ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ.

Доброкачественные опухоли толстой кишки являются ее самыми частыми заболеваниями.

Классификация (Dukes, 1958 г.).

А – эпителиальные (аденома, ворсинчатая опухоль);

Б – соединительнотканные и мышечные (фиброма, липома, миома);

В – сосудистые и лимфатические (гемангиома, лимфома);

Г – неопухолевые образования (воспалительные полипы, гранулемы, специфические разрастания при сифилисе, туберкулезе и т. д.);

Д – кисты.

Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли. Полип – доброкачественная эпителиальная опухоль на ножке, растущая из слизистой оболочки являются самой частой доброкачественной опухолью ободочной кишки и имеют наибольшее практическое значение, т. к. относятся к истинным предраковым заболеваниям.

Классификация эпителиальных опухолей (В. Л, Ривкин и соавт. 1969г.).

I группа. Полипы (одиночные, групповые): железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы, аденопапилломы); гиперпластичекие (миллиарные); кистозно-гранулирующие (ювенильные); фиброзные.

II группа. Ворсинчатые опухоли.

III группа. Диффузный полипоз: истинный (семейный); вторичный псевдополипоз.

Чаще всего полипы встречаются в возрасте 40-60 лет, у мужчин несколько чаще и локализуются в прямой, слепой и восходящей кишках. Имеют разные размеры, покрыты неизмененной слизистой, однако иногда могут изъязвляться и некротизироваться. Полип представляет собой округлое образование, бледно-розового или красного цвета, на узкой ножке или широком основании. Чаще всего встречаются железистые полипы.

Клиническая картина. Одиночные полипы обычно протекают бессимптомно, чем ближе к началу толстой кишки располагается полип, тем реже он клинически проявляется. Основым симптомом проявления полипов является кишечное кровотечение, которое возникает вследствие механической травмы и темная кровь обычно обволакивает кал. При высоко расположенных полипах кровь смешивается с калом. В редких случаях кровотечение приводит к развитию анемии. Иногда могут быть слизистые выделения, обусловленные сопутствующим колитом. Достаточно редко наблюдается понос, тенезмы, чаще бывают запоры.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, пальцевого, эндоскопического и рентгенологического исследования толстой кишки. Оптимальным исследованием является ФКС, позволяющая не только осмотреть слизистую кишки, но при необходимости сделать биопсию.

Лечение. Основным лечением является оперативное вмешательство. Обычно применяют трансанальное удалние полипов, их электрокоагуляцию через ректоскоп, фиброколоноскоп и резекцию кишки.

Диффузный полипоз представляет собой тяжелое системное заболевание, характеризующееся частой малигнизацией, имеющее наследственный и семейный характер. Peutz (1921 г.) у детей описал полипоз пищеварительного тракта в сочетании с пигментными пятнами губ, щек, ладоней. Jeghers (1949 г.) выделил триаду симптомов: полипоз пищеварительного тракта, наличие пигментных пятен, наследственный характер заболевания. Сейчас эта триада симптомов называется синдром Пейтца-Егерса. Описаны случаи наблюдения больных у которых насчитывали до 5000 полипов.

Клиническая картина заболевания проявляется к 20-25 годам. Характеризуется болью в животе, обильным выделением из прямой кишки слизи с примесью крови, периодически- обильным ректальным кровотечением, частым болезненным поносом, слабостью, недомоганием, похуданием. Отмечатся задержка психического и физического развития, анемия, гипопротеинемия, безбелковые отеки.

Самым опасным осложнением полипоза является малигнизация, которая составляет 100%.

Лечение. Основным методом лечения диффузного полипоза является хирургический. Исключение составляют лишь ювенильные полипы и полипоз всего пищеварительного тракта. Оперативноке вмешательство в этих случаях показано при возникновении осложнений. Методами оперативного лечения при истином диффузном семейном полипозе явяляются: тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы или с последующим сохранением сфинктера заднего прохода, низведением, протягиванием подвздошной кишки и подшиванием ее к сфинктеру; субтотальная колэктомия с илеоректальным, илеосигмоидальным или цекоректальным анастомозом. После выполнения тотальной колэктомии развивается постколэктомический синдром, характеризующийся выраженным нарушением обмена веществ и пищеварения.

Ворсинчатые опухоли. Составляют до 15% всех опухолей толстой кишки, встречаются в пожилом возрасте. Процент малигнизаации очень высок (25-90%). Макроскопически ворсинчатая опухоль представляет собой полип на ножке и широким основанием или стелющуюся опухоль, нежную, бархатистую, покрытую большим количеством ворсин, слизью, напоминающую бахрому, мох, размерами 1 - 15 см. Чаще всего локализуется в ректосигмоидном отделе и прямой кишке.

Клиническая картина характеризуется выделением большого количества прозрачной слизи, в которой содержится значительное количество калия (в 5 раз больше, чем в кишечной жидкости), что приводит к развитию гипокалиемии, также выделяется алая или темная кровь.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, пальцевого исследования прямой кишки, ректероманоскопии, фиброколоноскопии с биопсией, ирригоскопии.

Лечение ворсинчатых опухолей хирургическое. Необходимо полное удаление опухоли. При небольших размерах опухоли возможно ее эндоскопическое или трансанальное удаление. Однако при высокорасположенных опухолях применяют резекцию соответствующего отдела кишки.

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

Ободочная кишка является одной из самых частых локализаций рака пищеварительного тракта. В разных странах эта заболеваемость различна. В России это 4,7% от опухолей всех локализаций и занимает 6 место, в странах Западной Европы 2 - 3 место. Росту заболеваемости раком ободочной кишки способствуют особенности питания в крупных городах ("западного" или бутербродного типа), когда в пище содержится много жира и мало клетчатки. К факторам риска относится возраст старше 50 лет и каждое десятилетие риск удваивается, предшествующие опухолевые заболевания (гинекологические, молочной железы), наследственные заболевания (полипоз у ближайших родственников), неспецифический язвенный колит, ворсинчатый полип. По локализации различают рак правой половины (40%), рак левой половины (55%) толстой кишки и рак поперечной ободочной кишки. Ободочная кишка является одной из наиболее частых локализаций первично множественного рака, который встречается у 3 - 11% больных , преимущественно на фоне полипоза или неспецифического язвенного колита.

Среди злокачественных опухолей чаще всего (до 99%) встречается рак. Саркома составляет 1%.

Анатомические типы рака ободочной кишки (РОбК): экзофитный (узловая форма, полиповидная форма, восинчато-папиллярная форма); эндофитный (эндофитно-язвенная форма, диффузно-инфильтративная форма). Эндофитный рак (суживающий просвет) чаще всего поражает левую половину, а экзофитный - правую ее половину.

Основные гистологические формы (РОбК): аденокарцинома ( 60-70%), солидный рак (10-12%), слизистый или коллоидный рак (12-15%). РобК имеет медленный рост, длительное время не выходит за пределы стенки кишки, поражая только слизистый и подслизистый слои, поздно метастазирует. Протяженность внутристеночного распространения от видимого края опухоли не больше 4 см, поэтому при выполнении резекции ее следует пересекать на расстоянии 5 см от края опухоли. Прорастание в соседние органы отмечается у 15% больных. Основной путь метастазирования - лимфогенный (печень, легкие, забрюшинная клетчатка, кости, мозг), а также имплантационный ( по слизистой) и гематогенный. Метастазы в регионарных ЛУ встречаются у 60% больных.