РАК ПРЯМОЙ КИШКИ.

Частота. Чаще всего в практике онкологов исследование и лечение рака толстой (прямой и ободочной) кишки трактуется как колоректальный рак. Рак прямой кишки составляет около 80% всех злокачественных опухолей толстой кишки и 4-6% всех локализаций рака у человека и занимает 3 место после рака желудка и пищевода.

Чаще всего рак прямой кишки наблюдается в возрасте 40-60 лет, до 50 лет чаще у женщин, после 60 лет – у мужчин. Предраковыми заболеваниями считаются полипы и диффузный семейный полипоз, а факторами риска являются неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Чаще всего поражается ампулярный отдел прямой кишки (85%), затем супраампулярный (6-12%) и аноректальный(4-8%).

Формы роста рака прямой кишки: экзофитный (32%), блюдцеобразный (46% - переходная форма) и эндофитный (22%)рак.

Гистологическое строение: аденокарцинома – 90-93%, слизистый – 3-5%, плоскоклеточный рак – 1-2%. При экзофитном раке внутристеночное распространение достигает 4,5 см от видимой границы опухоли, чаще в проксимальном направлении.

При прорастании рака за пределы стенки кишки в аноректальном отделе опухоль прорастает кожу, клетчатку, сфинктеры заднего прохода. При более высокой локализации ппроисходит имплантация в заднюю стенку влагалища, у мужчин в уретру, семенные пузырьки, крестец, параректальную клетчатку.

Лимфогенное метастазирование осуществляется двумя путями, граница между которыми проходит на уровне 5-6 см от ануса. Опухоли, расположенные ниже этого уровня, метастазируют по ходу средних и нижних прямокишечных артерий в сторону подвздошных сосудов. При локализации опухоли выше 5-6 см, т. е. Рак средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки метастазирует по ходу верхней прямокишечной и ижней брыжеечной артерий.

Гематогенное метастазирование чаще всего происходит в печень.

Классификация. По международной классификации ТNМ прямая кишка делится на 2 области: над переходной складкой брюшины и под переходной складкой брюшины.

Т1 - опухоль, занимающая менее третьей части длины или окружности кишки и не инфильтрурющая мышечный слой.

Т2 - опухоль, занимающая не более половины длины или окружности кишки или инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая нарушение смещаемости кишки.

Т3 - опухоль, занимающая более половины длины или окружности кишки или вызывающая нарушение смещаемости кишки.

Т4 - опухоль, распространяющаяся на соседние структуры.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - есть отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения метастазов.

Клиническая картина. Характерными симптомами рака прямой кишки являются: патологические выделения, нарушение функции кишечника, боль или другие неприятные ощущения в прямой кишке или прилегающим областям. Самым частым симптомом является выделение крови (90%). Вначале заболевания кровь выделяется каплями, затем количество крови увеличивается, может отходить большое количество жидкости цвета мясных помоев или дегтеобразный зловонный кал, что приводит к развитию анемии. Кровь выделяется вначале акта дефекации. Возможно выделение небольшого количества слизи и гноя. У больных наблюдаются запоры, поносы, неустойчивый стул, болезненные тенезмы со слизью, не проходящие после опорожнения кишки, изменение формы кала, неудержание газов и кала. Эти симптомы отмечаются у половины больных. Боль появляется при распространенном процессе при прорастании нервных сплетений. При раке заднего прохода этот симптом относится к ранним. В очень редких случаях рак прямой кишки протекает бессимптомно.

Диагностика. Диагноз рака прямой кишки ставится на основании клинической картины и данных следующих исследований. Ректальное исследование, при котором возможно определение локализации, размера, смещаемости опухоли и наличие патологических выделений. В среднем за 6 месяцев опухоль занимает четверть окружности кишки, половину - за год. Если опухоль достигается пальцем, то почти всегда радикальные сфинктеросохраняющие операции невозможны (правило "пальца").

