Классификация осложнений. Все осложнения, развивающиеся у больных острым деструктивным панкреатитом, делятся на две группы: ранние и поздние.

К ранним осложнениям относятся:

А. Гнойные осложнения. В их число входят:

1. Разлитой перитонит

2.Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный,

межкишечный, тазовый и др.)

3. Абсцесс поджелудочной железы и сальниковой сумки

4. Парапанкреатит - забрюшинная флегмона

5. Гнойный паранефрит

6. Абсцессы печени

7. Гнойный медиастенит

8. Абсцедирующая пневмония

9. Реактивный гнойный плеврит

10. Фибринозный перикардит

11. Сепсис

Б. Печеночно-почечная недостаточность

В. Нарушения функции с-с-с, возникающие в 15-74% случаев.

Г. Тромбо-геморрагические и гемокоагуляционные изменения (в ранние

сроки гиперкоагуляция в результате действия трипсина, а в более поздние –

гипокоагуляция). Они могут приводить к острым инфарктам миокарда,

нарушениям мозгового кровообращения, тромбоэмболиям легочных

артерий.

Д. Желудочно-кишечные кровотечения

Е. Кишечная непроходимость, свищи

Ж. Тромбоз вен воротной системы

З. Интоксикационный психоз – делирий.

Может быть сразу 2, 3 и больше осложнений.

Поздние осложнения:

1. Кисты поджелудочной железы

2. Панкреатические свищи

Исход – хронический панкреатит.

Из ранних осложнений в первую очередь проявляется интоксикационный психоз – делирий. Задачей врача является выяснить причину мозговых нарушений. Если в их основе лежит чрезмерное употребление алкоголя, а признаков острого панкреатита нет, то такой пациент нуждается в принудительном лечении в специализированном отделении психиатрической клиники. Если психомоторное возбуждение и неадекватное поведение связаны с эндотоксикозом, то такому пациенту необходимо проводить интенсивное лечение в хирургической клинике. Чаще всего интоксикация носит смешанный характер и тогда пациенты госпитализируются в хирургический стационар. Их лечение должно начинаться с выведения токсинов из крови. С этой целью, после катетеризации крупного сосуда (чаще всего подключичной вены), под контролем диуреза проводится массивная инфузионно-детоксикационная терапия. Объем вводимых растворов колеблется от 3,0 до 12,0 литров в сутки. Количество вводимой жидкости зависит от возраста пациента, состояния сердечно-сосудистой системы, степени выраженности интоксикации, ответа пациента на проводимое лечение. Если диурез не соответствует количеству вводимой жидкости, то его стимулируют диуретиками, чаще фуросемидом. Количество вводимого препарата зависит от реакции организма – количества выделяемой мочи и может колебаться от 20-40 мг до 200 мг в сутки и более. Введение и выведение большого количества жидкости из организма больного с токсинами с использованием диуретиков называется форсированным диурезом. Проведение форсированного диуреза является хорошей дезинтоксикационной мерой, позволяющей, в большинстве случаев, вывести пациента из тяжелого токсикоза, уменьшить энцефалопатию. Нередко проведение дезинтоксикационного лечения затруднено, из-за неадекватного поведения больного, включающего элементы агрессии, возбуждения. В таких случаях необходимо назначение седативных препаратов – переведение пациента в состояние медикаментозного сна. Параллельно с выведением больного из эндотоксикоза, необходимо проводить лечебно-диагностические меры по определению фазы и формы острого панкреатита. При гнойно-некротической форме, в первую очередь, развиваются гнойные осложнения. Они провоцируют нарушения функции сердечно-сосудистой системы, усугубляют печеночно-почечную недостаточность, приводят к развитию дыхательной недостаточности.

