Медицинская сортировка. Виды ее, задачи и значение в организации хирургической помощи на этапах эвакуации.

Медицинская сортировка — это распределение пострадавших на группы больных по признаку нуждаемости в лечении и эвакуации. Сортировка начинается с этапа, где есть врач и где впервые поставлен диагноз. Сортировка производится наиболее опытным врачом. Сделанная ошибка при сортировке, может быть непоправимой.

Различают 2 вида сортировки: внутрипунктовую и эвакотранспортную. Внутрипунктовая сортировка применяется внутри каждого этапа для быстрого перемещения раненых в перевязочную или для эвакуации без скученности и проволочек. Хорошая организация способствует быстрому оказанию помощи.

Внутрипунктовая сортировка начинается на сортировочном посту, где выделяют 5 групп раненых:

1. подлежащие изоляции или специальной обработке, т.к. опасны для окружающих;

2. нуждающиеся в помощи, которая должна быть оказана на данном этапе (перевязочная, операционная);

3. подлежащие дальнейшей эвакуации '(помощь оказывается на следующем этапе);

4. легкораненые, которые остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу возвращены в строй;

5. агонирующие, нуждающиеся лишь в облегчении страданий. Эвакотранспортная сортировка имеет цель распределить раненых на

группы по тяжести и срочности лечения и определить, в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении и куда следует эвакуировать пострадавшего.

Существует 3 очереди эвакотранспортной сортировки:

- раненый нуждается в неотложных мероприятиях по поводу повреждений, создающих угрозу жизни (ранение печени);

П. - раненый, нуждается в мероприятиях, которые могут быть отсрочены. Их выполняют для предупреждения осложнений, которые ограничат боеспособность или трудоспособность (огнестрельное ранение костей голени);

Ш. — отсроченные мероприятия, опасность осложнений минимальна и не приведет к потере боеспособности (ранение мягких тканей, ожог П степени! В I очередь раненые всегда направляются на этап квалифицированной помощи санитарным транспортом. Во П и Ш очередь можно отправить, минуя ОмедБ. на следующий этап любым попутным траенпортом.

Объем, содержание и средства доврачебной и первой врачебной помощи.

Доврачебная помощь — комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма и предупреждение тяже­лых осложнений. Она оказывается, как правило, фельдшерами и санитарными инструкторами в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот, в меди­цински пунктах батальонов с использованием преимущественно носимого ме­дицинского оснащения.

Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает проверку и при необходимости исправление наложенных жгутов, повязок, шин или их наложение, если это не было сделано раньше. в обязательном порядке проводится ранняя стандартизованная инфузионная терапия раненым с признаками тяжелой кровопотери. санитарный инструктор должен осуществлять

искуственную вентиляцию легких ручным дыхательным аппаратом, а подготов­ленный фельдшер - выполнить коникотомию с помощью специального кони-котома. При ожогах накладываются асептические повязки из табельных перевя­зочных средств. В тех случаях, когда обожжено лицо и поражены верхние дыха­тельные пути поддерживают их проходимость путем насильственного раскрыва­ния рта (тепловая контрактура жевательных мыши и отек губ) и введения возду-ховода. При общем перегревании кладут на голову холодный компресс или лед. При значительном задымлении воздуха или загрязнении его радиоактивными ве­ществами надевают на обожженного противогаз, а при невозможности этого кла­дут на ротоносовую область ватно-марлевую повязку-респиратор.

При химических ожогах производят обильное обмывание пораженной облас­ти большим количеством воды. Вслед за обмыванием водой используют химиче­ские нейтрализующие средства, при ожогах кислотой — 2—3 % раствор бикар­боната натрия., при поражении щелочью — 2—5 % раствор уксусной или лимон­ной кислоты.

При Холодовых поражениях согревают конечности "на протяжении" теплыми грелками, уложенными в проекции бедренных или плечевых сосудов, при отсут­ствии или резком ослаблении у раненого с общим охлаждением (замерзанием) проводят искусственное дыхание, ингаляции кислорода, удаляется слизь и кровь из верхних дыхательных путей с помощью отсоса.

При комбинированных химических поражениях надевают противогаз ране­ным, которым это не было сделано ранее. Контролируют, был ли введен антидот из шприца-тюбика и выполнена ли частичная специальная обработка содержи­мым индивидуального противохимического пакета.

При черепно-мозговой травме осуществляют фиксацию языка при его запа-дении, приводящем к нарушению дыхания, путем прокалывания его кончика бу­лавкой и подтягивания к линии смыкания передних зубов. Булавку закрепляют за кожу подбородка.

При носовом кровотечении вводят ватные тампоны, пропитанные 3 % рас­твором перекиси водорода в носовую полость, накладывают пращевидную по­вязку. При ранениях шеи и глотки для уменьшения слюноотделения вводят 1 мл 0,1 % раствора атропина. Этот же прием позволяет снять вестибулярные рас­стройства при перевозке раненых автомобильным и авиационным транспортом (при контузии, ранении уха и сосцевидного отростка).

Первая врачебная помощь — комплекс общеврачебных мероприятий, направ­ленных на ослабление (при возможности — устранение) последствий ранений, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития осложнений или умень­шение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации. Оказа­ние первой врачебной помощи обеспечивается силами и средствами медицин­ских иунктов (медицинских рот) полка или бригады.

По срочности оказания мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы.

I. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

• временная остановка наружного кровотечения (в том числе и тампонада раны) и контроль за ранее наложенными жгутами;

• устранение асфиксий всех видов (в том числе с применением трахео- и ко-никотомии);

• наложение герметических повязок при открытом пневмотораксе;

· пункция полости плевры или торакоцентез при клапанном пневмотораксе;

• введение обезболивающих средств и выполнение новокаиновых блокад при шоке;

• вливание кровезаменителей, а иногда эритроцитарной массы при большой крово потере и тяжелом шоке;

• катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

• отсечение конечности, висящей на лоскуте;

• устранение недостатков транспортной иммобилизации при угрозе разви­тия шока или при уже развивающемся шоке;

• введение антибиотиков парентерально или внутрь;

• специальные мероприятия при комбинированных радиационных и хими­ческих поражениях.

