Показания к госпитализации

§ Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность НПВП

§ Подбор антигиперурикемической терапии

Лечение подагры может бьпь успешным только при совместных усилиях врача и больного. Оно сводится к купированию острого подагрического артрита и профилактике повторных обострений. Коррекция нарушений пуринового oбмена должна быть длительной и комплексной.

При возникновении острого подагрического приступа больному назначается полный покой и обильное щелочное питье {2,0-2,5 л/сут). Из медикаментозных средств в первую очередь показано назначение колхицина — алкалоида, выделенного из безвременника осеннего.

При отсутствии или непереносимости колхицина назначают нестероидные противовоспалительные средства. Наиболее эффективны препараты, обладающие хорошим прогивовоспалительным эффектом (индометацин, вольтарен, реопирин, напросин и др.). Все препараты в первый день лечения назначай высоких терапевтических дозах: реопирин — по 2 таблетки через 1 —2 ч, до 6-8 таблеток в сутки или внутримышечно — по 5 мл 2раза; индометацин вначале 100 мг однократно, затем еще 2 раза по 75—100 мг и т.д. Если на следующие сутки интенсивность болевого синдрома уменьшается, дозу противовоспалительного препарата снижают до среднетерапевтической. Противовоспалительные средства применяют до ликвидации признаков артрита, а затем их отменяют.

Кортикостероидные гормоны для купирования подагрического артрита применяют исключительно редко в связи с их свойством вызывать гиперурикемию. Лишь при отсутствии заметного эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов или при выраженных экссудативных явлениях в крупных суставах и мучительном болевом синдроме однократно внутрисуставно вводят гидрокортизон или медрол, кеналог, дипрос Лекарственные средства, применяемые для купирования острого приступа, целесообразно назначать больному уже в продромальный период, если такой имеется, перед наступающим обострением. Таким способом можно предотвратить развитие типичной подагрической атаки или значительно уменьшить ее интенсивность.

Лечение подагры в межнриступный период должно быть направлено на борьбу с гиперурикемией, рецидивами приступов подагры, предупреждение поражения внутренних органов, восстановление нарушенной функции суставов. С этой целью назначается комплексная терапия, включающая лекарственные средства, диету, методы физического воздействия и санаторно-курортное лечение.

Нормализовать содержание мочевой кислоты в организме возможно путем: а) уменьшения поступления пуринов с пишей; о) применения урикостатических средств, угнетающих синтез мочевой кислоты; в) использования урикозурических средств, усиливающих выведение мочевой кислоты почками. Пока не получили широкого распространения в клинической практике уриколитические средства, которые разрушают мочевую кислоту, — уратоксидаза, гепатокаталаза и др.

Ведущее место и лечении подагры занимают урикостатики (аллопуринол), угнетающие синтез мочевой кислоты. Аллопуринол назначается в суточной дозе 100—900 мг в зависимости от степени гиперурикемии. При легком течении подагры исходная лечебная доза составляет 200—300 мг, при среднетяжелом — 300—400 мг и при тяжелом — 600—900 мг. Под воздействием урикостатиков содержание мочевой кислоты в крови начинает снижаться через 2—3 дн. В процессе лечения необходимо периодически (1 раз в 3—4 нед) исследовать ее уровень. После ликвидации гиперурикемии дозу аллопуринола снижают до поддерживающей (100—300 мг/сут). Поскольку урикостатические средства не обладают стойким и продолжительным действием, больные должны применять их постоянно. Лишь в летние месяцы, когда в пищевом рационе заметно увеличивается доля растительных продуктов, допускаются перерывы на 1—2 мес.

Во время лечения урикостатиками, особенно в первые недели, возможно появление острых приступов подагры, что связывают с мобилизацией уратов из тканей и их кристаллизацией из-за колебаний уровня мочевой кислоты. Для профилактики приступов подагры в этот период целесообразно одновременно назначать нестероидные противовоспалительные средства или колхицин. Их отменяют после нормализации уровня мочевой кислоты в крови. В связи с изложенным в период острого подагрического приступа назначать аллопуринол в высоких дозах не рекомендуется.

