Изменения психики при эпилепсии. Значение возраста.

Наблюдается полярность аффекта — с одной стороны- аффективная вязкость, застревание на особенно отрицательно окрашенных событиях и с другой стороны- аффективная взрывчатость, импульсивность с большой силой аффективного разряда.

Типичные черты: эгоцентризм, аккуратность вплоть до педантизма, ипохондричность и сочетание грубости, агрессивность с льстивостью к лицам, от которых больные зависят. У детей наблюдаются патологические изменения глубинных слоев психики: инстинктов и влечений (повышенная сексуальность, повышение влечений и жестокость, агрессивность), замедленный темп псих процессов, угрюмое настроение. Снижение памяти, тугоподвижность мышления, склонность к детализации. У детей более постоянно наблюдается аффективная биполярность. У детей дошкольного и младшего школьного возраста — двигательная расторможенность, неустойчивость аффекта, повышенная возбудимость. Сочетание медлительности, тяжеловесности, плохой переключаемости движений с импульсивностью, склонностью к бурным двигательным разрядам. Речь смазанная, артикуляция нечеткая, голос монотонный. Иногда в дошкольном возрасте обнаруживаются «типичные» эпилептические черты: аффективная вязкость, злопамятность, мстительность, эгоцентризм, чрезмерное себялюбие, жадность, аккуратность, жалобы на других детей. В связи с тем, что эпилепсия часто развивается на фоне раннего органического поражения ГМ, в изменения личности включается психоорганический синдром: церебрастенические р-ва, истощаемость, эйфория, психопатоподобное поведение, черты инфантилизма.

Эпилептическое слабоумие вязко-апатическое. Наряду с тугоподвижностью психич процессов наблюдается вялость, пассивность, безразличие к окружающему, мышление вязкое, конкретно-описательное.

69. Основы судебно-психиатрической экспертизы (понятие вменяемости,
дееспособности). Принудительное лечение.

В соответствии с уголовно-процессуальным и гражданско-уголовно-процессуальным кодексом РФ судебно-психиатрическая экспертиза проводится по постановлению следователя и судьи. Экспертиза может проводиться амбулаторно, стационарно, заочно (посмертно по материалам дела) и непосредственно в судебном заседании. Судебно-психиатрическая комиссия должна состоять не менее чем из 3 психиатров. Экспертиза должна решить вопрос о наличии психического заболевания, вменяемости или невменяемости лица, совершившего общественно опасное действие, в момент совершения, дееспособен ли он в гражданском процессе. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) временное расстройство психической деятельности (острые реактивные психозы, аффективно-шоковые реакции, патологическое опьянение); б) хроническую душевную болезнь (шизофрения, эпилепсия, инволюционные психозы); в) слабоумие (умственная отсталость, деменция при органических поражениях ЦНС, эпилепсия); г) иные психические расстройства (например, пограничные нарушения психики — неврозы, невротические развития, психопатии). Юридический критерий определяет состояние невменяемости и вменяемости. Если медицинский критерий преследует цель диагностировать болезнь, то юридический дает судебно-психиатрическую оценку, определяющую, как и в какой степени душевная болезнь могла повлиять на адекватность действий и поступков испытуемого на момент преступления. Сам юридический критерий включает два признака: интеллектуальный (отдавать отчет в своих действиях) и волевой (руководить своими действиями). По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной ответственности лица, которые во время совершения общественно опасного действия находились в состоянии невменяемости, т.е. не могли отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия или иного болезненного состояния. ( а также лица, совершившие преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом приговора заболевшие душевной болезнью, лишающей их возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими). В этом случае назначается принудительное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической больнице на общих основаниях, в специализированной психиатрической больнице и в специализированной больнице с интенсивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреждения для проведения принудительного лечения решается судом. Отменяется принудительное лечение судом. Переосвидетельствование каждые 6 месяцев. Состояние алкогольного опьянения является отягчающим обстоятельством, кроме патологического опьянения. При проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе используется понятие дееспособность. Гражданская дееспособность осуществляется по достижении 18 лет, т.е. совершеннолетия. По гражданскому кодексу дееспособность предусматривает у граждан такое психическое состояние, при котором он понимает значение своих действий и может руководить ими, т.е. находиться в здравом уме и твердой памяти. Понятие «дееспособность» включает медицинский и юридический критерии. Медицинский - это наличие психического расстройства. Юридический отражает глубину и характер психических расстройств, т.е. способность или неспособность лица понимать значение своих действий или руководить ими. Решающее значение придается юридическому критерию, так как он отражает выраженность психических расстройств, которые приводят к неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. Признанный недееспособным человек не может распоряжаться своим имуществом, дарить и продавать его, вступать в права наследования. Над ним устанавливается опека, все сделки совершает опекун. Брак, заключенный с недееспособным гражданином, недействителен. Сделка, совершенная дееспособным гражданином в состоянии, не позволяющем понимать значение своих д-й и руководить ими, напр в состоянии острого психоза, может быть признана недействительной. В случае выздоровления суд может восстановить дееспособность гражданина.

70. Синдромы помрачённого сознания, возрастные особенности.

1) Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания – хар-ся понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением). Начало делириозного помрачения сознания проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, которые ранее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Появляются нарушения сна, гипнагогические галлюцинации. На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные галлюцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий. Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, сценоподобные. К зрительным галлюцинациям присоединяются тактильные и слуховые. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соответствует галлюцинациям. Ориентировка ложная, больной считает, что он находится в другой ситуации. Больной не помнит, как поступил в больницу, что этому предшествовало, но помнит, что «в квартиру ворвались бандиты, он оборонялся и спасся от них бегством». При делириозном состоянии м.б. светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется, чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Делирий обычно проходит после длительного сна (16— 18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживаний. Выделяют несколько разновидностей делирия: неразвернутый (абортивный) – наблюдаются иллюзии и галлюцинации, но ориентировка сохраняется, длительность до нескольких часов; муситирующий (бормочущий) – более тяжелый вариант (с глубоким помрачением сознания) – беспорядочное хаотическое возбуждение, речь бессвязная, бормочущая, с выкрикиванием отдельных слов или слогов, имеют место бессмысленные хватательные движения; профессиональный - наблюдаются автоматизированное двигательные действия: он забивает несуществующие гвозди, строгает, пилит и т. д. Делириозные помрачения наблюдаются при хронических интоксикациях, инфекционных и соматических заб-ях, ЧМТ, других заб-ях ГМ.

2) Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидение — это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающие события. На первых этапах развития онейроида наблюдаются нарушения сна, затем бред инсценировки; имеет место двойная ориентировка; больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реальной ситуации и другой вымышленной, фантастической. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симптоматика. Симптомы двойника + и -. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, играющие роль специально для больного. Больные видят себя в других мирах, в аду, раю, поведение не соответствует их переживаниям. Лежат в постели в субступорозном состоянии, или бродят по отделению с «зачарованной улыбкой». Онейроид может продолжаться несколько недель. В ряде случаев наблюдаются непроизвольные фантастические представления о космических полетах, войнах, путешествиях, не сопровождающиеся дезориентировкой (ориентированный онейроид); онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении. 3) Аменция (безумие) – хар-ся растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бессвязность), проявляется в невозможности в целом воспринимать происходящие события, улавливать связь между предметами и явлениями. Речь больного бессвязна, больные произносят бессмысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, наблюдаются персеверации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двигательное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами. Наблюдается грубая дезориентировка в месте, времени и собственной личности. Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматических заб-ях, при хр. раневой инфекции, органических заб-ях головного мозга, реже – при реактивных психозах и шизофрении; может продолжаться несколько недель и месяцев. 4) Сумеречное помрачение сознания – это внезапно возникающее или внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может совершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Признаки: пароксизмальность возникновения и прекращения, сохранность автоматизированной деятельности, полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания. При амбулаторном автоматизме сумеречные состояния наступают внезапно, но несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. Больной может выйти из дома и через несколько часов обнаружить себя в другой части города, куда ехать не собирался. При этом всю дорогу вел себя адекватно, покупал билет, отвечал на вопросы, возможно казался немного рассеянным, но внимания не привлекал. Фуги и трансы – кратковременные состояния амбулаторного автоматизма. (1- состояние, при котором больной внезапно срываются с места и бежит, иногда совершая при этом неадекватные действия, например раздевается, разбрасывает свои вещи. Длится несколько минут, воспоминаний о нем нет. 2- более продолжительный период, больной уходит из дома и бродит по городу, воспоминаний не сохраняется). Абсанс — кратковременная потеря сознания с последующей амнезией. Варианты абсанса: атонический, характеризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падением; гипертонический — с повышением мышечного тонуса, который проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отведением глазных яблок кверху; субклинический – с неполной потерей сознания; энуритический – с непроизвольным мочеиспусканием мочи. При эпилепсии и органических заб-ях ГМ. 5) Опьянение сном (патологические просоночные состояния) появляются при замедленном пробуждении от глубокого сна, сопровождаются яркими кошмарными сновидениями. 6) Истерические сумеречные состояния сознания- после психических травм, в поведении и высказываниях прямо или косвенно звучит травмирующая ситуация. Синдром Ганзера — наблюдается в ситуации судебного преследования. Хар-ны нелепые ответы, но даваемые в плане задаваемых вопросов. Невозможность совершить элементарные д-я: вставить ключ в замок, зажечь спичку, в то время как вне обострения он совершает более сложные д-я. Может продолжаться до нескольких недель. Возрастные особенности: нарушения сознания зависят от возрастного этапа формирования сознания. Для детей до 3 лет хар-но состояние оглушенности, для которого типично снижение активности во всех психических проявлениях: реб-к заторможен, р-ции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет. Делирий наблюдается с 4-5 летнего возраста. В динамике выделяют несколько стадий: предделириозную (двигательное беспокойство, пугливость, встревоженность, капризность, слезливость, сон поверхностный), гипнагогическую (с устрашающими зрительными галлюцинациями, переходящиими в сон), истинных галлюцинаций (мелкие зооптические галлюц. Ребенок видит насекомых, змей, червей, кошек, собак; дети пытаются их прогнать, стряхнуть с кровати). Особенно яркие галлюцинации при отравлении беленой и препаратами, содержащими атропин. Кратковременный — от нескольких часов до 1-2 дней. Аментивный синдром у детей младшего возраста проявляется в виде эпизодов неглубокой психической спутанности с аффектом недоумения и затруднения контакта с окружающими. Полная дезориентировка. При тяжелых мозговых и общих инфекциях и тяжелых интоксикациях. Онейроид — в пубертатном возрасте выражается отрешенностью, погружением в мир ярких образных представлений, фантастических псевдогаллюцинаций. Сумеречные состояния в этом возрасте кратковременны и не развернуты. Часто встречается оральный автоматизм (жевание, глотание, чмоканье, облизывание) или однообразные д-я руками (поглаживание, перебирание пальцами).Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопровождаются аффективными расстройствами, переживанием страха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением. В юношеском возрасте (5-й этап формирования сознания – 16-22 года) наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания, хар-ные для зрелого возраста. В детском возрасте хар-н сомнамбулизм.