Ранение крупных кровеносных сосудов и нервов конечностей. Клиника и оказание помощи на этапах медэвакуации.

анение крупного артериального ствола обычно сопровождается развитием той или иной степени недостаточности кровообращения в дистальных or места повреждения отделах конечности. Частота и степень острой недостаточности кровообращения в конечности зависит от уровня и вида повреждения сосуда, состояния коллатерального кровообращения и сроков с момента ранения. Чем больше прошло времени с момента ранения, тем сильнее выражены признаки недостаточности кровообращения конечности.

К проявлениям артериальной ишемии, которая наступает уже в первые минуты после ранения магистрального сосуда, относятся:

1) ощутимая анемия и появление парастезий в дистальных отделах конечности;

2) ишемические боли, которые не увеличиваются при пальпации и не уменьшаются после иммобилизации конечности, при нарастании гематомы к ишемическим болям присоединяются распирающие боли;

3) побледнение, а позже и другие изменения цвета кожных покровов - мраморность, синюшность;

4) похолодание периферических отделов конечности;

5) нарастающая ригидность мышц, которая проявляется затруднением активных, а затем и пассивных движений в дистальных отделах конечности;

6) появление мышечной контрактуры, свидетельствующее о глубоких (часто необратимых) изменениях в мышечной ткани.

Острая ишемия является динамическим процессом. В определенный, особенно начальный период, она носит обратимый характер. Чувствительность различных тканей к нарушению кровообращения и кислородному голоданию неодинакова. Наименее устойчива к ишемии нервная ткань. Восстановление функции нервов может произойти, если ишемия не превышает 6-12 ч (R. Tonzard, 1970). Мышцы также очень чувствительны к недостатку кислорода. При абсолютной ишемии их жизнеспособность сохраняется в пределах 6 ч

Последовательность развития ишемического синдрома. На первом месте стоит боль. Затем появляются первые признаки нарушения чувствительности - онемение вплоть до полной потери болевой чувствительности. Ткани можно прокалывать иглой-больной на уколы не реагирует. Второй этап - нарушение движений: вначале слабеет сила мышц, потом теряется способность к движениям, вплоть до полного ишемического паралича. Такое состояние близко к необратимому.

Перечисленные симптомы являются поводом к тщательному обследованию состояния мышц. Если при пальпации мышцы мягкие, возможны небольшие активные движения, а пассивные сохранены, значит, конечность еще жизнеспособна.

Уплотнение, или, как говорят, окоченение мышц, скованность (тугоподвижность) в суставе (смежных суставах) свидетельствует о гибели конечности.

Гистологически при IV степени ишемии часть мышечных волокон остается все же жизнеспособной (до 40 %). В связи с этим можно сделать попытку восстановления кровотока в магистральном сосуде оперативным путем. В случае удачи конечность может быть сохранена, хотя она и будет неполноценной, т. е. у больного можно получить нечто вроде биологического протеза.

Характерная особенность ишемизированной ткани: при реваскуляризации наступает отек клеток. В результате этого ткани набухают, капилляры расширяются, развивается застой крови. Нарушение микроциркуляции, обусловленное острой артериальной ишемией, видимо, является причиной тех тяжелых изменений, которые наблюдаются в ишемизированных мышцах после возобновления в них артериального кровотока.

Из всех сегментов конечностей в наиболее неблагоприятных условиях после восстановления артериального кровотока находится голень, где мышцы заключены в три фасциальных футляра. Из-за отека происходит как бы самоудушение мышц. Поэтому, если реваскуляризация наступает после ишемии, для уменьшения отрицательных последствий отека показана фасциотомия.

Подход к лечению повреждений магистральных артерий конечностей.

В процессе лечения больного с открытым или закрытым повреждением магистральной артерии перед врачом стоят 3 основные задачи, решаемые в определенной последовательности:

1 - спасение жизни пострадавшего (при кровотечении - остановка кровотечения и борьба с последствиями его),

2 - сохранение жизнеспособности конечности - необходимо восстановить кровоток,

3 - восстановление функции конечности, кровоснабжение которой было нарушено вследствие травмы кровеносных сосудов.

Лечение шока и последствий острой кровопотери должно рассматриваться не только с позиций общей терапии, но и как мероприятие, способствующее сохранению жизнеспособности поврежденных тканей, поскольку с устранением гемодинамических нарушений улучшается кровоснабжение и оксигенация по всех тканях, в том числе и в поврежденной конечности.

Время с момента ранения - главнейший фактор, определяющий успех любой восстановительной операции на поврежденной артерии.

По данным ряда зарубежных авторов, восстановительные операции на поврежденной артерии, произведенные в первые 10 ч после ранения, как правило, позволяют сохранить конечность. При более поздних сроках омертвение конечности происходит в 25 % случаев. Фактор времени при оперативном вмешательстве имеет решающее значение. Вместе с тем необходимо объективно оценивать состояние кровообращения в поврежденной конечности и масштабы разрушения тканей, принимая решение об оперативном вмешательстве.