2. К числу мероприятий первой врачебной помощи, выполнение которых мо­жет быть вынужденно отсрочено, относятся:

• устранение недостатков транспортной иммобилизации, не угрожающих развитием шока;

• новокаиновые блокады при повреждениях конечностей без выраженных явлений шока;

• введение антибиотиков в окружность раны.

В медицинских ротах объем первой врачебной помощи расширяется за счет следующих мероприятий:

— устранения асфиксии посредством интубации трахеи с последующим про­ведением ИВЛ;

— катетеризации центральных и магистральных вен;

— троакарной эпицистостомии;

— проведения комплекса противошоковых мероприятий с инфузионно-трансфузионной терапией.

Объем, содержание и средства квалифицированной хирургической помощи. Полный и сокращенный объем помощи.

Квалифицированная хирургическая помощь — комплекс хирургических и реа­нимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение раз­вития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению. Она оказывается хи­рургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в полевых лечеб­ных учреждениях передового района (отдельный медицинский батальон, меди­цинский отряд специального назначения, полевой подвижный госпиталь (схемы 1.2, 1.3).

В медицинских ротах полка и бригады при длительной задержке эвакуации в условиях работы на изолированном направлении может оказываться квалифи­цированная хирургическая помощь по неотложным показаниям. Основным со­держанием квалифицированной хирургической помощи являются:

• устранение жизнеугрожающих последствий боевых травм;

• предупреждение развития тяжелых осложнений;

• подготовка раненых к дальнейшей эвакуации.

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочности их выполнения делятся на три группы: неотложные, срочные и отсроченные ление имеет особый смысл при организации работы и определении тельности в оказании хирургической помощи при сочетанной боевой травме При проведении расчетов достаточно говорить о сокращенном (неотложные и срочные мероприятия) и полном объеме квалифицированной хирургической по-мощи.

Объем лечебных мероприятий и выбор метода хирургического вмешательства определяются не только медицинскими показаниями, но и боевой обстановкой количеством поступающих раненых, наличием и квалификацией врачей, особен но хирургов, на медицинских этапах, обеспеченностью санитарно-транспортны-ми средствами и медицинским имуществом, а также временем года и состоянием погоды.

Первую группу составляют неотложные хирургические вмешательства, кото-рые выполняют по поводу повреждений, создающих реальную угрозу жизни ра- неных. Отказ от выполнения мероприятий при этих повреждениях ведет к смер-тельному исходу или развитию крайне тяжелых осложнений.

Неотложные хирургические вмешательства (первая очередь) выполняются при следующих нарушениях.

1. Асфиксия, механическая закупорка дыхательных путей, челюстно-лицевые повреждения с угрозой развития асфиксии Объем вмешательства: трахеостомия и обеспечение адекватной вентиляции легких

2. Острые расстройства дыхания при проникающих ранениях груди с клапан­ным или открытым пневмотораксом, гемотораксом, ранением сердца. Объем вмешательства: торакоцентез, дренирование плевральной полости либо торако-томия, хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки.

3. Травматический шок, вызванный массивным наружным или внутренним кровотечением, повреждением внутренних органов. Объем вмешательства: окон­чательная остановка кровотечения (торакотомия, лапаротомия, удаление повре­жденного органа или его частичная резекция),

4. Травматический шок при обширных повреждениях мышц, тяжелых пере­ломах, глубоких ожогах более 20 % поверхности тела. Объем вмешательства: хи­рургическая обработка ран, некротомия, иммобилизация переломов кости (гип­совая лонгета, в ряде случаев - стержневым аппаратом), при отрывах конеч­ности — ампутация.

При восстановлении жизненно важных функций раненого неотложное хи­рургическое вмешательство является основным реанимационным мероприяти­ем, которое осуществляется после кратковременной предоперационной подго­товки.

При восстановлении жизненно важных функций раненого неотложное хирур­гическое вмешательство является основным реанимационным мероприятием, которое осуществляется после кратковременной предоперационной подготовки. Мероприятия интенсивной терапии осуществляются одновременно с оператив­ным вмешательством. В особо тяжелых случаях (критическая гипотония, оста­новка сердца) после выполнения основного этапа операций (например, останов­ки внутриполостного кровотечения) оперативное вмешательство может быть вре­менно остановлено до относительной стабилизации жизненно важных функций методами интенсивной терапии, после чего продолжено и завершено в полном объеме. Во всех случаях операция завершается полноценной хирургической об­работкой и дренированием ран.

Ко второй группе относятся срочные мероприятия (вторая очередь), которые выполняются для предупреждения развития тяжелых осложнений ранения. При этом проводится и полный комплекс интенсивной терапии. Эти мероприятия осуществляются при следующих боевых травмах.

1. Проникающие ранения и закрытые повреждения живота, внутрибрюшнн-ные разрывы мочевого пузыря и прямой кишки -- лапаротомия.

2. Проникающие ранения грудной клетки, не сопровождающиеся асфикси­ей, — торакоцентез, дренирование плевральной полости.

3. Ранение магистральных сосудов -- временное шунтирование или (при со­ответствующих условиях) шов сосуда, наложение лигатуры.

4. Ранения таза с внебрюшинным ранением прямой кишки — наложение ко лостомы в левой подвздошной области и дренирование параректального про странства.

5. Повреждение внебрюшинного отдела мочевого пузыря, уретры - наложе ние цистостомы, дренирование паравезикального пространства.

6. Раны со значительным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых костей, крупных суставов, зараженных ОВ пли РВ, -- первичная хирургическая отработка.

7. Раны с признаками анаэробной инфекции -- вторичная хирургическая об­работка или ампутаций сегментов конечностей.

8. Ишемический некроз конечности — ампутация.

9. Тяжелая сочетанная травма с повреждением длинных трубчатых костей и костей таза - остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

10. Ожоги более 20 % поверхности тела - - первичная хирургическая обработ­ка, некротом пи.

К третьей группе относятся отсроченные мероприятия (третья очередь). Они включают хирургические мероприятия, которые могут быть вынужденно отсро­чены, что угрожает развитием ряда осложнений. Опасность их проявления может быть уменьшена применением антибиотиков. Данные мероприятия проводятся при следующих боевых травмах:

1. Ранения мягких тканей при умеренных разрушениях — первичная хирур­гическая обработка ран

2. Менее тяжелые переломы и вывихи - - иммобилизация транспортной ши­ной.