Поддерживающая доза урикостатических средств определяется индивидуально и может колебаться. Главный критерий выбора оптимальной дозы — содержание мочевой кислоты в кровине выше верхних пределов нормы. При длительном лечении аллопуринолом улучшается самочувствие больных, отчетливо урежаются приступы, уменьшается их продолжительность и интенсивность, исчезают приступы почечной колики, размягчаются рассасываются отдельные подагрические узелки, улучшается функция пораженных суставов. Лечение урикостатиками noказано при метаболическом и смешанном типе гиперурикемии

Урикозурические средства угнетают канальцевую реабсорбцию мочекислых соединений и увеличивают секрецию, в связи с чем наиболее показаны при почечном типе гиперурикемии. Их применяют только при снижении экскреции мочевой кислоты менее 800 мг/сут и у пациентов моложе 60 лет.

Из группы урикозурических средств используются этамид, антуран, сульфинпиразон, бензбромарон, пробенецид (бенемид). Этамид назначают по 0,7 г (2 таблетки) 3—4 раза в сут в течение 7—10 дней с недельными перерывами, антуран — в суточной дозе 0,4—0.6 г. Подобным действием обладают и салицилаты, принимаемые в суточной дозе не менее 4 г/сут. Урикозурические средства для длительной поддерживающей терапии обычно не используются. При развитии уратной нефропатии эти препараты противопоказаны. В таких случаях урикозурические средства заменяют урикостатическими препаратами.

Возможно и сочетанное применение аллопуринола и этамида, особенно при смешанном типе гиперурикемии, но дозы обоих препаратов должны быть уменьшены. В последние годы шире кое применение в клинической практике получает алломарон, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензбромарона. Ет применяют по I таблетке в сут. Алломарон может быть препаратом выбора при подагре. Это обусловлено удобством применения препарата — всего 1 раз в сут, а также весьма малым числом побочных действий, благодаря минимальной дозировке составляющих компонентов.

При лечении аллопуринолом и урикозурическими средствами рекомендуется обильное питье, в отдельных случаях с добавлением 2—5 г питьевой соды. Это способствует ощелачиванию мочи и увеличению диуреза, что повышает растворимость солей мочевой кислоты и предупреждает образование ксантиновых камней.

Для растворения мочекислых камней и предотвращения образования новых целесообразно назначать больным лекарственные средства типа уралита (магурлит, блемарен и др.). Они повышают зависимую от показателя рН растворимость мочевой кислоты в 10—50 раз. Принимаемая доза препарата всегда зависит от его эффекта, то есть перед каждым приемом необходим измерять показатель рН мочи, на основе которого затем и определяется индивидуальная доза. В среднем на полное растворение чистых мочекислых камней уходит около 5—12 нед. Во избежание раннего рецидива постоянную нейтрализацию мочи на основе препарата уралит следует прекращать не ранее трех месяцев после окончательного растворения конкрементов.

Соблюдение диеты при подагре помогает ограничить поступление пуринов в организм с пищей и уменьшить дозировку принимаемых лекарств. Одна из важных задач диетического питания — нормализовать массу тела за счет снижения количества потребляемой пищи. Диета больных подагрой должна быть преимущественно молочно-растительной (стол № 6). В пищу разрешается включать также яйца, мучные и крупяные блюда, нежирные сорта рыбы, говядину, свинину, баранину. Рыбу и мясные блюда лучше употреблять в отварном виде. Пуриновые основания и мочевая кислота лишь в ничтожных количествах содержатся в молоке и молочных продуктах, хлебе, картофеле, моркови, капусте, огурцах, луке, апельсинах, абрикосах, персиках, лимонах, орехах, яблоках, грушах, сливах, вишнях, арбузах, дынях, винограде, всех видах ягод. Все эти продукты могут употребляться больными подагрой в необходимых количествах. Потребность организма в каториях должна удовлетворяться в основном за счет углеводов. Прием белков ограничивается до I г/кг, жиров — меньше 1 г/кг. Больным подагрой, особенно при избыточной массе тела, периодически полезно проводить разгрузочные дни — 1 раз в нед. Рекомендуются кефирные, творожные, яблочно-фруктовые разгрузочные дни. Полезны отвары плодов шиповника, лимоны, яблоки, черная смородина и другие ягоды.

