Классификация кровотечений и кровопотери. ****Диагностика ранений магистральных сосудов конечностей. Клиника острой кровопотери.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Пр виду сосуда: артериальное, венозное, капиллярное (паренхимальное).

2. По срокам: первичное, вторичное (раннее, за счет выхода тромба; позднее из-за эрозии или расплавления сосуда в гнойной ране).

3. По направлению излияния крови: наружное, внутреннее (внутритканевое, внутриполостное, внутриорганное).

4. По виду повреждения стенки сосуда: на полный поперечник (благоприятное для раненого); частичное (кровотечение самопроизвольно не останавливается).

V По быстроте развития:.острая, подострая, хроническая. Быстрое истечение 15% крови приводит к тяжелому шоку. При медленной кровопотере даже Потеря 35% объема крови не приводит к смерти.

6, По объему: малая - 0,5 л, средняя - 1,0 л, большая - 1,5 л, массивная - 2 и более.

7. По степени компенсации: компенсированная, декомпенсированная (обратимая, необратимая). Необратимая - это ДВС-синдром. В механизме его развития две фазы течения: 1) повышенная свертываемость; 2) потеря

способности крови к свертыванию - результат последней стадии Компенсаторных механизмов (централизованного выключения свертывающей системы). Выведение из ДВС синдрома заключается в активизации свертывающей системы введением больших доз гепарина.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Общие. Бледность кожи, холодный пот, одышка, падение АД, учащение пульса (расчет индекса Альговера), снижение ЦВД, уменьшение почасового диуреза. Жалобы на слабость, холодный пот, мелькание «мошек» в глазах.

Местные. Наличие раны в проекции сосуда, кровотечение из раны, припухлость или гематома в области раны, отсутствие пульса, похолодания конечности, бледность и мраморность кожи. Симптом ишемической контрактуры указывает на трупное окоченение конечности и является показанием к ампутации.

Симптомы ложной аневризмы: пульсирующая гематома, шум по ходу сосуда ниже повреждения. Они образуются в половине случаев ранения сосудов.

Внутренние кровотечения. Направление раневого канала в направлении полости, накопление жидкости в полостях (перкуссией), яркие общие симптомы, применение дополнительных методов исследования (пункции, торакоцентез, лапароцентез, рентгенологические методы, трефинация, лапаротомия).

Острая ишемия тканей. Повреждение магистральной артерия сопровождается развитием ишемии различной выраженности. Нарушения кровоснабжения приводит к дезорганизации обменных процессов. В условиях накопления недоокисленных продуктов обмена прогрессируют нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся выключением из кровообращения отдельных мышечных групп. Сохранение тканевой гипоксии активизирует лизосомальные ферменты и ферменты протеолиза, приводит к накоплению в крови биологически активных веществ и вызывает повреждение тканевых структур.

Рана в проекции кровеносного сосуда. Этот факт всегда должен быть принят во внимание врачом, осматривающим больного. Следует взять за правило: при малейшем подозрении на повреждение магистральной артерии применять все необходимые диагностические приемы, чтобы снять или подтвердить этот диагноз.

Кровотечение. Наружное кровотечение естественно возникает только при открытых повреждениях. Можно считать практически не вызывающим сомнения тот факт, что только на основании наружного кровотечения, за исключением тех случаев, когда в ране пульсирует струя артериальной крови, нельзя сказать, есть ли повреждение магистральной артерии или его нет. Это особенно относится к огнестрельным ранениям, повреждениям, вызванным взрывом противопехотных мин, сопровождающимся всегда массивным распространенным повреждением мягких тканей.

Конечно, наружное кровотечение из артерии или вены является самым ярким симптомом повреждения. Следует иметь в виду, что пульсирующее кровотечение алой кровью наблюдается далеко не всегда, а при закрытых повреждениях артерий его естественно нет. Даже при тяжелых переломах с повреждением артерии, огнестрельных пулевых и осколочных ранениях наружное пульсирующее кровотечение наблюдается нечасто. Поэтому с точки зрения дальнейшей тактики следует в любом случае интенсивного наружного кровотечения заподозрить повреждение магистральной артерии или вены. Просмотр повреждения магистральной артерии чреват тяжелыми и необратимыми последствиями.

Определение пульсации артерии дистальнее места ранения. Сохранившаяся четкая пульсация на тыльной артерии стопы, лучевой артерии свидетельствует о целости магистрального ствола проксимальнее места повреждения. Но не всегда.

При отсутствии пульсации на периферии есть основания думать о прекращении кровотока в зоне повреждения, но тоже не всегда. Если пострадавший находится в состоянии шока, коллапса вследствие кровопотери, а систолическое артериальное давление до 80 мм рт. ст. и менее, пульсацию артерии можно не определить при сохранении целости магистральной артерии. Кроме того, при огнестрельном ранении мягких тканей и анатомической целости артерии обязательно возникает спазм сосуда, в результате эффекта так называемого бокового удара, в сущности гидродинамической волны, возникающей в момент попадания пули или осколка в ткани тела человека.