Морфологические изменения в нервах после их повреждения:

1) полный анатомический перерыв;

2) частичный перерыв;

3) ушиб нерва.

Повреждение лучевого нерва. Лучевой нерв близко прилегает к плечевой кости и поэтому часто страдает при ее переломах в средней трети. При повреждении лучевого нерва активные разгибания кисти и основных фаланг пальцев становятся невозможными. Кисть свисает. Пальцы в основных фалангах полусогнуты и свисают ступенеобразно. Отведение большого пальца невозможно. Супинация нарушена.

Нарушена кожная чувствительность по тыльной и наружной поверхности кисти от лучезапястного сустава до зоны I, II и частично III пястных костей.

Выявить повреждение лучевого нерва позволяет несложная проба: больному предлагают облокотиться на стол и держать предплечье вертикально. Кисть и пальцы при этом свисают. Если придать кисти и пальцам больного вертикальное положение, а затем сразу же отнять руку исследующего, то кисть больного мгновенно падает.

Повреждение локтевого нерва

Повреждение локтевого нерва сопровождается параличом мелких мышц кости, поэтому V, IV, а иногда и III пальцы принимают когтевидное положение. Сгибание основных и конечных фаланг IV и особенно V пальцев нарушено. Приведение и разведение всех пальцев невозможно (паралич межкостных мышц). Приведение выпрямленного большого пальца невозможно вследствие паралича приводящей мышцы. Выявляются расстройства чувствительности на ладонной поверхности кисти от локтевой стороны лучезапястного сустава, включая ладонную поверхность V пальца и локтевую поверхность IV пальца. На тыльной поверхности - от лучезапястного сустава, включая весь V и IV пальцы (за исключением лучевой поверхности дистальной фаланги его) и проксимальную половину локтевой поверхности III пальца.

Повреждение срединного нерва

Повреждение срединного нерва приводит к параличу лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы. Это вызывает сгибание кисти и ее отклонение в локтевую сторону. Нарушается пронация и сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне - на концах I трех средних пальцев. Из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца кисть имеет вид «обезьяньей лапы».

Повреждение бедренного нерва

Повреждение бедренного нерва ведет к отсутствию разгибания голени в коленном суставе, ослаблению сгибания бедра, атрофии четырехглавой мышцы бедра с выпадением коленного рефлекса. Развивается анестезия на передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени.

Повреждение малоберцового нерва

Повреждение малоберцового нерва приводит к отвисанию стопы вниз (падающая или эквинусная стопа) и внутрь, цеплянию носком за землю при ходьбе, невозможности ходить на пятке. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

Повреждение большеберцового нерва

Повреждение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы и поворачивающих стопу внутрь. Выпадает ахиллов рефлекс.

Отсутствует чувствительность на задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Атрофия наступает в задней группе мышц голени и в мышцах подошвы. Стопа из-за паралича межкостных мышц приобретает вид когтя, а вследствие контрактуры разгибателей принимает форму «пяточной» или «полой стопы». Ходьба на пальцах невозможна. При ранении нерва отмечаются каузалгия и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства.

Повреждение седалищного нерва

Повреждение седалищного нерва приводит к полному параличу стопы и пальцев.

Сочетанные повреждения нервов и костей. Частота повреждений нервов при закрытых переломах и вывихах, по данным различных авторов, колеблется от 1,5 до 7,6 % в зависимости от локализации перелома или вывиха.

Механизм повреждения нервов при переломах и вывихах чаще обусловлен растяжением и сдавлением нервных стволов травмированной области. Полный анатомический перерыв отмечается редко. Возможны повреждения нерва при хирургических вмешательствах.

Распознавание повреждения нервного ствола при закрытых травмах основано на типичных неврологических признаках. При огнестрельных переломах распознавание сложнее из-за большого масштаба поражения тканей.

Лечение повреждений нервных стволов

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения) при огнестрельных (закрытых) поражениях нервных стволов конечностей оказывается в соответствии с характером только травмы конечностей. При огнестрельном ранении (переломе) конечности на рану накладывают асептическую повязку, по показаниям производят временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию конечности выполняют по общим правилам, вводят обезболивающие средства из шприца-тюбика. Дача таблетированных антибиотиков. Эвакуация на МПБ.

Доврачебная медицинская помощь

Объем доврачебной медицинской помощи - общепринятые мероприятия оказания помощи при ранениях (повреждениях) конечностей, улучшают (исправляют) ранее наложенную повязку, выполняют транспортную иммобилизацию табельными средствами, проверяют правильность наложения жгута, повторно раненный получает обезболивающие средства, антибиотики и т. д. Эвакуация на МПП.

Первая врачебная помощь

Медицинскую сортировку раненных в конечность проводят но общим для этой локализации повреждений правилам: выделяют 3 группы раненых. Врач МПП не всегда выявляет повреждение периферического нерва конечности, так как нарушения движений конечности могут быть обусловлены и переломом, и повреждением (ранением) мягких тканей конечности.

