Задача №3.

Больная К, 34 лет обратилась в поликлинику с жалобами на нарастающую в течение года общую слабость, вялость, сонливость, увеличение массы тела, появление отеков на ногах.

При осмотре: одутловатость лица, пастозность голеней и стоп, сухость кожи. Граница сердца расширена влево и вправо на 2,5 см. Тоны сердца глухие, ЧДД 18 в^/, ЧСС 64 в ^/, ритм правильный, пульс медленный. АД 140/70 мм рт ст. Анализ крови и СОЭ в норме. ЭКГ: ритм синусовый, брадикардия, снижение вольтажа всех зубцов.

1. Ваш диагноз (обоснуйте его)?

2. Ваша врачебная тактика?

3. Показаны ли мочегонные средства?

Задача №4.

Больной Г, 44 лет, поступил в клинику в связи с некупирующимся приступом мерцательной аритмии с диагнозом «ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. НК IIБ». Жалуется на одышку при нагрузке. Из анамнеза известно, что больной систематически употребляет алкоголь, как он сообщил, «в дни зарплаты». Боли в области сердца не испытывает.

При осмотре: пульс 120 в ^/, мерцательная аритмия, Ад 110/70 мм рт ст.

В области сердца патологической пульсации нет. Границы сердца перкуторно и рентгенологически расширены влево на 3 см. Тоны ослаблены, шумов нет. Обнаружено увеличение и уплотнение печени, безболезненной и слегка бугристой при пальпации. На ЭКГ - мерцательная аритмия.

1. Какова причина изменений со стороны сердца?
2. На основании чего снимается диагноз ИБС?
3. Ваша врачебная тактика?

Задача №5.

Больная К, 52 лет, поступила в клинику по направлению участкового врача. Жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, перебои в сердечной деятельности, отеки на ногах. В течение последних 6 лет при регулярных профосмотрах диагностировали кардиомегалию. После перенесенного 2 месяца назад гриппа состояние ухудшилось: возросла одышка, появилось сердцебиение, затем отеки на ногах к вечеру. Амбулаторное лечение эффекта не дало. В анамнезе данных о перенесенном ревматизме нет.

При осмотре: состояние тяжелое, больная избыточного питания, кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 96 в^/, неритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 150/90 мм рт ст. ЧСС 120 в^/. Сердце расширенно во все стороны. Определяется ослабление звучности тонов, систолический шум над верхушкой и над основанием мечевидного отростка, мерцательная аритмия.

В нижнебоковых отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве. Живот увеличен за счет подкожной основы и асцита. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуг, плотная, с закругленным нижним краем. Выраженные отеки на голенях и тыле стоп.

Анализ крови: Э-3,96х10¹²/л, Hb 118 г/л, Л-5,6х10⁹/л, сдвига в лейкоцитарной формуле нет, СОЭ – 18 мм/ч.

СРБ отрицательный, титры антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы в пределах нормы. Умеренно выраженная диспротеинемия с увеличением до 25%

α –глобулина.

Результаты рентгенологического исследования: выраженные признаки пневмосклероза и эмфиземы легких, сердце увеличено за счет всех отделов.

Данные ЭКГ: горизонтальное положение оси сердца, четких признаков гипертрофии желудочков нет, снижение зубца Т в грудных отведениях, снижение вольтажа комплекса QRS во всех отведениях, мерцательная аритмия.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие заболевания нужно исключить?

3. Возможно ли хирургическое лечение?

Задача №6.

Больная З, 31 год, жалуется на одышку при физической нагрузке, резкую общую слабость, приступы сердцебиений, во время которых «сотрясается все тело», головокружение и обмороки, постоянную боль в области сердца.

Считает себя больной около 3-х лет, наблюдается участковым врачом и лечится по поводу ревматизма и недостаточности митрального клапана. Имеет инвалидность III группы.

При осмотре: больная пониженного питания, видимых отеков нет. Пульс 60 в^/, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт ст. ЧДД 22в^/. Выраженная пульсация в области верхушки сердца. Пальпаторно над областью аорты систолическое дрожание. Границы сердца смещены влево на 2,5 см. Над верхушкой сердца I тон ослаблен, систолический шум, проводящийся в подмышечную область. На аорте систолический шум. При клиническом и биохимическом исследовании крови отклонений не обнаружено. Данные ЭКГ: ритм синусовый, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Данные ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка и перегородки. Соотношение перегородки к задней стенке 3:1. Полость левого желудочка увеличена. Относительная недостаточность митрального клапана.