3. Травмы глаз - - введение в толщу нижнего века антибиотиков и дексозона, удаление инородных тел, лечебная повязка.

4. Челюстно-лицевая травма, не сопровождающаяся асфиксией, — обработка ран, наложение пластиночных швов, лигатурное связывание зубов при переломе нижней челюсти

5. Ожоги с поражением менее 20 % поверхности тела — первичная обработка (туалет).

Для определения лечебной тактики необходимо четко формулировать диаг­ноз. В военно-полевой хирургии диагноз боевой хирургической травмы состоит из трех частей. Первая - - морфологическая характеристика ранения, описываю­щая его тяжесть, характер и локализацию. Вторая — характеристика жизнеугро-жающих последствий ранения (асфиксия, наружное или внутреннее кровотече­ние, сдавление головного мозга, пневмоторакс, ишемия конечности и т. д.). Третья -- клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматиче­ский шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома.

Уход за ранеными осуществляется в отделении анестезиологии и реанимации, которое развертывает палаты интенсивной терапии, а также в госпитальном от­делении. В процессе поступления и размещения раненых в палате интенсивной терапии анестезиолог-реаниматолог прежде всего выявляет нуждающихся в экс­тренной реанимационной и оперативной помощи и принимает меры для ее ока­зания. Состояние раненого в процессе выведения из шока, момент начала опе­рации и ее очередность устанавливает хирург совместно с анестезиологом-реа­ниматологом.

Сложность и многокомпонентность современной боевой травмы, повышение Удельного веса сочетанных по локализации повреждений диктуют необходимость проведения многих неотложных оперативных вмешательств у раненых на спе­циализированном уровне.

5. Объем, содержание и средства специализированной медицинской помощи.

Специализированная хирургическая помощь — комплекс диагностических, ле­чебных и реабилитационных мероприятий, проводимых в отношении раненых и пораженных с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью

ранения. Оказание специализированной медицинской помощи обеспечивается врачами-специалистами в предназначенных для этих целей военно-лечебных уч- реждениях (отделениях). Специализированная медицинская помощь может так­же оказываться в передовых (стационарных или полевых) учреждениях, усилен­ных для этих целей группами специалистов и оснащенных необходимым имуще­ством и оборудованием.

В современных условиях значение специализированной хирургической помо­щи в системе этапного лечения раненых существенно возросло. В первую очередь это связано с постоянным увеличением доли тяжелых множественных и соче-танных ранений в структуре современной боевой хирургической травмы, при ко­торых единственно возможным организационным решением спасения жизни ра-неных является приближение специализированной медицинской помощи к по­страдавшему. Это положение реализуется в организации ранней специализиро­ванной хирургической помощи уже в полевом хирургическом госпитале или МОСНе путем придания специализированных хирургических групп.

К категории лиц, нуждающихся в неотложной специализированной хирурги­ческой помощи, относятся в первую очередь тяжелораненые с множественными и сочетанными боевыми травмами (проникающие ранения головы, закрытые по­вреждения черепа и головного мозга, проникающие ранения груди с признаками массивной кровопотери и выраженной дыхательной недостаточности, прони-кающие ранения и закрытые повреждения живота, тяжелые переломы длинных трубчатых костей и таза, повреждения магистральных кровеносных сосудов), а также раненые со сложными изолированными ранениями, не сопровождающи­мися первоначально нарушением жизненно важных функций.

Наличие тяжелой сочетанной травмы предусматривает необходимость опре­деления рациональной последовательности выполнения оперативных вмеша­тельств у одного раненого. Основное положение заключается в допустимости од­номоментного выполнения только однотипных операций, что возможно при от­сутствии массового поступления раненых, обеспечении операции несколькими хирургическими бригадами и инструментарием, наличии навыков одномомент­ного оперирования у хирургов и анестезиолога; компенсированном или субком­пенсированном состоянии раненого, отсутствии клинических и электрокардио­графических признаков ушиба сердца, дыхательной недостаточности, сдавлени и или дислокации головного мозга.

При отсутствии вышеуказанных условий оперативные вмешательства выпол­няются последовательно в ходе одного наркоза либо в различные периоды трав-матической болезни.

Осуществление неотложной специализированной хирургической помощи возможно при ранней доставке раненых к врачу-специалисту, в связи с чем ран-няя специализированная хирургическая помощь представляет собой организаци­онное понятие, реализация которого достигается двумя путями: приближением специализированной хирургической помощи к лечебным учреждениям войско­вого района либо своевременной авиасанитарной эвакуацией раненых в специа­лизированные или многопрофильные госпитали.

Специализированная хирургическая помощь складывается из четырех групп мероприятий:

• неотложные; * срочные;

• отсроченные;

• плановые.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах специализированная хирур­гическая помощь эшелонируется.

первый эшелон составляют лечебные учреждения, расположенные на основных

эвакуационных направлениях на границе с зоной боевых действий. Такими ле-

чебными учреждениями являются МОСН либо гарнизонные военные госпитали,

усиленные многопрофельными специализированными группами. После оказа-

ния помощи раненные эвакуируются в лечебные учреждения 2-ГО И 3-ГО эшелона (в среднем через 2-4 сут удельный вес неотложных мероприятий специализи- рованной хирургической помоши в лечебных учреждениях 1-го эшелона состав­ляет до 12 %, в срочных -до 15%, в отсроченных -до 30 % и плановых - до 3%

2-й эшелон составляют лечебные учреждения округа, на территории которого ведутся боевые действия, и близлежащих округов.

3-й эшелон составляют главные и центральные госпитали Министерства обо­роны и Военно-медицинская академия.

В лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов осуществляются лечение ос­ложнений ранений, восстановление структуры и функции поврежденных орга­нов и тканей.

В условиях крупномасштабной войны специализированная хирургическая по­мощь оказывается в госпитальных базах (госпитальная база единой организа­ции).

В единой госпитальной базе специализация ВПХГ осуществляется не по принципу узкой специализации, а по локализации ранений. Поэтому на основе ВПХГ в госпитальной базе формируются специализированные госпитали сле­дующих типов.

