ГЕМОРРОЙ.

Термин «геморрой» (hemorrhoe) переводится как кровотечение, так как этот симптом является основным проявлением заболевания. Сведения о геморрое имелись еще в трудах Гиппократа, предложившего этот термин. Болеют в основном люди среднего возраста, мужчины чаще женщин.

Этиология и патогенез. Факторами, способствующими развитию геморроя считаются: анатомические особенности стороения аноректального отдела и неблагоприятные воздействия эндо- и экзогенного характера. Из большого числа теорий образования геморроя ведущими являются механическая, инфекционная и теория врожденных аномалий сосудистой системы аноректального отдела прямой кишки. Механическая теория объясняет развитие геморроя воздействием факторов, способствующих застою и повышению венозного давления в органах малого таза (длительное физическое напряжение, продолжительное пребывание в положении стоя или сидя, хронический запор, беременность, опухоли малого таза, нарушение оттока в системе воротной или нижней полой вен). По инфекционной теории геморрой развивается вследствие прогрессирующего хронического эндофлебита, возникающего на фоне воспалительных процессов в аноректальной зоне. Согласно теории врожденных аномалий сосудистой системы аноректальной зоны считается, что ведущую роль в развитии геморроя играют врожденные особенности строения геморроидальных сплетений и венозной стенки. Длительное время считалось, что геморрой – заболевание прямокишечных вен. Однако в последующем было выявлено, что в каудальной части подслизистого слоя прямой кишки имеются пещеристые тельца, связанные с системой верхней прямокишечной артерии. Эта артерия, подходя непосредственно к прямой кишке делится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (при положении тела на спине). Именно здесь и формируются 3 группы кавернозных телец. Эти тельца являются нормальными кавернозными сосудистыми тельцами, закладывающимися в процессе эмбриогенеза. Поэтому сейчас считается, что геморрой – это патологическое изменение не обычных, а кавернозных вен прямой кишки. Наличие прямых артерио-венозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки объясняет артериальное кровотечение из геморроидальных узлов. В подавляющем большинстве случаев формируются только 3 основных внутренних геморроидальных узла на 3, 7 и 11 часах по циферблату. Впечатление о большем числе узлов создается из-за разветвлений дистальных участков 3 основных узлов. К экзогенным факторам, способствующим развитию и обострению геморроя относятся также злоупотребление алкоголем, прием острой пищи, так как они увеличивают приток крови к тазовым органам, кровенаполнение вен и застой в них. Также придается большое значение двухмоментной дефекации, при этом опорожнение кишечника осуществляется с временным интервалом, а постоянное натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления.

Классификация геморроя.По происхожднию геморрой бывает врожденный (у детей) и приобретенный. Приобретенный геморрой может быть первичным и вторичным (симптоматическим). По локализации геморрой бывает внутренним (подслизистым) , наружным (подкожным) и межуточным, при котором узлы располагаются под переходной складкой (линией Хилтона). Обычно вверху они соединяются с внутренними узлами, а внизу переходят в наружные. По течению различают острую и хроническую стадии заболевания.

Клиническая картина геморроя зависит от выраженности геморроидальных узлов, наличия осложнений. Длительной время геморрой протекает бессимптомно, затем появляются неприятные ощущения, зуд в области заднего прохода. Обычно эти явления возникают после нарушения функции кишечника, приема алкоголя. Первым симптомом, который возникает при наличии клинических проявлений, является кровотечение вначале во время дефекации ( на каловых массах, на туалетной бумаге), иногда каплями после дефекации. Количество теряемой крови может быть незначительным, но иногда бывает настолько сильным, что приводит к анемии. У большинства больных геморрой протекает с периодическими обострениями, воспалением (тромбозом) и выпадением узлов. Вначале обострения наблюдается болезненное припухание узлов, ощущение распирания в заднем проходе и неловкости при ходьбе. Далее узлы резко увеличиваются, появляется резкая боль, отек заднего прохода. Дефекация затруднена и резко болезненна. Воспалительная реакция может привести к частичному поверхностному некрозу узлов.