Важным признаком ранения крупного артериального ствола является припухлость, вызванная гематомой, но еще более важный признак - пульсация такой припухлости, сравнительно легко определяемая на глаз.

При сформировавшемся артериовеиозном свище можно определить симптом "кошачьего мурлыканья".

Пульсирующая гематома, а позже ложная аневризма обычно выражены достаточно отчетливо в виде относительно четко ограниченной припухлости. В случае возникновения артериовенозной аневризмы припухлость меньше, при артериовеиозном свище она может отсутствовать.

Ни в коем случае нельзя забывать такой простой способ исследования, как аускультация в окружности раны, хоть сколько-нибудь подозрительной в отношении вероятного повреждения артерии. Систолический дующий шум при ранении артерии весьма характерен.

Нельзя оставлять без внимания бледность кожи конечности на периферии от места ранения. Ранения крупных артериальных магистралей могут сопровождаться такими признаками, как парестезии, парезы; в более поздние сроки развивается ишемическая контрактура.

При ранениях сосудов в мирное время кровопотеря является наиболее частым симптомом острой травмы магистральных кровеносных сосудов, особенно при ранениях подключичной, подвздошной, бедренной и подколенной артерий. Клинические признаки острой кровопотери отмечаются почти во всех случаях ранений перечисленных сосудов, однако при ранениях сосудов, расположенных более дистально, клинических признаков острой кровопотери не обнаруживается примерно в 40% случаев.

Абсолютный признак повреждения магистральной артерии - это ишемическая гангрена конечности - поздний и малоутешительный симптом.

Бесспорный диагноз может быть поставлен при вазографическом рентгеноконтрастном исследовании. Следует подчеркнуть, что вазография обязательна при малейшем подозрении на ранение магистральной артерии.

Диагностика Повреждений магистральных кровеносных сосудов:

В условиях специализированного стационара с диагностической целью могут быть применены методы капилляроскопии, контактной и дистанционной термографии.

Как ни парадоксально, но ишемические боли при повреждении магистральной артерии не носят такого интенсивного характера, как при сегментарной окклюзии артерии тромбом. Возможно, что они в известной мере маскируются болями в зоне повреждения. Тем не менее боли на периферии по отношению к зоне повреждения, которых ранее не было и которые отчетливо связаны по времени с моментом травмы, должны быть обязательно приняты во внимание при клиническом обследовании больного.

Исследование периферической крови свидетельствует о кровопотере. Гемодинамические сдвиги при повреждении артерии также непосредственно связаны с кровопотерей и интоксикацией из очага первичного поражения в первые часы после ранения, позже - из ишемизированных тканей.

Биохимические показатели свидетельствуют об очаге ишемии и некроза, но эти данные вряд ли можно отнести к патогномоничным признакам.

Артериография является обязательной как при несомненном клиническом диагнозе повреждения артерии, так и при подозрении на таковое. Артериографическое исследование может быть с достаточной достоверностью выполнено при помощи любого, в том числе палатного, рентгеновского аппарата.

При повреждении магистральной артерии нижней конечности может быть рекомендована следующая последовательность действий.

Пострадавшего укладывают на стол. Бедренную артерию обнажают проекционным вертикальным разрезом длиной 50-60 мм под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Премедикация должна состоять из инъекции 2 мл 1% раствора морфина и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. В качестве рентгеноконтрастного вещества можно использовать любой водорастворимый препарат с концентрацией не более 50-60%. Мы настойчиво рекомендуем не катетеризировать артерию через кожу, а обнажать ее, прежде всего потому, что это исключает возможность возникновения паравазальной гематомы и последующего кровотечения из прокола сосуда, в особенности при необходимости послеоперационной гепаринотерапии. Открытый способ позволяет очень точно ввести катетер в просвет артерии, что немаловажно при атеросклеротических изменениях артериальной стенки у пожилого пострадавшего. При открытом способе очень хорошо осуществляется паравазальная блокада, которую следует обязательно делать, вводя 15-20 мл 1 % или 2% раствора новокаина. Это необходимо как с точки зрения спазма самой поверхностной бедренной артерии, так и с позиции раскрытия периферической артериальной коллатеральной сети. И, наконец, что также очень важно, при открытом способе в момент введения контрастного вещества можно пережать турникетом или мягким сосудистым зажимом центральный отрезок артерии для временного прекращения кровотока. Это существенно улучшает качество снимка. Перед введением контрастного вещества в артериальное русло обязательно следует ввести через катетер в просвет артерии 20-25 мл 0,5% раствора новокаина для снятия нежелательных, в том числе и интероцептивных, болевых эффектов.