1. Ваш диагноз?

2. Чем обусловлены приступообразные одышка, обмороки и сердцебиение?

3. Ваша врачебная тактика. Показаны ли нитропрепараты?

Задача №7.

Больной К, 28 лет, поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке и в покое, тяжесть в правом подреберье. Болеет около 4 лет. Неоднократно лечился в стационаре с кратковременным эффектом.

При осмотре: кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, пастозность голеней и стоп. Систолический шум над верхушкой сердца и по левому краю грудины, мерцательная аритмия с дефицитом пульса 20 в^/. В задненижних отделах легких ослабленное дыхание. Печень выступает из-под реберной дуги на 5-6см.

Данные ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, комбинированная гипертрофия миокарда, сложные нарушения ритма сердца и проводимости.

Данные ЭхоКГ: полости обеих желудочков и левого предсердия значительно расширены, клапаны не изменены, сократительная функция миокарда снижена. В результате рентгенологического исследования изменений в легких не обнаружено. Сердце значительно расширено в поперечнике, талия не дифференцируется. Контрастированный пищевод отклоняется кзади пологой дугой.

1. Ваш диагноз?

2. Каково значение ЭхоКГ в данном случае?

3. Ваша врачебная тактика. Показаны ли сердечные гликозиды?

Задача №8.

Больной К, 34 лет, направлен в клинику по поводу выраженной одышки в положении лежа, давящую боль за грудиной. Начало заболевания связывает с перенесенным гриппом. В анамнезе: в детстве перенес бронхоаденит. Поступил в клинику с диагнозом «инфекционно-аллергический миокардит». Лечение сердечными гликозидами и мочегонными эффекта не дало.

При осмотре: положение больного вынужденное – сидит с опущенными ногами, наклонив вперед туловище, лицо одутловатое, цианотичное, набухшие шейные вены. Пульс 100 в^/, ритмичный, тоны сердца глухие. Верхушечный толчок не определяется. Границы резко расширены влево и вправо. Рентгенологически обнаружено значительное увеличение размеров сердечной тени в обе стороны и признаки венозного застоя в легких. ЭКГ: снижение вольтажа зубцов.

Анализ крови: СОЭ 36 мм/ч. Анализ мочи: без особенностей.

1. Ваш диагноз? Какова этиология заболевания?

2. Какие необходимы дополнительные методы исследования?

3. Ваша врачебная тактика?

Эталоны ответов к задачам.

№1.

1. Острый диффузный миокардит вирусного генеза. В пользу этого диагноза свидетельствуют анамнестические данные: начало заболевания сразу после гриппа, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, значительное увеличение размеров сердца, глухость тонов, выраженные диффузные изменения в миокарде на ЭКГ, отсутствие изменений по данным анализа крови.

2. Экссудативный перикардит.

3. Строгий постельный режим. Диета, богатая калием и витаминами, ограничение жидкости. Периферические вазодилататоры, мочегонные, витамины, анаболические средства, средства, улучшающие реологические свойства крови.

4. Учитывая вирусную этиологию миокардита, кортикостероидные гормоны не показаны.

№2.

1. Тиреотоксикоз. Дистрофия миокарда, мерцательная аритмия. НК I. В пользу тиреотоксикоза свидетельствуют жалобы на постоянное сердцебиение, плохой сон, похудение, характер давления – повышение систолического и пульсового давления, хлопающий I тон, акцент II тона над легочной артерией. Признаками миокардиопатии является мерцательная тахиаритмия, одышка, изменения на ЭКГ.
2. Радиоизотопное исследование щитовидной железы, исследование в плазме Т₃ и Т₄, консультация хирурга.
3. Мерказолил, седативные препараты. Хирургическое лечение.

№3.

1. Микседема. Дистрофия миокарда. НК 0. Признаки микседемы: жалобы на слабость, сонливость, увеличение массы тела, отеки, одутловатость лица, сухость кожи, брадикардия. Признаки миокардиопатии: расширенные границы сердца, глухость тонов, снижение вольтажа зубцов на ЭКГ.
2. Сканирование щитовидной железы, исследование в плазме Т₃, Т₄. Тиреоидин, витамины.
3. Отеки вне сердечного происхождения, поэтому назначать мочегонные не следует.

№4.