Ректероманоскопия позволяет осмотреть опухоль и выполнить цитологическое и гистологической исследование. При ирригоскопии и колоноскопии определяются другие дополнительные данные (наличие первично множественных опухолей, полипов). К дополнительным методам, позволяющим выявить распространенность опухоли и метастазирование, относятся УЗИ печении органов малого таза, сканирование печени ( сейчас применяется редко), компьютерная томография, лапароскопия.

Лечение. Основным лечением является хирургическое и или комбинированное лечение. Основоположником хирургии рака прямой кишки считают Lisfranc (1826 г.), который выполнил промежностную ампутацию прямой кишки, но уже в то время хирурги начали разрабатывать сфинктеросохраняющие операции (Diffenbach, 1845). Затем наиболее часто стали применяться крестцовые методы оперирования (Kraske, 1885), для расширения доступа резецировалась нижняя часть крестца. Однако малый радикализм этих вмешательств побудил хирургов к поискам других способов. В дальнейшем широкое признание получил комбинированный брюшно-промежностный метод (Quenu 1896г., Miles 1907г.), именем которых эта операция и была названа. В 1920г.

Hartmann выполнил внутрибрюшную экстирпацию прямой кишки с ушиванием ее дистального конца и формированием противоестественного заднего прохода из проксимального. В настоящее время применяются следующие радикальные оперативные вмешательства.1. При локализации опухоли до 6 см от ануса, при Т3 выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, выполняющаяся из брюшного и промежностного доступов двумя бригадами хирургов. Операция заключается в удалении всей прямой кишки с опухолью, параректальной клетчатки, сфинктеров прямой кишки и наложением "плоской" колостомы. В дальней шем промежностная рана заживает с образованием рубца. Эта операция выполняется чаще всего и является наиболее радикальной. 2. При локализации опухоли на 7-12 см (т.е. средне- и верхнеампулярный отделы) выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной (БАР), заключающаяся в удалении прямой кишки с сохранением сфинктеров и низведением на ее место сигмовидной кишки. Операция выполняется достаточно редко потому, что имеет много условий для ее успешного выполнения. БАР не показана при при короткой и недостаточно кровоснабжаемой сигмовидной кишке, местно распространенной опухоли. При вскрытии просвета кишки при ее выделении, лимфогенном метастазировании. 3. Передняя резекция прямой кишки выполняется при локализации опухоли на 12 см и выше аноректальной линии, при расположении ее в ректосигмоидном отделе и дистальном отделе сигмовидной кишки. Операция заключается во внебрюшинном (из лапаротомного доступа) удалении прямой кишки и наложении ректосигмоанастомоза ручным или аппаратным способом. Сейчас предпочтение отдается формированию анастомоза сшивающими аппаратами, что позволяет выполнять более низкие резекции. 4. Внутрибрюшная экстирпация прямой кишки выполняется при короткой сигмовидной кишке. При развитии осложнений в виде острой кишечной непроходимости, перфорации и перитонита, тяжелом состоянии больного.

К комбинированным способам относятся применение в до- и послеоперационном периоде лучевой и химиотерапии.

При развитии осложненией выполняются паллиативные вмешательства, чаще всего направленные на ликвидацию осложнений (ОКН, перитонит, перфорация, очень редко - кровотечение). Наиболее частым вмешательством является формирование двуствольной колостомии (операция Майдля).

Результаты хирургического лечения в последние десятилетия значительно улучшились.

Исход лечения. Пятилетняя выживаемость составляет 45-50%.

Летальность.Послеоперационная летальность составляет 4-6%.,

Литература.

Аминев А. М. Лекции по проктологии. М., Медицина, 1965

Рыжих А. Н. Хирургия прямой кишки, М., Медгиз, 1956

Шалимов А. А. Хирургия пищеварительного тракта, Киев, 1987

Атлас онкологических операций, ред - Петерсон Б. Е., Чиссов В. И., Пачес А. И., М., Медицина, 1987

Ривкин В. Л., Бронштей А. С., Файн С. Н. Руководство по колопроктологии, М., Медпрактика, 2001

Ривкин В. Л. Капуллер Л. Л. Геморрой, М., Медицина, 1976

Топузов Э Г., Плотников Ю. В., Абдулаев М. А. – Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, СПб, 1997г.

Борсак И.И., Воронина О.В.