратиться в тестостерон. К биологическим эффектам андрогенов относится чрезмерная выраженность вторичных мужских половых признаков и анаболический эффект в белковом обмене. Для мужчин надпочечные андрогены играют незначительную роль, поскольку у них андрогены продуцируются, в основном, яичками. У женщин 60% циркулирующего тестостерона имеют надпочечниковое происхождение, а его гиперсекреция вызывает вирилизм. Соответственно гипосекреция вызывает ослабление анаболических эффектов, менее выраженную волосистостьи уменьшение секреции сальных желез, утончение кожи, уменьшении мышечной массы и массы тела.