К осложнениям относятся трещины, зуд заднего прохода, острый парапроктит, свищи и прокталгия. Вторичный геморрой является следствием портальной гипертензии из-за наличия в этой зоне портокавальных анастомозов.

Диагностика геморроя не представляет затруднений. Осмотр заднего прохода и ректоскопия в неосложненных случаях позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение.Выбор метода лечения зависит от локализации геморроидальных узлов, размеров, наличия осложнений. Лечение может быть консервативным, инъекционным (склерозирующим) и оперативным.

При неосложненном геморрое с нечастыми и небольшими кровотечениями проводится консервативная терапия, включающая в себя диету с содержанием достаточного количества клетчатки, исключением острой, прянной пищи и приема алкоголя; применение слабительных средств, клизм; туалет области заднего прохода; применение физиотерапевтического лечения (УВЧ, электрофорез). При умеренном кровотечении назначают постельный режим, местно применяются свечи с адреналином, гемостатические средства. При сильном кровотечении показана тампонада по Локкарту-Маммери (1934 г.). Для этого на резиновую трубку в виде валика набинтовывают марлевую турунду, и, смочив вазелином, вводят в прямую кишку. При потягивании за трубку валик плотно сдавливает сосуды слизистой оболочки. Для фиксации снаружи делают второй такой же валик. Для стойкой остановки кровотечения такой тампон можно держать до 2 суток.

При остром тромбозе геморроидальных узлов назначается вышеуказанная диета, эскузан, гливенол, слабительные средства, свечи с гепарином и протеолитическими ферментами, примочки с риванолем, новокаином, жидкостью Бурова, свинцовой водой. Проводится введение антикоагулянтов, дезаггрегантов, спазмолитиков, антибиотиков.

Склерозирующая терапия показана при частых рецидивах кровотечения. Противопоказаниями к ее применению являются воспаление и выпадение узлов, анальная трещина, парапроктит, параректальный свищ. Для склерозирующей терапии используются те же препараты, что и при проведении склерозирующей терапии при варикозной болезни (аврикоцид, тромбовар, фибро-вей. Хорошие результаты при правильном ее проведении наблюдаются до 90% больных, рецидив у 10%.

Оперативное лечение показано при упорном геморроидальном кровотечении, повторных тромбозах, изъязвлениях и больших геморроидальных узлах, нарушающих акт дефекации. Противопоказаниями к операции являются портальная гипертензия, гипертоническая болезнь 111 ст., выраженное нарушение кровообращения. Предоперационная подготовка включает в себя бесшлаковую диету, назначение очистительных клизм накануне и в день операции. Способы операции: перевязка узлов, иссечение узлов, циркулярное иссечение слизистой оболочки вместе с варикозно расширенными венами, иссечение геморроидальных узлов в подслизистом слое. Обезболивание может быть и общее и местное. Наиболее простым и дающим хорошие исходы является лигатурный метод, заключающийся в рассечении кожного края и круговом надсечении слизистой оболочки у основания узлов с последующей их перевязкой. Одномоментно перевязывается не больше 3 узлов (с основанием на 3, 7, 11 часах). Широко применяется иссечение геморроидальных узлов (описано более 30 способов). Наиболее часто применяемой является операция Миллигана-Моргана, в основу которой положено учение о трех геморроидальных комплексах, расположенных на 3, 7, 11 часах по циферблату. Узлы захватывают зажимом, растягивают, образуя "миллигановский треугольник", окаймляют V-образным разрезом и выделяют снаружи внутрь. Ножку узла прошивают и перевязывают, узел отсекают. Рану не зашивают. В другой модификации оставшуюся треугольную рану ушивают с подшиванием свободного кожно-слизистого края ко дну раны. Излечение наступает у 85-90% оперированных. У 10-15% наступает рецидив заболевания.

Профилактика геморроя заключается прежде всего в борьбе с запорами. Это достигается режимом питания. Последний прием пищи за 2 - 3 часа до сна, длительная прогулка перед сном, отсутствие еды всухомятку. В диете - ограничение приема мягкого белого хлеба, риса, сладостей. При необходимости - прием слабительных средств. Большое значение придается лечебной физкультуре, особенно у тучных больных, страдающих запорами и геморроем в течение многих лет.