1. СВПХГ для раненных в голову, шею и позвоночник;

2. СВПХГ для раненных в грудь, живот и таз;

3. СВПХГ для раненных с переломами длинных трубчатых костей и повреж­дениями крупных суставов;

4. ВПХГ общехирургический;

5. СВПХГ для обожженных;

6. ВПГЛР — госпиталь для лечения легкораненых.

Кроме того, имеются также сортировочные военные полевые госпитали (ВПСГ) и военные полевые многопрофильные госпитали (ВПМГ). Таким об; зом обеспечиваются все виды специализированной хирургической помощи. На данный этап эвакуации в первую очередь и в кратчайшие сроки (12-24ч) долж-ны доставляться раненые, которым необходимо оказание ранней специализиро-ванной хирургической помощи.

Организация работы и определение профиля госпиталей или их отделений объем квалифицированной и специализированной медицинской помощи в них, а также сроки лечения в госпитальной базе определяются конкретными условия ми ее работы, размерами и структурой санитарных потерь в войсках, наличием госпиталей, характером боевых действий войск, оперативной обстановкой.

6. Классификация ран, Особенности огнестрельных ран. Зоны раневого канала. Клиническое течение раневого процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН по С.С. Гирголаву 1 По виду оружия:

ОгнестрельнаяНе огнестрельная

1) пулевая 1) ножевая

2) осколочная 2) сабельная

3) штыковая

2. По характеру раны: резаная, колотая, рубленая, ушибленная, размозженная.

3. По виду ранения: слепая, сквозная, касательная.

4. По отношению к полостям: проникающие и непроникающие.

1) с повреждением внутренних органов, артерий, нервов костей.

2) без повреждения внутренних органов, артерий, нервов костей.

5. По количеству :_одиночные и множественные.

6. По локализации:

- Изолированные (головы, шеи, груди, живота, позвоночника, конечностей).

- Сочетанные (2 анатомические области или системы органов).

7. Специфические раны (комбинированные): укушенная, зараженная ОВ, радиоактивными веществами.

8. Рана а) подлежащая оперативному лечению (ПХО с иссечением и рассечением), б) неподлежащая (поверхностные, огнестрельные, сквозные ранения мягких тканей - дренируют; глубокие раны, когда операция травматичней, чем само ранение; проводят рассечение и дренирование).

В результате прямого действия ранящего снаряда возникает раневой канал, представляющий неправильной формы проникающую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей, а также самого снаряда на дне этой щели, если ранение было несквозное. Следствием всех факторов ударного воздействия является первичный некроз участков ткани, прилежащих к зоне раневого дефекта. Эти ткани сразу утрачивают жизнеспособность и должны быть полностью иссечены и удалены во время первичной хирургической обработки. Ткани, получившие молекулярное сотрясение из-за эффекта кавитации, входят в потенциальную область вторичного некроза. Это ткани с многочисленными микрокровоизлияниями и внутриклеточными деформациями. Обширность этой области зависит от многих факторов. В частности, от количества энергии бокового удара снаряда, переданной тканям, и от характера временно-пульсирующей полости в тканях вследствие эффекта кавитации. Область такой ВПП больше при несквозном ранении пулей малого калибра с эффектом кувыркания. Вторичный некроз тканей — динамично развивающийся во времени процесс, масштабы которого зависят от хирургической обработки раны и лечения

Огнестрельная рана отличается от других видов ран (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями[1]:

наличием зоны мертвых тканей вокруг раневого канала (первичный некроз);

неравномерной протяжённостью и направлением раневого[3] канала. Большим выходным отверстием при его наличии;

наличием в ране инородных частиц, втянутых внутрь большой скоростью ранящего снаряда;

образованием в последующие часы и дни после ранения, новых очагов отмирающих тканей, в области значительно большей области раневого канала (вторичный некроз).

В тканях различают 3 зоны повреждений.

1. Раневой канал — имеет резаная рана.

2. Зона контузии + зона раневого канала - при ушибленных ранах и размозженных.

3. Зона молекулярного сотрясения + зона контузии + зона раневого канала бывает только! при огнестрельных ранах.

Раневой канал заполнен обрывками поврежденных тканей, сгустками крови. Зона всегда имеет первичное микробное загрязнение и является местом формирования микрофлоры.

Зона контузии или травматического некроза тканей вокруг раневого канала. В зону некроза проникают и размножаются микробы из раневого канала, а также своя аутоинфекция, находящаяся в крови.

Зона молекулярного сотрясения. Изменения в третьей зоне невидимы глазом. Некроз возникает вторично, через 2-3 дня, имеет очаговый и мозаичный характер. Очаги могут располагаться вблизи раны, так и на значительном удалении. Эта зона представляет основную опасность для больного и принципиально меняет тактику лечения больного.

Нужно отметить, что в зоне раневого дефекта начинаются процессы, с одной стороны направленные на минимизацию нанесённого организму ущерба, с включением его защитных функций, с другой стороны, в раневом канале находятся ткани, охваченные первичным некрозом, которые вовлекаются в процессы разложения вредной микрофлорой, неизбежно попавшей в благоприятную для развития среду.

Реакции организма начинаются спазматическим состоянием капилляров и артериол, тромбообразованием вследствие повышенной свёртываемости крови. Организм борется с потерей крови. В тканях неизбежно развивается гипоксия и ацидоз.

В следующей фазе организм пытается справится с последствиями. В тканях начинаются процессы активного высвобождения жидкой части крови — развивается травматический отёк, который играет большую роль в очищении раны[1].

При благоприятном стечении обстоятельств травматический отёк обеспечивает самостоятельную санацию раны, способствует сближению её краёв и заживлению. К благоприятным можно отнести малую кинетическую энергию снаряда, отданную тканям, а значит и малую область первичного некроза. Также своевременную и правильную первичную хирургическую обработку раны[1].

В неблагоприятном случае, если затронуты обширные области тканей, в организме развивается ряд явлений, направленных на расплавление нежизнеспособного тканевого субстрата с превращением его в гной. Между ним и жизнеспособными тканями образуется демаркационный вал. Происходит вторичное очищение раны[1].

Течение раневого процесса через этап вторичного очищения типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при её хорошем дренировании является клиническим проявлением её вторичного очищения, а не осложнением (И. В. Давыдковский)[1].