Клиническая картина гнойных осложнений, независимо от локализации гнойника, характеризуется двумя группами симптомов: местными и общими. Наличие гнойного осложнения является показанием для экстренного хирургического лечения. Вид и объем его чаще всего определяется локализацией и степенью воспалительных изменений. Хирургическое лечение может быть как из традиционного доступа – верхне-срединная лапаротомия, вскрытие и дренирование сальниковой сумки, санация области ПЖ с выполнением, при необходимости, марсупиализации (отрытие сальниковой сумки наружу, путем фиксации желудочно-ободочной связки к лапаротомной ране). При локализации гнойного очага забрюшинно или ограничении его капсулой, возможно его вскрытие и дренирование лапароскопическим способом, с использованием эндовидеотехники. Характер и объем вмешательства определяется распространенностью гнойного поражения. При наличии свободно лежащих секвестров их удаляют. В послеоперационном периоде регулярно, 2-3 раза в неделю проводится санация сальниковой сумки, забрюшинного пространства, вновь сформировавшихся секвестров. Такие процедуры обычно проводятся под общим обезболиванием.

Длительно протекающий гнойный процесс истощает организм. Интоксикация, анемия и гипопротеинемия приводят к снижению иммунитета и возникновению общих осложнений, таких как нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта.. Расплавление парапанкреатической клетчатки может приводить к аррозии сосудов и кровотечению из них, которые нередко являются смертельными. Возможно развитие желудочных кровотечений, причинами которых чаще всего являются острые язвы желудка Инфицированная парапанкреатическая клетчатка может быть причиной развития тромбоза воротной вены, с колонизацией очагов инфекции в паренхиме печени и образованием в ней гнойников. Это проявляется появлением желтухи, которая угнетая функцию печени приводит к развитию печеночно-почечной недостаточности, анурии, нарастанию интоксикации, генерализации процесса – сепсису, нередко заканчивающимся летальным исходом.

Длительное дренирование парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки, наличие панкреатического отделяемого, как результат деструкции ПЖ, может приводить к возникновению кишечных свищей. Обычно это свищи толстокишечные (восходящей или поперечно-ободочной кишки). Но могут быть и тонкокишечные, если петли тонкой кишки фиксированы в зоне послеоперационной раны. В таких случаях присоединяется дополнительный источник инфицирования брюшной полости – поврежденная кишка, что усугубляет состояние пациента.

В основе ранних осложнений ОП лежит гнойная интоксикация как из некротизированной ПЖ, так и гнойных очагов околопанкреатической клетчатки. Если удается ликвидировать очаги инфекции, возможна стабилизация состояния, улучшение.

Поздние осложнения.

После перенесенного острого деструктивного панкреатита, сопровождавшегося гнойными осложнениями обычно выздоровления не наступает. Погибшая ткань поджелудочной железы замещается рубцовой, что ведет к последующему развитию ферментативной недостаточности и возникновению хронического панкреатита.

Нередко перенесенный острый панкреатит приводит к развитию рубцовой деформации протоковой системы, что нарушает отток панкреатического секрета, способствует развитию панкреатической гипертензии и образованию ложных кист или свищей, являющихся поздними осложнениями.

Кисты ПЖ. Киста – соединительно-тканная капсула, заполненная панкреатическим содержимым. Т.к. кисты, возникающие после перенесенного ОП воспалительной природы, они являются ложными.

Обычно кисты образуются в тех отделах ПЖ, которые во время деструктивного процесса были разрушены.

Кисты, развиваясь в послеоперационном периоде, заполняются панкреатическим секретом, растягиваются и могут разрываться. Немаловажную роль играет скорость поступления панкреатического содержимого в полость кисты. Если она большая, а срок после операции мал, опасность разрыва возрастает. Она может вскрыться, с поступлением панкреатического содержимого или крови:

- в свободную брюшную полость;

- в плевральную полость.

При образовании кисты кровотечение может быть не только как следствие ее разрыва. При аррозии сосудов кровотечение может быть в полость кисты, с последующим прорывом в полый орган и возникновением желудочно-кишечного кровотечения; в кисту, из нее в протоки ПЖ, 12-п кишку.

Помимо перфорации, увеличивающаяся киста может сдавливать внепеченочные желчные протоки, что приводит к нарушению оттока желчи и развитию стойкой механической желтухи.

Содержимое кисты может инфицироваться, и тогда появляются общие симптомы гнойного процесса в брюшной полости - воспаления. Разрыв такой кисты приводит к возникновению гнойного перитонита.

Может наступить самоизлечение - при перфорации кисты в 12-п. кишку.