Комплексная оценка характера ранения (травмы), проекции раневого канала и исследование чувствительности конечности помогают установить предварительный диагноз - повреждение нерва.

Специальные меры медицинской помощи при повреждении периферических нервов на МПП: проводниковая или футлярная новокаиновая блокада поврежденного нервного ствола, иммобилизация конечности табельными средствами транспортной иммобилизации, введение обезболивающих средств (морфии). Другие лечебные мероприятия являются общими при других ранениях (повреждениях) конечностей.

Квалифицированная медицинская помощь

По материалам Великой Отечественной войны в ОМедБ диагноз повреждения нервов при ранениях конечностей устанавливался редко.

Ранения крупных кровеносных сосудов, костей, суставов, обширные разрушения мягких тканей значительно затрудняют выявление повреждений нервов. Хирургическая тактика при ранениях конечностей направлена на борьбу с кровотечением, шоком и на профилактику раневой инфекции, ведущая роль при которой, как известно, принадлежит первичной хирургической обработке ран. Производимое во время первичной хирургической обработки ран иссечение нежизнеспособных тканей, удаление костных и металлических осколков, тщательно произведенный гемостаз улучшают течение патологических процессов в пораженном нерве.

Во время медицинской сортировки раненых с повреждениями конечностей в ОМедБ специальных групп раненых с повреждениями периферических нервов не выделяют. Медицинская сортировка раненых в конечность проводится по правилам, изложенным в занятии I данной темы. При подозрении на повреждение нервного ствола конечности установить точный диагноз позволяет первичная хирургическая обработка раны, хотя наличие клинических проявлений повреждения нерва само по себе не является показанием для хирургического вмешательства на нерве при оказании раненому квалифицированной хирургической помощи.

Не следует с целью уточнения диагноза специально обнажать и искать в межмышечных пространствах нервный ствол, если он не виден при первичной хирургической обработке раны.

Таким образом, при огнестрельных ранениях нервов ранние операции на них в условиях ОМедБ (ВПХГ) не показаны за исключением тех редких случаев, когда во время операции первичной хирургической обработки раны обнаруживают анатомический перерыв нервного ствола. В такой ситуации после тщательной хирургической обработки раны можно наложить первичный шов нерва, во всех же остальных случаях следует произвести обычную первичную хирургическую обработку раны и в дальнейшем позаботиться об устранении с помощью лечебных (гипсовых) шин или гипсовых повязок патологической установки конечностей, вызванной повреждением того или иного нерва. Обычно подлежат устранению следующие патологические установки конечностей с приданием им функционально выгодного положения: свисание кисти (падающая кисть) при параличах лучевого нерва, свисание предплечья (отсутствие активных сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе) при параличе плечевого сплетения, паралитическая свисающая стопа при параличе седалищного и малоберцового нервов и т. д.

Придание конечностям функционально выгодного положения может быть осуществлено с помощью обычных лестничных шин или гипсовых лангет. Все обнаруживаемые во время операции повреждения нервного ствола должны быть документированы в истории болезни. Это поможет решать лечебные вопросы на этапе специализированного лечения раненых.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь оказывается в нейрохирургическом отделении ВПТрГ ГБФ. В нейрохирургическом отделении уточняется характер повреждения нервов. Добиваются ликвидации инфекционного процесса в ране. После этого начинается активное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение раненых до установления показаний к операции. Если консервативное лечение не эффективно, то оперировать следует не ранее 8 нед после заживления раны.

Шов нерва является основным оперативным приемом в восстановительной хирургии периферических нервов.

Виды операции:

1. Первичный шов нерва - вмешательство на нерве (шов) производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны. Применяется редко.

2. Отсроченный шов нерва:

а) ранний - в первые недели после повреждения;

б) поздний - по истечении 3 мес со дня ранения.

При ранении нерва не требуется неотложной операции. Немедленная операция показана лишь при сдавлении нерва или нервов нарастающей гематомой, костными отломками при переломах костей, при сочетанном ранении нервов, магистральных артерий или вен конечностей. Цель операции - предупредить ишемические поражения нерва от сдавления. При сочетанном повреждении нервов и переломов костей в первую очередь производят остеосинтез поврежденной кости. В благоприятных условиях нерв сшивают сразу после остеосинтеза. В сложных случаях перенос нейрографии на второй этап приводит к неблагоприятным последствиям.

После операции на периферических нервах показано медикаментозное (прозерин, витамины) и физиотерапевтическое лечение, включая электростимуляцию нервного ствола, массаж, лечебную физкультуру и другие средства.

Оперативное лечение огнестрельных повреждений нервов дает вполне удовлетворительные результаты. Первые признаки регенерации после шва нерва появляются через 3-4 мес. Сначала восстанавливается болевая и температурная чувствительность, затем восстанавливаются движения. Восстановление тактильной чувствительности происходит через 2-3 года.