Из пищи должны быть исключены или сведены до минимума продукты, содержащие в больших количествах предшественники мочевой кислоты. Запрещаются потроха (печень, почки, мозги, легкие), мясные бульоны, рыбная уха, мясо молодых животных (баранина, телятина, поросятина), цыплята, бобовые 'зеленый горошек, фасоль). Следует резко ограничить употребление продуктов, богатых щавелевой кислотой: щавель, шпинат, салат, ревень, баклажаны, брюква, редис, цветная капуста, сельдерей и др. Исключаются из пищи или резко ограничиваются продукты, возбуждающие нервную систему и аппетит (крепкий чай, кофе, какао, шоколад, острые закуски, пряности). Противопоказаны алкоголь, особенно коньяк, вино, пиво. Алкоголь значительно угнетает экскрецию мочевой кислоты в почках, способствуя тем самым гиперурикемии.

При отсутствии недостаточности кровообращения и отчетливой артериальной гипертензии показано обильное питье — до 2,0—2,5 л/сут. С этой целью можно употреблять фруктовые соки и ягодные компоты. Полезны щелочные минерапьные воды. Лечение минеральными водами проводят в течение 4—6 нед с перерывами от 3 мес до полугода. Минеральные воды заметно повышают растворимость уратов и способствуют их выведению из организма.

Существенное значение в предупреждении повторных приступов подагры имеют нормальный образ жизни, достаточная физическая активность. После затухания острого приступа больным назначаются лечебная физкультура и массаж. Для улучшения функции суставов полезны курсы механотерапии. Показано регулярное посещение сауны.

Из физиотерапевтических процедур в межприступный nepиод на пораженные суставы назначают парафиновые или озокеритовые аппликации, диадинамические токи, ультразвук, электрофорез лития.

Обязательным компонентом в комплексной терапии подагры является санаторно-курортное лечение. Показаны курорты с сероводородными, радоновыми и грязевыми источниками. Особенно ценно лечение на бальнеотерапевтических курортах, гле одновременно имеются питьевые минеральные источники. При возможности больному рекомендуется ежегодное санаторно-курортное лечение.

Профилактика. Первичная профилактика подагры может проводиться у лиц со стойкой гиперурикемией. Им рекомендуется соблюдение диеты, систематическая физическая нагрузка.

У больных подагрой профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение новых суставные атак. Необходимо соблюдение диетических рекомендаций, исключение голодания, применения диуретиков, постоянный прием поддерживающих доз (100—300 мг) аллопуринола. Для сохранения функции почек больным уратной нефропатией показан длительный прием препаратов, способствующих растворению солей мочевой кислоты (уралит, блемарен, магурлит и др.).

ЗАДАНИЕ 1У. Ознакомление с планом практического занятия

ЗАДАНИЕ У. Усвоение схемы ООД на практическом занятии

Постановка диагноза, назначение лечения, проведение ВТЭ, составление плана диспансеризации и другие действия предполагают определенную последовательность действий. В виде схемы она представлена в настоящем разделе.

Схема ориентировочной основы действий (ООД) при курации больного

1 этап. Первичный опрос и осмотр больного, в результате которых необходимо определить: есть ли у больного суставной синдром

2 этап. Выставить предварительный диагноз.

3 этап. Определить объем дополнительных методов исследования.

4 этап. Провести дифференциальную диагностику.

5 этап. Выставить обоснованно окончательно развернутый диагноз.

6 этап. Определить объем необходимой терапии.

7 этап. Провести врачебно-трудовую экспертизу

8 этап. Составить план диспансерного наблюдения больного.

Итак, перед Вами план действий. Рассмотрим каждый из этапов подробнее.