1. Алкогольная миокардиопатия, осложненная мерцательной аритмией. В пользу этого диагноза свидетельствует анамнез (систематическое употребление алкоголя), незначительное увеличение размеров сердца, поражение печени алкогольного генеза без признаков сердечной недостаточности (гепатит или жировой гепатоз).
2. У больного отсутствует значительной увеличение сердца, поэтому не может быть и сердечной недостаточности IIБ степени, тем более, что в легких нет признаков застоя.
3. Необходимо запретить употребление алкоголя, назначить средства, улучшающие метаболизм в миокарде. Так как у больного впервые возникла мерцательная аритмия, необходимо принять все меры для нормализации ритма (новокаинамид, изоптин, хинидин).

№5.

1. Дилатационная кардиомиопатия, мерцательная аритмия, НК IIБ.
2. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз; ревматизм, недостаточность митрального клапана IV- V степени; диффузный миокардит, синдром Пиквика.
3. Возможно хирургическое лечение – пересадка сердца. Разработана и внедряется в хирургическую практику новая операция – создание мышечного корсета вокруг сердца за счет пересадки и тренировки мышц спины.

№6.

1. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта (субаортальный стеноз). Относительная недостаточность митрального клапана. Сердечная астма.
2. Эти симптомы обусловлены периодами обструкции аортального отверстия в связи с перекрытием его гипертрофированной перегородкой.
3. В настоящее время основное лечение консервативное Хирургическое лечение (иссечение избыточной массы перегородки) не улучшает течение болезни. Показаны лекарственные препараты: β-адреноблокаторы, кордарон, антагонисты кальция. Нитропрепараты противопоказаны, так как они уменьшают приток крови к сердцу.

№7.

1. Дилатационная кардиомиопатия, мерцательная аритмия, НК IIБ.
2. ЭхоКГ дает возможность дифференцировать дилатационную кардиомиопатия и ревматический порок сердца.
3. Периферические вазодилататоры, мочегонные средства, анаболические препараты. Сердечные гликозиды, как правило, малоэффективны, быстро вызывают явления дигиталисной интоксикации.

№8.

1. Экссудативный перикардит. Учитывая наличие в прошлом бронхоаденита, нужно исключить туберкулезную этиологию заболевания.
2. ЭхоКГ, рентгенокимография, парацентез перикарда.
3. Пункция перикарда с эвакуацией жидкости, возможна и повторная. Мочегонные средства, глюкокортикостероидные гормоны, противотуберкулезная терапия.

Рекомендуемая литература:

1. Азбука ЭКГ и боли в сердце. / Зудбинов Ю.И. - Ростов – на – Дону, изд. «Феникс», 2003.

2. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю. Гипертрофическая кардиомиопатия: руководство для врачей.- М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 392с.

3. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / Под редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2011 г., - 1480 с.

4. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой медицине. В 4 томах, Том 1: Рид Элсивер, 2010 г. - 624 с.

5. Болезни сердца. Руководство для врачей. Под редакцией Р.Г. Оганова. Москва, 2006.

6. Внутренние болезни. «Сердечно-сосудистая система». Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2005 г

7. Волков В.С., Базанов Г.А. Фармакотерапия и стандарты лечения заболеваний сердечно - сосудистой системы: Руководство для врачей.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010г – 360 с..

8. - Воробьев А. С.Электрокардиография: пособие для самостоятельного изучения.: Медицинская литература от издательства: СпецЛит, 2010 - 455 с.

9. Дядык А.И. Аускультация сердца. Медицинская литература от издательства: Донецк, 2011 – 80с.

10. Кардиология. Национальное руководство. / Под.ред. Беленкова Ю.Н.,Огано – ГЭОТАР – МЕД - 2007г, 1232 с.

11. Мухин Н.А., Моисеев в В.С.. Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. + СD. – 2-е изд. – М., 2008. – Т.1. – 670с.; Т.2 – 590с.

12. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией Е.И. Чазова и Ю.Н. Беленкова. Литтерра, Москва, 2005г.

13. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. «Некоронарогенные болезни сердца». Практическое руководство. – К.: Морион, 2001г. – 480с.

14. С.Н.Терещенко, Н.А.Джаиани Дилатационная кардиомиопатия сегодня / сердечная недостаточность - Том 3/N 2/2001.

15. С.А.Бойцов, М.В.Дерюгин Современные возможности диагностики неревматических миокардитов/consilium – medicum Том 4/N 3/2002

16. Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко, Т.А.Батыралиев, А.В.Маренич, Н.Е.Романова Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности (по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов 2001 г.)/consilium – medicum Том 4/N 3/2002.