Выполняют рентгеновский снимок на высоте введения контрастного вещества, катетер не извлекают, а ждут проявления снимка. В случае достаточной информативности рентгенограммы катетер извлекают и лучше всего, если хирург наложит поверхностный шов на адвентицию артерии с помощью атравматического шовного материала. Допустимо остановить кровотечение из прокола артериальной стенки прижатием его марлевым шариком в течение нескольких минут. После остановки кровотечения рану либо зашивают, если не получено подтверждения повреждения артерии, либо оставляют открытой, сохраняя наложенный ранее турникет.

Артериограммы являются наиболее достоверным диагностическим документом, который подтверждает не только факт, уровень и масштабы повреждения, но и позволяет судить о степени состоятельности коллатералей.

Среди неинвазивных методов диагностики поражений магистральных сосудов основную роль в настоящее время играет ультразвуковая флоуметрия - допплерография. Метод, основанный на регистрации движущихся объектов, позволяет определить наличие кровотока в данном участке артерии или вены, его направление и скорость в различные фазы сердечного цикла, характер потока, зависящий от свойств сосудистой стенки. По данным разных авторов, диагностическая точность метода допплерографии при окклюзирующих поражениях артерий конечностей составляет 85-95%, при заболеваниях вен - от 50 до 100%.

Стандартная схема обследования включает локацию магистральных сосудов в определенных точках верхних и нижних конечностей, характеризующих кровоток в различных сегментах сосудистого русла. Анализ допплерограмм состоит из качественной оценки кривой и расчета количественных параметров. Для повышения точности диагностики измеряют регионарное систолическое давление на уровне различных сегментов.

Использование допплерографии в травматологии включает диагностику тромботических поражений сосудов, острых и застарелых травматических повреждений, динамический контроль в процессе лечения. При массивных травмах мягких тканей конечностей, сопровождающихся отеком дистальных отделов, клиническая диагностика поражения сосудов затруднена, особенно у больных с синдромом длительного раздавливания. У двух таких больных пальпаторно отсутствовала пульсация на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы, однако при допплерографии удалось определить антеградный кровоток на обеих артериях, что свидетельствовало о сохранении проходимости сосудов. Параметры кривой были значительно изменены в результате сдавления артерий отечными тканями и фрагментами кости, но в процессе лечения отмечалась отчетливая положительная динамика. У одного больного с открытым переломом костей голени и синдромом длительного раздавливания при исследовании тыльной артерии стопы выявлялся ретроградный кровоток, обусловленный полным перерывом передней болыпеберцовой артерии и поступлением крови из артериальных анастомозов стопы. В дальнейшем в результате гнойного процесса и артериальной ишемии возник некроз тканей стопы, приведший к ампутации.

Большое значение имеет допплерография и при застарелых повреждениях артерий для выбора тактики оперативного вмешательства и прогноза послеоперационного течения. В этих случаях данные о состоянии отдельных артерий удачно дополняются интегральными показателями кровоснабжения сегмента конечности, полученными с помощью реографии, термографии и других методов.

12. Способы временной и окончательной остановки кровотечения на этапах медицинской эвакуации. Правила наложения жгута. ???Табельные и подручные средства.

Поле боя - первая медицинская помощь.

МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1. пальцевое прижатие

2. Тугая повязка (при венозном кровотечении).

3) Наложение жгута (только при артериальном).

4) Форсированное сгибание в суставе.

Временные методы остановки кровотечений

1. Наложение жгута.

2. Форсированное сгибание в суставе.

3. Тугая повязка.

4. Пальцевое прижатие.

5. Наложение зажима

(или лигирование) на видимый в ране сосуд (на МПП).

6. Типичные точки пальцевого прижатия артерий к костям.

13. Способы временной остановки кровотечения на МПП. Правила перекладывания жгута.

МПП - первая врачебная помощь

1. Контроль жгута через 2 часа летом, через 1 час зимой. При кровотечении после снятия жгута - пальцевое прижатие до потепления. Последующее наложение жгута осуществляют проксимально. При повреждении артерий в «опасной» зоне, где нет коллатералий, перекладывать жгут не имеет смысла. При отсутствии кровотечений - возможно наложение провизорного жгута и эвакуация мед.транспортом под контролем. (Провизорный жгут наложен, но не затянут).

2. Тугая тампонада раны стерильными тампонами. Шов на кожу без сведения краев раны.

3. Наложение зажима или лигатуры на видимый в ране сосуд (бывает редко -0,5%).

4. Асептическая повязка, инфузионная терапия, антибиотики, анатоксин. Эвакуация в I очередь.

Этап ОмедБ. Окончательная остановка кровотечения

Лигирование (перевязка сосуда), сосудистый шов, пластика сосуда, (протезирование или аутовеной), шунтирование силиконовой трубкой при дефекте (при невозможности пластики). Возмещение кровопотери, окончательное выведение из шока.

