Диагностика

Диагностика перитонита основана на следующих данных:

I. Клинические проявления: жалобы, анамнез, данные объективного исследования.

II. Лабораторные данные:

- клинические анализы крови; мочи, биохимический анализ крови для диагностики метаболических нарушений и контроля эффективности корригирующей терапии (комплекс лабораторных методов дающих информацию о состоянии волемических показателях, белкового, жирового обменов, кислотно-щелочного равновесия, свертывающей и противосвертывающей системах крови, реологических свойствах крови и др.);

- экспресс-диагностика микробиологической этиологии перитонита с определением доминирующих возбудителей и прогнозированием их вероятной динамической смены (бактериоскопия и бактериология перитонеального экссудата) для перехода к избирательной этиотропной терапии

III. Инструментальные методы диагностики:

- для диагностики основного заболевания и его осложнений (лапароцентез, рентгенологические, лапароскопия, эндоскопия, радионуклидные, ультразвуковые и другие методы, дающие информацию о локализации процесса);

- для диагностики и динамического наблюдения нарушения функции органов и систем в результате основного и сопутствующего заболеваний (функциональные методы исследования сердечно-сосудистой, дыхательной системы, функции печени и почек);

Лечение.Принципы комплексного лечения перитонита (В.И.Стручков, 1981)

- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшения или ликвидация сгущения крови, коррекция грубых электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов ЖКТ

В предоперационную подготовку входят:

a) введение обезболивающих препаратов;

b) «стартовая» инфузионная терапия гипертоническим раствором 10% NaCl из расчета 3,5 мл/кг/30 мин в соотношении 1:1 с коллоидными растворами (реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала), а дальнейшая инфузионная терапия должна включать кристаллоидные растворы, с обязательной коррекцией электролитного баланса, при нарушении газотранспортной функции крови производить переливание эритроцитарной массы;

c) при клеточном ацидозе введение 200—400 мл 5% раствора бикарбоната натрия;

d) при резком снижении артериального давления использовать инотропную поддержку допамином (5-15 мкг/кг/мин) внутривенно капельно;

e) введение антибиотиков широкого спектра действия за 30 мин до операции;

- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство

Основная цель операции при остром перитоните сформулирована еще Грековым И.И. (1912) и включает следующие этапы:

1. выбор метода обезболивания;

2. лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;

3. тщательная санация брюшной полости;

4. декомпрессия ЖКТ;

5. выбор метода завершения операции;

Санацию брюшной полости у больных с диффузным перитонитом осуществляют 5-ю литрами теплого изотонического раствора NaCl с добавлением 50,0 мл 3% раствора H₂О₂, также у этой категории больных можно использовать антисептик – раствор фурацилина, хлоргекидина, гипохлорит натрия.

У больных с диффузным или разлитым перитонитом происходит угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта, поэтому этой категории больных необходимо производить интубацию тонкого кишечника. У больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с компроментированой кардио-респираторной системой лучше всего выполнять не назоинтестинальную интубацию тонкого кишечника, а ретроградную интубацию тонкого кишечника через аппендикоцекостому или цекостому.

- многоцелевое послеоперационное лечение, включающее: адекватное обезболивание; антибактериальную терапию с учетом чувствительности флоры; дезинтоксикационную терапию; симптоматическую терапию; иммунокоррегирующую терапию; антипаретическую терапию; энтеральный лаваж; послеоперационную санацию брюшной полости;

Способы послеоперационной санации брюшной полости:

1. пассивное дренирование брюшной полости;

2. проточный или фракционный перитонеальный лаваж;

3. высокочастотная инсуффляция лекарственных аэрозолей в брюшную полость;

4. лапароскопическая санация брюшной полости;

5. лапаростомия;

6. программированная релапаротомия;

Дренирование брюшной полости при диффузном или разлитом перитоните осуществляют 3 или 4 дренажами с проведением в послеоперационном периоде проточного или фракционно-проточного брюшного лаважа и высокочастотной инсуффляции лекарственных аэрозолей в брюшную полость.

У больных с тяжелой формой перитонита, для предупреждения манифестации абдоминальной инфекции используют лапаростомиию с программированной санацией брюшной полости. Критерием эффективности программных санаций брюшной полости и хорошим прогностическим признаком может быть смена в микробной ассоциации основного возбудителя после каждой санации. Это явление, определяемое антагонистическими отношениями микроорганизмов в ассоциации, не позволяет развиться суперинфекции. Лапаростомия, как и любой метод лечения, кроме положительных сторон имеет недостатки, приводящие к осложнениям. Среди внебрюшных осложнений наиболее часто встречаются пневмонии. Среди внутрибрюшных осложнений первое место занимают кишечные свищи. Следующим по частоте внутрибрюшным осложнением было нагноение лапаротомной раны и возникающая в связи с этим эвентрация органов брюшной полости.

В послеоперационном периоде всем больным необходимо проводить интенсивную терапию, которая включает инфузию солевых растворов, обеспечивающих изоосмолярное состояние водных секторов. Наряду с инфузионной терапией, направленной на обеспечение адекватной тканевой перфузии (кристаллоидные, коллоидные растворы), проводить мощнейшую дезинтоксикационную терапию. При изменении коагуляционного потенциала крови необходимо использовать введение, как высокомолекулярного гепарина, так и его низкомолекулярных фракций (фраксипарин).