Пациенты, у которых сформировалась киста, должны находиться на под наблюдением гастроэнтеролога, получать медикаментозное лечение, направленное на угнетение функции ПЖ с целью снижения образования панкреатического секрета, заместительную ферментную терапию. Это необходимо для того, чтоб киста успела созреть, т.е. сформировалась плотная фиброзная капсула. Наличие плотной капсулы позволяет выполнить пациенту хирургическое лечение.

Лечение кист только хирургическое. Оптимальный срок - после сформирования капсулы, через 6 мес. Угроза осложнений заставляет сокращать этот срок до 1,5 - 2 месяцев. Возможны различные способы операций. Наиболее распространенными являются: наружное дренирование кист, анастомоз кисты с желудком или кишкой, резекция ПЖ с кистой.

Другим, не менее грозным поздним осложнением, является формирование наружного панкреатического свища. Причины образования свищей:

- деструктивные формы ОП;

- наружное дренирование кист;

- закрытые и открытые повреждения железы.

Свищи бывают: полные, когда весь панкреатический секрет поступает через свищевой ход наружу. Неполные, когда часть панкреатического содержимого, через рубцово - измененные протоки, все же попадает в 12-перстную кишку.

Наличие свища ПЖ может приводить к развитию следующих осложнений:

1. В связи с уменьшением или прекращением поступления панкреатического содержимого в 12-перстную кишку, в результате потерь пищеварительных ферментов, происходит нарушение функции пищеварительного тракта, приводящее к разбалансированию работы всех органов и систем.

1. Так как панкреатический секрет является агрессивным веществом, выделяясь в свищевой ход, проходящий в брюшной полости, он повреждает окружающие ткани, что может привести к возникновению кишечных свищей, аррозивного кровотечения.

2. Попадая на кожу, панкреатический секрет способствует ее мацерации, воспалению (дерматиту), разрушению жировой клетчатки. Этот процесс сопровождается выраженным болевым синдромом, инфицированием раны на поверхности брюшной стенки. Постоянная нарастающая боль приводит к раздражительности, возбуждению. Она становится невыносимой. Появляются суицидные мысли. Пациенты для уменьшения боли принимают спиртные напитки, применяют другие средства, направленные на уменьшения боли. Для уменьшения боли необходимо помимо назначения аналгетиков, защищать кожу от попадания на нее панкреатического сока: организация оттока с установкой дренажа, обработка кожи защитными мазями (цинковая паста, паста Лассара), отграничение раны биологическими тканями, способными инактивировать панкреатический сок.

Наличие свища требует проведения активных мер по его устранению. Они делятся на консервативные и хирургические. Консервативные меры направлены на:

- Угнетение внешнесекреторной функции.

- Инактивацию ферментов панкреатического сока .

- Коррекцию нарушений гомеостаза.

- Улучшение оттока из ПЖ в 12-п. кишку.

Проведение консервативных мер снижает количество вырабатываемого панкреатического секрета, однако не ликвидирует сам свищ. Избавить пациента от свища можно только хирургическим путем. Прежде чем проводить хирургическое вмешательство, необходимо свищевой ход санировать,

ликвидировать мацерацию кожи.

Из хирургических методов лечения чаще всего используются:

- Анастомоз свища с ж-к-т.

- Панкреатофистулотомия, - эктомия.

- Резекция ПЖ со свищевым ходом.

- Окклюзия свищевого хода, главного панкреатического протока.

Хирургическое лечение панкреатических свищей является трудоемким, тяжелопереносимым хирургическим вмешательством, нередко осложняющимся несостоятельностью анастомоза, рецидивированием свищевого хода. Трудность хирургического вмешательства связана с тем, что операция проводится пациенту, длительно страдающему недостаточностью пищеварения, а следовательно с нарушенными белковым, углеводным, минеральным и другими видами обмена, со сниженным иммунитетом. К тому же в месте свища обычно формируется грубая рубцовая ткань, плохо поддающаяся регенерации и являющаяся плохим пластическим материалом.

Даже успешное лечение поздних осложнений ОП заканчивается переходом процесса в хроническую стадию – развитием хронического панкреатита.

