Торако-абдоминальные ранения. Особенности диагностики и тактики лечения.

оракоабдоминальные колото-резаные ранения мирного времени являются клинически тяжелыми, трудно диагностируемыми (повреждения внутренних органов), требующими срочного оперативного вмешательства. Ранение диафрагмы приводит к сообщению двух полостей с различным внутренним давлением, вызывает существенные сдвиги в деятельности жизненно важных систем.

Огнестрельные ранения военного времени принципиально отличаются от колото-резаных ран мирного времени как по характеру повреждения, так и по течению, исходу.

Колото-резаные раны в отличие от огнестрельных ранений военного времени характеризуются небольшой зоной разрушения органов и тканей, малой загрязненностью, отсутствием инородных тел, ровными краями раневого канала.

Клиническая картина торакоабдоминальных ранений многообразна. Она зависит от повреждения органов грудной клетки (легкие, сердце, сосуды), брюшной полости (паренхиматозные, полые), органов забрюшинного пространства (почки, крупные сосуды).

При тарокоабдоминальных ранениях, по нашим данным, шок II—III степени был отмечен в 75,7% случаев.

В зависимости от локализации ранения клиническая картина характеризуется своеобразным течением. В одних случаях преобладают симптомы повреждения органов грудной полости (открытый пневмоторакс, гематоракс), в других — брюшной полости (кровотечение, перитонит), в третьих — и грудной, и брюшной полости.

При одновременном ранении органов грудной клетки и брюшной полости выявляется и соответствующая клиническая картина: повреждение легкого с наличием пневмоторакса или гемоторакса, нередко с выпадением в грудную рану сальника, выход в плевральную полость через рану диафрагмы органов брюшной полости на фоне обильного кровотечения и истечения содержимого органов в брюшную полость. При этом состояние обычно очень тяжелое.

Необходимо отметить, что при изолированном ранении диафрагмы (без массивного кровотечения) состояние больных, как правило, не бывает тяжелым.

Диагностика торакоабдомиальных ранений представляет большие трудности, особенно при алкогольном опьянении. Симптоматика ранения диафрагмы вообще хорошо изучена: это пневмоторакс и гемоторакс, свободный газ под куполами диафрагмы, выхождение абдоминальных органов за пределы контура диафрагмы, ослабление ее экскурсии, высокое стояние купола на стороне ранения. Большое значение для диагностики торакоабдоминальных ранений имеет первичная хирургическая обработка раны грудной клетки с тщательной ревизией плевральной полости.

Для установления характера ранения (проникающее или непроникающее) в последнее время используют вульнерографию. Этот метод, позволяющий до операции поставить правильный диагноз, применяют при подозрении на проникающий характер ранения при колотых или огнестрельных ранах, когда рана локализуется ниже шестого межреберья, а рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости не выявляет признаков торакоабдоминального ранения. Метод прост: при рентгеноскопии и рентгенографии после введения контраста или газа (закись азота) по катетеру, находящемуся в раневом канале, обнаруживается газ или контраст в плевральной и брюшной полости. Преимущества его заключаются в том, что в ряде случаев при отсутствии клинических и рентгенологических признаков повреждения органов грудной клетки он позволяет ограничиться первичной хирургической обработкой раны грудной клетки без таракотомии, а рану диафрагмы ушить через лапоротомный разрез. Лечение. Тактика хирурга при ножевых торакоабдоминальных ранениях не может быть однозначной.

Большинство хирургов выбирают торакотомию или лапаротомию в зависимости от преобладания клинических симптомов.

При торакотомии межреберный разрез проводят в зависимости от уровня расположения раны и предполагаемого направления раневого канала. При вмешательстве на диафрагме, печени и желудке можно пользоваться доступом по ходу седьмого-восьмого межреберья. Если рана грудной стенки располагается высоко и имеется подозрение на ранение сердца, торакотомию производят в пятом межреберье.

При отсутствии показаний к торакотомии операцию по поводу ранений грудной клетки выполняют под местной анестезией, соблюдая общие принципы первичной хирургической обработки.

Колото-резаные раны с ровными краями при отсутствии загрязнения, как правило, не нуждаются в первичной хирургической обработке. Если рана проникающая, без симптомов повреждения органов грудной клетки, то ушивают открытый пневмоторакс с последующей пункцией плевральной полости для удаления воздуха. Если воздух вновь накапливается в плевральной полости, ее необходимо дренировать.