Основной задачей хирургического вмешательства на этом этапе, во избежании гнойно-инфекционного осложнения, является обеспечение наилучшего оттока раневого экссудата и гноя[1].

Третья фаза — регенерация тканей. На стенках и дне раны образуется грануляционная ткань, которая впоследствии трансформируется в соединительную и заполняет всю зону раневого дефекта[1].

Четвёртая фаза — эпителизации и рубцевания. При небольшой ране или в случае её правильной хирургической обработки клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек активно синтезируют ДНК. Происходит заживление от эпителизации. В ином случае грануляционная ткань в ране становится плотной, края раны плохо стягиваются и формируется рубец, заполняющий огнестрельную рану. Такой процесс называется заживлением от рубцевания

7. Особенности первичной хирургической обработки огнестрельных ран. Сроки, показания, техника.

1. Поле боя - первая мед.помощь. Профилактика раневой инфекции (асептическая повязка, обезболивание в/м, дача антибиотиков 0,5 тетрациклина, иммобилизация подручными средствами, эвакуация).

2. МПП. Врач проводит диагностику, определяет источника кровотечения, повреждения внутренних органов, костей, нервов, наличие шока.

Мероприятия: подбинтовка раны, при обильном промокании — осмотр раны в перевязочной с промыванием и местным введением антибиотиков; введение антибиотика (бициллин 0,5) в/м, транспортная иммобилизация табельными средствами, введение обезболивающих, столбнячного анатоксина 0,5 в/м, заполнение первичной мед.карточки, эвакуация.

3. ОмедБ. Производится ПХО раны. Цель - превратить огнестрельную рану в резаную, а последнюю заживить первичным натяжением.

Классификация первичной хирургической обработки 1. Ранняя до 12 час, поздняя - до 24 час, при применении антибиотиков - до 24 час, отсроченная - 24-48 час. и поздняя — позже 48 час ПХО - первое по счету вмешательство на рану без признаков инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка - первая по счету на ране с развившейся раневой инфекцией с целью лечения раневой инфекции.

3. Повторная хирургическая обработка - последующая после первого вмешательства с целью исправления дефектов последних.

Этапы ПХО. 1. Рассечение раны на всю глубину раневого канала и раневой полости. Ширина разреза на коже должна быть равна глубине ревизии и направлена продольно конечности. 2. Иссечение нежизнеспособных тканей проводят под визуальным контролем. Гемостаз. Возможно открытая репозиция костных отломков и остеосинтез. 3. Восстановление анатомической целостности тканей.

Современные взгляды на наложение первичного шва на огнестрельную рану. Ранний отстроченный шов - залог успеха. Первичный шов возможен только в некоторых анатомических областях (лицо, голова, половые органы, грудь при открытом пневмотораксе), при комбинированном лучевом поражении для заживления раны в скрытом периоде. Раны рыхло тампонируют, проводят активное дренирование их, возможны редкие швы. Можно использовать ситуационный шов, уменьшающий величину раны, и провизорный шов с проведением нитей, но без завязывания их. Вводят антибиотик вокруг раны (паравульнарное введение антибиотиков).

8. Этапное лечение огнестрельных ран, виды швов, показания к их наложению.

При лечении на этапах врач соблюдает 4 задачи.

1. Устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечений, устранение асфиксии, тампонады сердца, открытого и напряженного пневмоторакса, возмещение объема циркулирующей жидкости) и восстановление жизненно важных функций.

2. Предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений

травм.

3. Подготовка к эвакуации.

4. Специализированное лечение, а затем реабилитация.

Главным объектом местного лечения при огнестрельной ране - зона первичного некроза и участки вторичного некроза в её окружении, а также микробная флора в ране.

Дополнительные принципы ПХО

1. Обезболивание. Общее обезболивание сочетать с инфильтрацией тканей вокруг раневого канала 0,5% раствором новокаина, который обладает слабым антиоксидантным действием, повышает устойчивость клеток к гипоксии. К новокаину можно добавлять более сильные антиоксиданты: эмоксипин, мексидол, убинон или дибунол (спирторастворимый).

2. Первичная хирургическая обработка должна быть ранней и радикальной. Раны, где обработка не показана составляют 30% от огнестрельных ран: а) касательные поверхностные раны; б) «точечные» сквозные и слепые ранения мягких тканей без повреждения сосудов, нервов и не проникающие в полости; в) «точечные» ранения груди, где нет нарастающего гемо и пневмоторакса; г) агонирующие больные и в шоке.

Под радикальностью понимают не столько широта иссечения, сколько полноценное выполнение задач.

3. Задачи операции: а) рассечение раны, предоставить доступ к глубоким очагам повреждения; б) удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей; в) гемостаз с удалением гематом; г) удаление инородных тел и мелких свободных костных отломков, лишенных питания; крупные отломки для предотвращения дефекта кости промыть в антисептике и реплантировать на место; д) дренировать все карманы, рыхлая тампонада, возможны дополнительные разрезы; е) первично-отсроченный шов через 2-3 дня.

4. Если больного лечат в стационаре под постоянным контролем хирурга возможно наложение первичного шва, но с постоянным активным дренированием раны! Это рассматривать как исключение от основных правил.

5. При вынужденной задержке ПХО проводят инфильтрацию тканей вокруг раны смесью новокаина (0,25%) с антибиотиками, ингибиторами протеаз (контрикал), бикарбонатом натрия, гидрокортизоном (125 мг).

9. Комбинированные радиационные поражения, особенности течения. ??Синдром взаимного отягощения. Хирургическая тактика.

Комбинированными радиационными (КРП) называются поражения, при ко­торых механическая (термическая или химическая) травма сочетается с радиаци­онным поражением. Комбинированные поражения такого рода обусловлены од­новременным* или последовательным воздействием ионизирующего излучения и механических (термических, химических) факторов.

Наиболее часто КРП возникают при взрывах ядерных боеприпасов мощно­стью 20—50 кт, а также при авариях и катастрофах на атомных станциях. Кроме того, внешнему облучению могут подвергаться работники ядерных энергетиче­ских установок и лица, работающие с аппаратурой, имеющей в своем составе ис­точники радиоактивного излучения (гамма-частицы и нейтроны). В зависимости от сочетания поражающих факторов различают двухфакторные комбинирован­ные радиационные поражения (радиационно-механические и радиационно-тер-мические) и трехфакторные (радиационно-механотермические).