Хронический панкреатит - это прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое поражение ПЖ с постепенным замещением железистых клеток соединительной тканью.

При таком поражении ПЖ процесс считается необратимым.

Классификация хронического панкреатита.

1. По этиологическим принципам

В зависимости от причины, приведшей к развитию, хронический панкреатит может быть:

§ Алкогольный

§ Билиарный

§ Гастродуоденальный

§ Лекарственный и токсический

§ Инфекционный

§ Идиопатический

§ Ишемический

§ Прочие

2. По клиническим принципам

Клинические варианты течения хронического панкреатита учитывают:

А. Клинические проявления. Среди них выделяют: болевой, диспептический, латентный, сочетанный хронический панкреатит.

Б. Нарушения функции могут быть как экзокринные, так и эндокринные.

В. По степени тяжести различают: легкую, среднюю и тяжелую.

Г. По течению хронический панкреатит может быть в стадии обострения или ремиссии.

Основными клиническими симптомами являются:

1.Боль – в верхней половине живота, постоянная или рецидивирующая. Является причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Боль мучительная, непрекращающаяся, усиливается после приема жирной, сладкой, горячей или холодной пищи. Возникает по ночам. Может усиливаться и носить характер приступов. Интенсивность и постоянство боли делают это заболевание наиболее трудным для медикаментозного лечения. С целью предупреждения боли, пациенты прибегают к приему аналгетиков, в том числе наркотических, что усугубляет тяжесть состояния. Пытаясь уменьшить боль многие пациенты постоянно употребляют алкоголь, который у некоторых, на какой-то период приглушает боль, а затем она проявляется с еще большей интенсивностью, особенно если алкоголь является этиологическим фактором ХП. Боль усиливается после приема пищи, в связи с чем пациенты вынуждены ограничивать себя в еде, во избежание появления боли, что приводит к потере веса.

Основной причиной возникновения боли является затруднение оттока панкреатического сока, приводящее к повышению внутрипротокового давления. Определенное значение имеют воспалительные и рубцовые изменения парапанкреатической ткани с вовлечением в патологический процесс нервных окончаний. При сильных болевых приступах пациенты принимают сидячее или коленно-локтевое положение.

2.Расстройство пищеварения – результат проявления недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ. Сюда входят: диспептические расстройства – тяжесть в животе после приема пищи, отрыжка, вздутие. Нарушение стула – упорные запоры, а в последующем поносы, либо неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов. Диарея особенно характерна для больных алкогольным панкреатитом. При этом кал приобретает светлую окраску, зловонный, «жирный», с кусочками непереваренной пищи. Это является признаком значительного снижения секреции липазы и трипсина, что приводит к снижению массы тела больных. Несмотря на похудание, аппетит у больных сохранен.

3.Нарушение внутрисекреторной функции ПЖ – им страдает около 1\4 больных. Это относительно поздний симптом. Чаще развиваются симптомы сахарного диабета, реже – гипогликемии.

4.Синдром билиарной гипертензии. Его наиболее яркие проявления – механическая желтуха и холангит. Отмечается у 1\3 больных как осложнение ХП. Причины развития зависят от формы.

Для диагностики ХП используются функциональные, рентгенологические и инструментальные методы исследования.

1. Среди функциональных методов исследования основными являются:

- Исследование внешней секреции ПЖ. Оно включает в себя исследование секрета, определение его переваривающей способности (копрологическое исследование), определение панкреатических ферментов в крови и моче (амилазы, диастазы). Определение трипсина крови (N – 23,6 +- 8,4 мг\мл). у больных ХП он снижен.

- Исследование внутрисекреторной функции ПЖ. Оно включает: определение сахара в крови и моче, радиоиммунологическое определение гормонов (инсулина, С-пептида, глюкагона). (В N сахар – 5,3 ммоль\л; инсулин 128,36+-7,1 ммоль\л; С- пептид вместе с инсулином составляет молекулу проинсулина 22,9+-8,2 ммоль\л). У больных сахар повышен, инсулин в номе или снижен, С-пептид, глюкагон – снижены.