При ранении диафрагмы, выявленном или заподозренном в момент первичной хирургической обработки раны грудной клетки, необходимо произвести торакотомию и ревизию органов поддиафрагмального пространства. Если обнаружено ранение печени или желудка, то, расшив рану диафрагмы, осуществляют первичную хирургическую обработку этих органов. При расширении раны диафрагмы нужно стремиться не пересекать разветвления диафрагмального нерва.

Кровотечение из краев раны диафрагмы останавливают с помощью кровоостанавливающих зажимов с последующим прошиванием сосудов кетгутом.

Плевральную полость тщательно изолируют стерильными марлевыми салфетками. Если межреберный доступ оказался недостаточно широким, нужно пересечь соответствующее ребро. Рану диафрагмы ушивают отдельными узловыми шелковыми швами или другим нерассасывающимся материалом (капрон, дакрон, лавсан).

Если во время операции выявлено или заподозрено ранение более низко расположенных органов брюшной полости, то необходимо выполнить срединную лапаротомию, позволяющую произвести ревизию всех органов.

Оперативные вмешательства при повреждении органов грудной полости. Небольшие колото-резаные раны ткани легких ушивают отдельными узловыми шелковыми или синтетическими (капрон, лавсан) тонкими нитями на атравматической или круглой игле. При этом кровоточащие крупные сосуды предварительно лигируют.

При размозженных ранах легкого на небольшом участке производят клиновидную резекцию легкого после предварительного его прошивания аппаратом УКЛ-60 в сходящемся направлении в пределах здоровой ткани Если аппарата нет, легкое в пределах здоровой ткани прошивают П-образными шелковыми швами, предварительно наложив 2 зажима под углом в сходящемся направлении. После этого размозженную ткань легкого иссекают в виде клина.

Лобэктомия и пульмонэктомия показаны при разрушении доли или почти всего легкого, а также при повреждении крупных сосудов и больших дефектах бронхов. Обычно эти операции приходится делать редко, так как пострадавшие умирают на месте происшествия или во время транспортировки от плевропульмонального шока и массивной кровопотери. Техника операции заключается в выделении корня легкого или доли, их перевязке и пересечении вручную или при помощи аппарата УКЛ. Культю бронха погружают под плевру, фиксируя ее отдельными швами к перибронхиальной ткани.

При подозрении на ранение сердца, определяемое по клинической картине и. проекции раны на грудной клетке, пострадавшего срочно доставляют в операционную. Торакотомию осуществляют по пятому или шестому межреберью. Широко рассекают перикард параллельно и на 1,5—2 см кпереди от диафрагмального нерва, проходящего по перикарду.

Кровотечение из раны сердца временно останавливают прижатием или введением кончика пальца левой руки в рану сердца. Кровь, излившуюся в плевральную полость, собирают и передают помощникам для реинфузии. Рану сердца ушивают отдельными узловыми шелковыми швами, постепенно извлекая палец из раны, а перикард — редкими шелковыми швами.

Накладывая швы на миокард, нужно руководствоваться проекцией прохождения крупных венечных сосудов и стараться, чтобы они не попали в шов.

Перед зашиванием раны грудной клетки некоторые авторы рекомендуют плевральную полость промывать теплым изотоническим раствором хлорида натрия. В плевральную полость по задней подмышечной линии через контрапертуру в седьмом — девятом межреберье вводят резиновый дренаж и его конец фиксируют к коже шелковой лигатурой. Выведенный дренаж временно пережимают зажимом.

После операции на легком (клиновидная резекция) дополнительно в плевральную полость, во второе межреберье по передней подмышечной линии, вставляют второй, более тонкий дренаж для длительной аспирации воздуха. Выведенный конец его перегибают (складывают) и перевязывают толстой шелковой лигатурой. Прилежащие к ране ребра сшивают четырьмя-пятью толстыми кетгутовыми швами (можно чередовать через один кетгутовый и шелковый швы), которые завязывают после предварительного сведения ребер. С дренажей, введенных в плевральную полость, поочередно снимают зажимы и с помощью шприца Жане откачивают воздух. В момент откачивания воздуха просят анестезиолога «раздуть» легкое для расправления краевых ателектазов. После откачивания воздуха дренажи перевязывают шелком, мышцы и подкожную жировую клетчатку зашивают отдельными узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают шелковые нити.