К особенностям КРП следует отнести более раннее (на 5—10-е сутки) разви­тие лучевой болезни, более выраженный панцитопенический, коагулопатиче-ский и геморрагический синдромы, склонность к генерализации инфекционных процессов; снижение дозы облучения, при которой еще возможен благоприят­ный исход (до 3,0—4,5 Гр).

При КРП снижаются минимальная доза облучения, при которой появляются симптомы лучевой болезни, и максимальная доза поглощенного облучения, при которой возможен благоприятный исход. Наличие комбинированных поражений утяжеляет течение лучевой болезни на одну ступень.

При КРП замедляются сращение переломов и образование костной мозоли, проявляется склонность к формированию ложных суставов, иногда происходит рассасывание уже появившейся костной мозоли. Лучевое поражение угнетает ре-паративные процессы в ранах: ухудшается формирование грануляционной ткани, резко замедляется эпителизация. Длительное существование обширных раневых поверхностей в свою очередь приводит к истощению пораженного.

По тяжести КРП подразделяют на легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые. Тяжесть КРП и их медико-тактическая характеристика представлены в табл. 5.1.

В течении комбинированных радиационных поражений имеет место опреде­ленная периодичность. В зависимости от выраженности симптомов ведущих компонентов различают 4 периода КРП (табл. 5.2).

Первый период — время первичных реакций на комбинированные радиацион­ные поражения. Характеризуется клиническими проявлениями травматического и (или) ожогового шока, кровопотерей, дыхательными расстройствами. Призна­ки первичной реакции на лучевую травму могут быть замаскированы, но чаще всего проявляются рвотой и гиперемией кожи. Для оценки радиационного ком­понента важное значение имеет физическая дозиметрия. Лечебные мероприятия направлены на купирование дыхательных расстройств, восстановление объема циркулирующей крови в сочетании с проведением дезинтоксикационной и кар-диотонической терапии. Применяют меры для остановки кровотечения, прово­дят противошоковую терапию, обезболивание, накладывают первичные повязки, выполняют иммобилизацию. Следует учитывать, что неоправданная хирургиче­ская активность может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Поэтому объем оперативных вмешательств должен быть минимальным, а слож-ные хирургические вмешательства — выполняться только по жизненным пока­заниям. Необходимо также провести профилактику и купирование первичной лучевой реакции (латран — в таблетках по 0,008 г, латран — 0,2 % раствор по 4 мл внутривенно).

Второй период — скрытый период лучевой болезни. В клинической картине преобладают проявления механических (термических или химических) пораже­ний. Травматическая (ожоговая) болезнь характеризуется выраженным интокси­кационным синдромом, недостаточностью функции органов и систем, высокой частотой инфекционных осложнений. Радиационный компонент выражается в этот период в основном сдвигами в системе крови — лейкопенией, лимфоцито-пенией, снижением уровня ретикулоцитов, качественными изменениями клеток крови. В этот период значительно расширяется содержание хирургической по­мощи при радиационно-механических поражениях. До разгара лучевой болезни необходимо провести хирургическую обработку ран, а также мероприятия ква­лифицированной и специализированной хирургической помощи в полном объ­еме. Оперативное лечение ожогов показано лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 5 % поверхности тела), более обширные по­ражения подлежат лечению в четвертом периоде. При переломах костей осуще­ствляют репозицию и фиксацию отломков. Лечение загрязненных РВ ран про­водят открытым способом с помощью абсорбирующих повязок с последующим наложением отсроченных первичных или вторичных швов.

Третий период характеризуется преобладанием лучевого компонента. При средних и тяжелых степенях лучевого воздействия ухудшается самочувствие по­раженных: повышается температура, нарастает слабость, развиваются некроти­ческие ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии, характерные для лучевой болезни. Возникают многочисленные кровоизлияния и кровотечения. Активи­руется раневая инфекция, увеличиваются некротические изменения травматиче­ских и ожоговых ран. Нарастает и достигает максимальной выраженности пан-цитопения. Лечение в этот период заключается в комплексной терапии лучевой болезни с целью купирования гематологического, геморрагического, гастроин-тестинального, астеноневротических, токсемических синдромов. Проводят про­филактику и лечение инфекционных осложнений. Хирургические вмешательства в этот период выполняют только по жизненным показаниям с обязательным при­менением препаратов, повышающих действие свертывающей системы крови (эп-силон-аминокапроновая кислота, амбен, фибриноген, ингибиторы протеолиза), компонентов крови. В этом периоде возможны парадоксальные реакции орга­низма на ряд лекарственных средств и усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, применяют в уменьшенных дозах.

Четвертый период — реконвалесценция. Характеризуется проявлением асте­нического синдрома. Развиваются остеомиелиты, трофические язвы, контракту­ры, рубцовые деформации. В этот период осуществляют коррекцию питательной недостаточности, стимуляцию гемопоэтических процессов, а также проводят оперативное лечение глубоких ожогов — пластику кожных покровов, выполняют необходимые реконструктивные и восстановительные операции, реабилитаци­онное лечение.

Особое место в лечении пострадавших с КРП занимает вопрос хирургической обработки ран, загрязненных радиоактивными веществами. Степень резорбции радиоактивных веществ зависит от химического состава. Наиболее выраженной способностью к резорбции обладают радионуклиды щелочных и щелочноземель­ных элементов, галогенов, кобальта. Во многом степень резорбции РВ опреде­ляется их растворимостью в биологических средах организма. Другим важным фактором, от которого зависит резорбция вещества, является состояние крови и лимфообращения в области раны. Большая травматизация мягких тканей, раз­витие некроза, ишемические явления приводят к снижению инкорпорации ра­диоактивных веществ в организм. Степень резорбции зависит от вида и характера раны и возрастает в следующей последовательности: ожоги термические — ожоги химические — ссадины — рваные раны — резаные раны — колотые раны.