2. К рентгенологическим методам исследования относятся:

- Обзорная рентгенография органов брюшной полости – выявление обызвествлений в паренхиме поджелудочной железы;

- Томография ПЖ на фоне ретропневмоперитонеума и раздувания желудка:

- Дуоденография. При ХП определяются функциональные изменения 12-перстной кишки (атония, стаз и спазм луковицы – двигательные нарушения). Помимо функциональных изменений м.б. изменен рельеф слизистой (утолщение складок – картина дуоденита). Увеличение головки ПЖ – развернута петля 12-п кишки, оттеснение антрального отдела желудка кпереди, симметричные вдавления над- и под БДС – с-м Фростберга. Раздвоенность внутреннего контура нисходящей петли 12-п кишки – с-м кулис.

- Исследование желчных путей с целью выявления холелитиаза или вторичных поражений желчевыводящей системы.

3. Инструментальные методы.

- УЗИ – дает возможность установить изменение структуры паренхимы ПЖ.

- Панкреатосцинтиграфия метионином меченым 75. При этом получается изображение распределения радионуклида в ПЖ.

- КТ – т.к. плотность ПЖ при ХП такая же как и при опухолях, с помощью КТ трудно проводить дифдиагноз, т.е. установить ХП. Однако хорошо можно лоцировать уменьшенную ПЖ, кальцификаты, их локализацию.

- Селективная ангиография (целиакография) – большого значения в диагностике ХП не имеет.

- ЭРХПГ – позволяет определить распространенность патологического процесса в ПЖ, выявить его последствия и осложнения.

Лечение.Консервативное – коррекция функциональной недостаточности железы – соблюдение диеты, богатой продуктами растительного происхождения, прием спазмолитиков (папаверин, нош-па, метацин), применение средств, стимулирующих образование и выделение панкреатического сока, прием ферментных препаратов (панкреатин, панзинорм, креон), витаминов группы В, борьба с болью.

Хирургическое – показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения, при развитии осложнений.

Операции при ХП могут быть разделены на несколько групп:

1. Операции на желудке – резекция желудка, гастроэнтеростомия.

2. Операции на желчных путях – один из видов билиодигестивного анастомоза, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

3. Операции на нервах – постганглионарная невротомия по Иошиока – Вакабаяши, маргинальная невротомия.

4. Операции на ПЖ – панкреатэктомия, резекция ПЖ, панкреатокишечные анастомозы (продольные, поперечные), панкреатогастростомия, панкреатолитотомия, окклюзия главного панкреатического (Вирсунгова) протока, аутотрансплантация ПЖ.

Профилактика. Меры по предупреждению развития хронического панкреатита должны быть направлены на исключение возникновения острого панкреатита. Для этого необходимо соблюдение профилактических мер, изложенных в лекциях «Желчно-каменная болезнь» и «Острый панкреатит».

Исход лечения и прогноз. В связи с гибелью части ткани ПЖ и развитием панкреатической недостаточности лечение должно быть постоянным, направленным на поступление недостающих ферментов в организм перед приемом пищи, для ее полноценного усвоения. Прекращение приема ферментов приводит к ухудшению состояния, нарушению всасывания пищевых продуктов, разрегулированию функции всех органов и систем, приближает летальный исход. Хирургическое лечение так же, ликвидируя некоторые клинические симптомы, не приводит к выздоровлению. Прием ферментов необходимо проводить в течение всей жизни.

Летальность. Послеоперационная летальность колеблется от 1 до 20%, в зависимости от объема и характера хирургического лечения, а положительные результаты от 40 до 80%. После хирургического лечения по поводу деструктивных форм острого панкреатита у 73% больных развиваются осложнения с исходом в хронический панкреатит, приводящие к инвалидности.

Литература.

Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Курыгин А.А. и др. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита. Методические рекомендации. - СПБ, 2002.- 21 с.

Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д.. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы.- СПБ, 1996.- 140 с.

Смирнов А.В., Порембский О.Б, Фрид Д.И. Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы и периампулярной области.-Л., 1972, 387 с.

Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р. и др. – Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита.- СПБ, 2002.- 23 с.

Толстой А.Д., Панов В.П., Красногоров В.Б. и др. Парапанкреатит.- СПБ, 2003.- 255 с.

Филенко Б.П.