Кроме того, этим больным для профилактики полиорганной недостаточности необходима органоспецифическая поддержка, включающая введение гепатотропных препаратов, кардиотоников и вентиляционная поддержку.

Антибактериальная терапия проводится в два этапа: 1-й этап – эмпирическое назначение комбинаций антибиотиков широкого спектра действия с антианаэробной терапией, 2-й этап – продолжение, либо смена режима антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры.

Как правило, на первом этапе назначают фторхинолоны в сочетании с метронидозолом; цефалоспорины 2-го и 3-го поколения в сочетании с аминогликозидами и метронидозолом, либо карбапенемы (тиенам, меронем) при крайнем тяжелом течении острого перитонита. Ряд авторов указывают, что около 75% микроорганизмов устойчивы к 10 и более видам антибактериальных препаратов.

Суточная доза антибиотиков зависит от распространенности и тяжести острого перитонита.

Необходимо отметить, что лечение острого перитонита должно быть комплексным, взаимодополняющим друг друга на всех этапах лечения с учетом новых взглядов на этиопатогенез.

Послеоперационные осложнения.Независимо от того, какой характер носит операция на органах брюшной полости (плановая или экстренная), выделяют основные группы причин послеоперационных осложнений:

1) технические погрешности и тактические ошибки в ходе оперативного вмешательства;

2) изменение реактивности макроорганизма;

3) нарушение асептики во время операции.

В структуре послеоперационных осложнений при перитоните выделяют:

1. Гнойно-септические

- нагноение послеоперационной раны

- прогрессирующий перитонит

- абдоминальный сепсис

2. Кишечные

- паралитическая непроходимость

- спаечная непроходимость

- кишечные свищи

3. Сердечно-сосудистые

- ОИМ

- ТЭЛА

4. Легочные

- пневмония

- плеврит

Профилактика.Основными задачами профилактики перитонита являются:

1) обеспечение раннего поступления больных с острыми хирургическими заболеваниями в хирургические стационары путем совершенствования санитарно-просветительной работы, направленной на повышение медицинской грамотности населения и повышения квалификации врачей внебольничной службы;

2) соблюдение санитарных норм госпитализации хирургических больных и строгое соблюдение режима хирургических отделений – изоляция больных с гнойными заболеваниями во всех хирургических стационарах;

3) совершенствование иммунологической подготовки больных к операции с учетом степени риска развития гнойных осложнений;

4) строгое соблюдение принципа щадящей хирургической техники;

5) антибиотикопрофилактика при плановых хирургических вмешательствах;

6) усовершенствование методов диагностики.

Летальность.Летальность при перитоните по последним данным составляет в среднем 25-30%, а при сочетании с полиорганной недостаточностью – 85-90%

Высокий процент летальности при перитоните связан с многочисленными факторами, среди которых определяющими по данным В.И. Стручкова и соавт. (1986), являются следующие:

1) поздняя обращаемость больных за медицинской помощью и связанная с этим поздняя госпитализация и запоздалое хирургическое лечение;

2) значительное увеличение числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями на фоне сниженной иммунобиологической реактивности;

3) увеличение числа онкологических заболеваний, осложняющихся перитонитом;

4) недостаточная эффективность антибактериальной терапии;

5) увеличение числа больных сахарным диабетом и аллергическими заболеваниями;

6) ошибки диагностики, хирургической тактики и техники операции; особая тяжесть течения гнойного процесса с необратимыми нарушениями функций жизненно важных органов.

Литература

1. Греков И.И. Избранные труды. Под ред. П.А. Куприянова – Ленинград: Медгиз, 1952. – 343с.

2. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит // Наукова думка. – 1981. – № – С.110-112.

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдоненко А.Л. Перитонит – Москва: Медицина, 1992. – 221 с.

4. Щёлоков А.Л. Программные санации брюшной полости в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис….канд.мед.наук. – М, 1994. – 25 с.

5. Иванова Ю.А. Коррекция энтеральной недостаточности в комплексном хирургическом лечении больных распространенным гнойным перитонитом: Автореф. дис….канд.мед.наук – Харьков, 2001. – 27с.

6. Гельфанд Б.Р., С.З. Бурневич Принципы антибактериальной терапии при абдоминальной хирургической инфекции // Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. – Москва, 2003. – С.71–76.

7. Гринберг А.А., Ермолов А.С., Муселиус С.Г. Интраабдоминальная инфекция (перитонит и абсцессы брюшной полости) // Гринберг А.А Неотложная абдоминальная хирургия. – М.: Триада-Х, 2000. – С.375–435.

8. Кузин М.И., Кузин Н.М. Брюшина и забрюшинное пространство // Хирургические болезни – М: Медицина, 2000. – С.586–603.

9. Щуркалин Б.К. Гнойный перитонит. – М: Два Мира Прин., 2000. – 222с.

10. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р. Современное состояние проблемы перитонита // Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. – СПб: Питер, 2003. – С.590–599.

Барсуков А.Н.