При ожоге I степени резорбция РВ будет практически такой же, как и в случае с интактной кожей. При ожоге II степени, если покрышка ожогового пузыря со­хранена, резорбция возрастает незначительно, в обратном случае — она сильно увеличивается. При ожоге Ша, Шб, IV степени резорбция зависит от характера ожогового струпа. Плотная корка ожогового струпа (от пламени, напалма) мало­проницаема для РВ. Рыхлый влажный струп, образующийся под воздействием горячих жидкостей и пара, в гораздо большей степени проницаем для РВ.

При химических ожогах наблюдается проникновение химического агента (вместе с ним и РВ) на глубину, которая определяется природой агрессивного агента. Щелочи вызывают более глубокие поражения, чем кислоты, поскольку при воздействии кислот образуется коагуляционный некроз, препятствующий резорбции РВ.

Раны, загрязненные РВ, не считаются опасными для окружающих, а повязки, наложенные на них, впитывают до 50 % этих веществ. В связи с этим таких по­страдавших, начиная с ранних этапов эвакуации, выделяют в отдельный поток и проводят им санитарную обработку. Все раны, загрязненные РВ, подлежат ра­дикальной хирургической обработке в наиболее ранние сроки с целью макси­мального удаления из раны тканей, загрязненных РВ. Лечение ран проводят от­крытым способом с помощью абсорбирующих повязок с последующим наложе­нием отсроченных первичных или вторичных швов.

Эффективность хирургической обработки ран зависит от их вида и локализа­ции, физико-химического состояния радионуклида, времени осуществления операции. Хирургическая обработка глубоких кожно-мышечных ран, заражен­ных растворимыми и легко резорбируемыми формами радионуклидов, не всегда оказывается эффективной. Возможности иссечения тканей при радиоактивном загрязнении, как правило, ограничены. В то же время чем раньше проведено ис­сечение в области раны, тем меньше РВ поступит в организм. Следует стремиться выполнять хирургическую обработку ран в течение первого часа после радиоак­тивного заражения. Наиболее благоприятные условия для возможно более пол­ного удаления радионуклидов создаются при колотых и колото-резаных ранах, когда радионуклиды локализованы в небольшом по объему участке.

При хирургической обработке ожоговых поверхностей, загрязненных радио­нуклидами, иссекают весь массив ожоговых ран II, Ша степени в пределах кожи и (или) подкожной жировой клетчатки. Проводить иссечение ожоговых ран II16, IV степени при наличии твердого струпа нецелесообразно: поверхности такого рода хорошо поддаются дегазации.

10. Комбинированные химические поражения, особенности течения ран. Хирургическая тактика на этапах эвакуации.

Комбинированные химические поражения (КХП) возникают при одновре­менном или поэтапном действии химического (отравляющего вещества) и меха­нических (ожогового) поражающих факторов.

Опасность развития массовых отравлений у людей обусловлена тем, что до сих пор на военных складах находятся десятки тысяч тонн отравляющих веществ (ОВ), накопленных за многие годы, а безопасные технологии уничтожения их больших количеств до настоящего времени не отработаны. Разрушение объектов военной техники и народного хозяйства в результате катастроф и аварий может сопровождаться высвобождением химических соединений, обладающих биоло­гической активностью, что чревато массовыми поражениями. Наибольшую опас­ность представляют химические вещества в виде газов, поскольку они быстрее прочих веществ попадают через дыхательные пути в кровь и оказывают токсиче­ское действие.

К химическим факторам следует отнести:

• боевые отравляющие вещества;

• ядовитые технические жидкости, используемые в процессе эксплуатации техники;

• токсичные газообразные продукты взрыва и горения;

• химические соединения, обладающие токсическими свойствами и исполь­зуемые в быту и промышленности.

Выделяют следующие комбинации воздействия механических агентов и ОВ:

• поражение, при котором ОВ заражена только рана;

• поражение, при котором, помимо заражения раны, имеется химическое поражение органов дыхания, не поврежденных механически кожных по­кровов;

• поражение, при котором раны не загрязнены химическими веществами, но у пораженного имеется отравление.

В течении патологического процесса при отравлениях принято выделять две стадии:

• токсикогенную, охватывающую время нахождения ОВ в свободном виде в организме пораженного;

• соматогенную, отражающую последствия действия ОВ на организм, сохра-] няющиеся после связывания или удаления тканями организма токсина.

При диагностике ОВ следует учитывать факт их применения, а также наличие следов ОВ на одежде, присутствие "необычного" запаха, наличие резорбтивных проявлений, сопровождающихся отеком легких и поражением ЦНС. К особен-ностям диагностики ОВ в ране следует отнести жгучую боль в области пораже- ния, изменение окраски тканей: при наличии в ране иприта ткани приобретают коричнево-бурый цвет; люизит проявляется пятнами серо-пепельного цвета; при поражении синильной кислотой рана приобретает алый цвет. Раны характеризу- ются повышенной кровоточивостью, резко выраженной отечностью, изменения- ми вокруг раны по типу буллезного дерматита, быстрым некрозом тканей.

Для определения в ране ОВ кожно-нарывного действия известное практиче­ское значение имеет рентгенологическое исследование, так как ОВ задерживают рентгеновские лучи и являются контрастными средами. Это позволяет проводить контроль за полноценностью хирургической обработки раны.

Алгоритм действий хирурга в случае поступления пораженных с КХП зависитj главным образом от наличия или отсутствия дефектов кожных покровов. Основ-ным видом лечения ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, является первичная хирургическая обработка, задача которой состоит не только в профи-| лактике раневой инфекции, но и в удалении ОВ из раны, для чего пораженныеj ткани (особенно подкожная жировая клетчатка, мышечная и костная ткани) под­вергают радикальной хирургической обработке, а кровеносные сосуды, подверг-шиеся прямому воздействию ОВ, перевязывают в связи с угрозой развития вто­ричного кровотечения. При заражении ипритом обязательной является обработ­ка кожи вокруг раны 10 % раствором хлорамина; при заражении люизитом кожу обрабатывают 5 % настойкой йода. В том и в другом случае рану в процессе хи­рургической обработки постоянно орошают 5 % раствором перекиси водорода. Обязательны дренирование раны и ведение ее "открытым" способом.

Хирургическая обработка ран различных локализаций, зараженных ОВ, имеет свои особенности.