ЭТАП СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ (ГБФ)

Проводят все виды восстановительных хирургических вмешательств на кровеносных сосудах, полностью компенсируют кровопотерю и купируют проявления шока, проводят лечение ишемии.

Главный принцип - максимально ранняя операция по восстановлению сосуда. Производят все виды швов сосуда, пластика аутовеной и линейным протезом. Оптимальные сроки для операции - 6-8 часов после ранения. Прибывающих с наложенными жгутами, с напряженными гематомами, с явлениями ишемий конечностей оперируют в первую очередь. Проводят пластику сосудов после шунтирования силиконовыми трубками.

Противопоказания к операций! общее тяжелое состояние, развитие раневой инфекции, в разгаре лучевой болезни (Ш период), при необратимой ишемии к гангрене конечности.

Раненым с омертвевшими конечностями (выявить уровень некроза) проводят ампутацию. При тромбировании сосуда после операции проводят повторные операции. Любая степень контузии сосуда является противопоказанием к наложению бокового шва.

В послеоперационном периоде могут быть осложнения:

- тромбоз сосуда,

- спазм сосуда,

- тяжелый ишемический синдром,

- нагноение раны,

- аррозивное кровотечение,

- гангрена конечности.

ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА

1) Выше места повреждения.

2) Ближе к месту повреждения.

3. Достаточность наложения до прекращения кровотечения (пульса).

4) Наложение на одежду (не ущемить кожу).

5. Маркировка жгута (записка с датой и временем).

6. Транспортная иммобилизация.

Жгут часто накладывают не по показаниям, ошибочно (30% случаев в

Неликую отечественную войну). Это вызывало гангрену конечности и другие

Осложнения. Поэтому жгут использовать в крайних случаях, когда тугая повязка не эффективна.

14.Показания, противопоказания и правила переливания крови и кровезаменителей, расчет их количества на ОмедБ.

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ НА МПП

1. Тяжелый травматический шок.

2. Декомпенсированная кровопотеря.

При неостановленном внутреннем кровотечении переливать кровь и жидкости запрещается. Переливают только I группу крови до 500,0 мл.

Введение крови проводят в процессе транспортировки пострадавшего (пакет Кладут под бедро). Чаще переливают полиглюкин, желатиноль, полиоксидин и Др.

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ В ОмедБ

1. Травматический шок Ш ст., терминальная фаза.

2. Декомпенсированная кровопотеря (1-1,5 л).

3. Анаэробная инфекция.

4. Комбинированные лучевые поражения.

5. Синдром длительного сдавления.

Переливают одногруппную кровь (500,0-1000,0), возможно переливание I Группы крови без определения групповой принадлежности для выведения из аГОНИИ и клинической смерти - в/артериально 500,0 дробно под давлением. Переливание крови сочетать с введением кровезаменителей (20%), коллоидных И кристаллоидных растворов (60%) от объема жидкости. Основной путь введения - в/венный.

ОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ В ГОСПИТАЛЯХ

Кроме изложенных показаний переливают: 1. При паренхиматозных кровотечениях - 250,0 с гемостатической целью; 2, При тяжелом ожоговом шоке на 3-4 день по 100-250 мл; 3. При гнойных септических состояниях (лучше прямое переливание).

ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

В лечебной практике применяют основные методы гемотрансфузии.

1. Непрямое переливание крови (переливание консервированной крови из пластикового мешка).

2, Прямое переливание крови - трансфузия непосредственно от донора реципиенту.

3. Обменное переливание крови - трансфузия консервированной крови

Одновременно с экфузией крови реципиета. 4. Аутогемотрансфузия - переливание консервированной аутокрови,

уготовленной заблаговременно от этого больного, 5. Реинфузия - обратное переливание крови, излившейся в различные полости

(брюшную, грудную) во время операции или из удаленного органа.

Пути введения: внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные. Наиболее частым методом является внутривенный.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

I, Технические (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная

перегрузка). 2. Инфекционные из-за недоброкачественности перелитой крови

(бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денотурация белков

вследствие длительных сроков хранения. 3. Неосовместимость по группам АВО и резус-фактору. 4 Перенос возбудителей инфекционных заболеваний, СПИД и др. 5. Массивные дозы трансфузии.

РАСЧЕТ ДЛЯ ЗАГОТОВКИ КРОВИ НА ЭТАПАХ ЭВЫАКУАЦИИ

По формуле Беркутова производят расчет необходимого количества крови на этапах эвакуации в предстоящих боевых операциях. На MПП нуждается в переливании крови 2% от тяжело раненых, в ОмедБ - 10%, в госпитальной базе - 8%. Формула для ОмедБ на 100 раненых: V= 100 - 35(легкораненые') /10% * 500 =