Ишемическая болезнь органов пищеварения

Актуальность проблемы.Среди категории так называемых “трудных” больных значительное место занимают пациенты, обращающиеся к врачам различных специальностей с жалобами на боли в животе, возникающими и усиливающимися после еды и физической нагрузки, желудочно-кишечный дискомфорт, уменьшение массы тела.

Характер жалоб позволяет заподозрить многие хирургические заболевания (аппендицит, холецистит, панкреатит, язвенную болезнь и т.п.). “Стертая” клиническая симптоматика заставляет специалистов прибегать к многочисленным клиническим исследованиям, консультациям специалистов, в том числе и психиатров, а иногда и оперативному вмешательству. После операций на желчном пузыре, желудке и двенадцатиперстной кишке, выполнения аппендэктомии, жалобы, имевшие место до операции сохраняются или усиливаются. Больные начинают длительное время лечиться по поводу “постхолецистэктомических”, “постваготомических”, “постгастррезекционых” и прочих синдромов. Безуспешность лечения этих больных связана с тем, что под маской различных заболеваний протекает ишемическая болезнь органов пищеварения, связанная с нарушением кровообращения по непарным висцеральным ветвям аорты и последующими трофическими нарушениями в органах брюшной полости.

История вопроса. Первые сообщения об инфаркте кишечника, которому предшествовала хроническая ишемия кишечника, сделал Despre (1834) и Tiedemann (1843) по данным аутопсии. В 1901 году Schnitzler описывает клиническое проявление облитерации висцеральных артерий, а в 1903 году Bacelli , вводит термин, достаточно точно определяющий это страдание - “angina abdominalis”.

Вопрос о терминологии окончательно не решен и до настоящего времени, известно более 20 терминов, определяющих данный симтомокомплекс – “брюшная ангина”, “хроническая ишемия кишечника”, “интестинальная ангина” и т.д. Наиболее точно отражает суть заболевания термин “хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения”, введенный в 1959 году Derrick c соавторами, когда клинический диагноз впервые был подтвержден ангиографически и на операции обнаружено нарушение проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии вследствие атеросклеротических изменений. В России термин “хроническая ишемия органов пищеварения” ввел в 1974 году Г.С.Кротовский. Первую успешную операцию на верхней брыжеечной артерии провели в 1957 году Shaw и соавторы.

Определение понятия.Хроническая ишемия органов пищеварения обусловлена стенозом или окклюзией висцеральных ветвей брюшной аорты и развивается в связи с дефицитом кровотока в том или ином сегменте желудочно-кишечного тракта на различных этапах пищеварения. Она начинается обычно с функциональных расстройств и в дальнейшем может привести к органическим изменениям.

Анатомия. Кровоснабжение органов пищеварения осуществляется тремя непарными висцеральными ветвями брюшной аорты - чревным стволом, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерией. Все три самостоятельных артериальных бассейна тесно связаны между собой коллатералями, которые определяют компенсаторные способности пищеварительной системы. Основными из них являются чревно-брыжеечный и межбрыжеечный анастомоз. Прямой межбрыжеечный анастомоз между верхней и нижней брыжеечной артерией, известный в литературе как “Дуга Риолана”, встречается в норме у 2/3 людей. Следует отметить, что дистальные ветви этого анастомоза могут анастомозировать и с подвздошными артериями, компенсируя кровообращение конечностей. Важным звеном для связи между верхней и нижней брыжеечной артерией является левая ободочная ветвь средней ободочной артерии анастомозирующая в области селезеночного изгиба с левой ободочной артерией из системы нижней брыжеечной артерии. У 5% людей кровоснабжение в этой зоне разомкнуто, что дает предпосылки к ишемии селезеночного изгиба при ухудшении кровотока в этой зоне.