Хирургическая обработка зараженной раны черепа и головного мозга должна со­провождаться постоянным промыванием 5 % раствором перекиси водорода. Уда­ляют все ткани, пораженные ОВ, а также костные отломки. Твердую мозговую обо-' лочку обрабатывают дегазирующей жидкостью, вскрывают и удаляют гематому. Осторожно с помощью баллончика отсасывают мозговой детрит с последующим осторожным вымыванием его остатков с помощью груши, наполненной теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Поиски инородных тел в глубине мозга, даже зараженных ОВ, запрещены. В конце обработки рану промывают 5 % раство­ром перекиси водорода, дренируют и накладывают асептическую повязку.

Хирургическая обработка ран грудной стенки и при показаниях торакотомия. Иссекают нежизнеспособные и зараженные ткани. Поврежденные участки ребер резецируют за пределами их заражения ОВ. Во время хирургической обработки раны легкого выполняют экономное иссечение ткани легкого (она относительно устойчива к ОВ), удаляют костные отломки разрушенных ребер и желательно ос­колки ранящих снарядов при слепых ранениях. Плевральную полость дренируют трубчатыми дренажами для эвакуации плеврального содержимого, промывания плевральной полости и введения антибиотиков.

Хирургическая обработка при проникающих ранениях живота показана во всех случаях. Лапаротомия через рану не рекомендуется. Кишечные петли, прилегаю­щие к участку брюшины в зоне ранения, имеют ярко-багровый цвет и иногда участки некроза, которые в последующем могут стать источником перитонита. Участки некроза рекомендуется иссечь и наложить швы. Если таких участков некроза в тонкой кишке несколько, производят резекцию пораженного участка кишки с наложением анастомоза. Участок некроза в толстой кишке иссекают, и здоровый участок кишки выводят на переднюю брюшную стенку в виде коло-стомы. Лапаротомию заканчивают установлением перфузионной трубки в малый таз для постоянного орошения брюшной полости, проведения перитонеального диализа и введения антибиотиков.

При оказании помощи такого рода пораженным с КХП медицинскому пер­соналу рекомендуется применять профилактические антидоты П-6.

Мероприятия первой медицинской помощи:

быстрое надевание противогаза; временная остановка кровотечения; введение антидотов;

первичная дегазация содержимым индивидуального противохимического пакета;

наложение повязки на рану; иммобилизация поврежденных конечностей; введение анальгетиков из шприц-тюбика;

беззондовое промывание желудка и прием адсорбента при поражении ип­ритом и люизитом;

промывание глаз водой или 2 % раствором натрия бикарбоната при пора­жении ипритом или люизитом; введение сердечных и дыхательных средств; прием антибиотиков в таблетках.

Мероприятия первой врачебной помощи:

повторное введение антидотов фосфорорганических ОВ — внутримышеч­но 1—2 мл будаксима, 2—3 мл 15 % раствора дипироксима; частичная специальная обработка при возможности со сменой белья и по­вязок;

химическая дегазация ран и ожогов в перевязочной; обработка кожи вокруг ран смесью 8 % раствора бикарбоната натрия и 5 % раствора перекиси водорода в равных объемах (смесь готовят перед при­менением), а раны — 5 % раствором натрия бикарбоната при заражении ран фосфорорганическими ОВ;

при поражении ипритом обработка кожи вокруг ран и ожогов 10 % рас­твором хлорамина, а ран — 5 % раствором перекиси водорода; при поражении люизитом обработка кожи вокруг ран и ожогов 5 % настой­кой йода, промывание ран 5 % раствором перекиси водорода; введение антибиотиков и столбнячного анатоксина (0,5 мл) с целью про­филактики раневой инфекции;

проведение неотложных мероприятий первой врачебной помощи по пово­ду ранений, травм, ожогов;

при судорогах, психомоторном возбуждении у отравленных фосфороргани­ческими ОВ введение 1 мл 3 % раствора феназепама или 5 мл 5 % раствора барбамила; введение сердечных, сосудистых и обезболивающих средств.

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи:

• полная специальная обработка;

• введение антидотов;

• оперативные вмешательства по жизненным показаниям (нарастающее сдавление головного мозга, продолжающееся кровотечение любой локали­зации, асфиксия, открытый и напряженный пневмоторакс, повреждение магистральных сосудов конечностей, анаэробная инфекция);

• первичная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ;

• инфузионная и дезинтоксикационная терапия;

• эвакуация пораженных.

Для лечения отравлений веществами нервно-паралитического действия приме­няют антидоты (дипироксим, афин, токсогонин, изонитрозин, пралидоксим), холиноблокирующие вещества (атропин, скополамин), анальгетики (морфин, промедол, новокаин), транквилизаторы и антидепрессанты.

Антидотной терапии при поражении ипритом (ОВ кожно-нарывного дейст­вия) не существует. Полоскание рта и глотки, промывание желудка позволяют удалить иприт, попавший в желудочно-кишечный тракт. После промывания же­лудка следует дать пораженному активированный уголь. Эритематозные пораже­ния лечат наложением влажно-высыхающих повязок с глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон) после удаления покрышки пузырей и экссудата. Пораженные ипритом слизистые оболочки обрабатывают водными и масляными эмульсиями красителей (метиленового синего, бриллиантового зеленого), а так­же применяют вещества, стимулирующие регенерацию мягких тканей (солкосе-рил).

Для лечения отравлений люизитом используют унитиол, при отравлении фос­геном или дифосгеном — противодымную смесь, летучий антисептик фицилин, транквилизаторы, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды. Следует да­вать обогащенную кислородом воздушную смесь (40—60 об.%), пропуская ее предварительно через пеногасители (антифомсилан, этиловый спирт). Для лече­ния отравлений цианидами используют метгемоглобинобразователи (амилнит-рит, антициан, натрия нитрит), окислители цианиона (натрия тиосульфат, рас­творы глюкозы, ЭДТА, гепарин).

При оказании помощи лицам с комбинированными поражениями, когда од­ним из поражающих факторов является техническая жидкость, лечение в первую очередь должно быть направлено на удаление токсиканта из организма: промы­вание желудка, дача слабительных, очистительные клизмы, форсированный диу­рез, гемодилюция введением инфузионных препаратов, плазмо- и кровезамеще-ние, перфузия лимфатической системы, гемо-, плазмо- и лимфосорбция.