Причины хронической ишемии органов пищеварения.

1. Функциональные нарушения кровоснабжения

Артериоспазм, гипотензии центрального происхождения, гипогликемии, заболевания крови, нарушения свертывающей системы.

2.Органические нарушения кровоснабжения

- Врожденные компрессионные факторы

Аномалии отхождения и положения артерий, сдавление

Серповидной связкой диафрагмы и медиальными ножками

диафрагмы, элементами солнечного сплетения.

- Приобретенные компрессионные факторы

Опухоли, аневризмы брюшного отдела аорты, периартериальный и

ретроперитонеальный фиброз.

3. Врожденные аномалии развития висцеральных ветвей

Аплазия, гипоплазия артерий и самой аорты в брюшном ее отделе,

фибромускулярная дисплазия, врожденные артериовенозные свищи

и гемангиомы.

4. Приобретенные факторы

Атеросклероз, неспецифический аортоартериит, аневризмы нисходя-

щего отдела аорты посттравматические артерио-венозные свищи и

аневризмы, узелковый периартериит.

Физиология. На долю сосудов органов брюшной полости приходится около 25 –30 % минутного объема крови, треть его приходится на печень. Особенностями кровоснабжения органов пищеварения у человека является последовательное включение отдельных бассейнов отделов пищеварения и таким образом равномерное перераспределение крови. Нарушение кровотока в висцеральных артериях приводит к значительным перераспределениям крови и извращенному кровотоку, что и приводит к симптомокомплексу хронической ишемии.

Исходя из изменений висцерального кровообращения Л.В. Поташовым и соавт. (1985 г.), предложена классификация хронической ишемии по стадиям заболевания:

1. Стадия компенсации

● Бессимптомное течение

● Стадия микросимптоматики – ишемия в результате функциональной перегрузки органов пищеварения

2. Стадия субкомпенсации – ишемия в результате функциональной нагрузки на органы пищеварения

3. Стадия декомпенсации – ишемия функционального покоя органов пи-

щеварения.

4. Стадия язвенно-некротических изменений в органах пищеварения: язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, колиты, стриктуры толстой и тонкой кишки.

При анализе стадийности данной патологии следует обратить внимание на стадию микросимптоматики, являющейся переходной со стадией субкомпенсации. При опросе больного следует обратить внимание на те необычные боли, которые пациенты связывают с пищевыми отравлениями, приемом алкоголя, обильным приемом пищи. После пограничной стадии спорадических проявлений абдоминальной ишемии, начинается стадия субкомпенсации, то есть стадия постоянных клинических проявлений абдоминального симптомокомплекса. В этой стадии еще нет тяжелых клинических проявлений болезни и щадящий диетический режим, прием пищи малыми порциями даже иногда без консультации врача, позволяют больным избавиться от выраженных симптомов болезни. Нарастание циркуляторных расстройств в том или ином бассейне висцерального кровообращения приводит к декомпенсации кровотока и после приема любой пищи в любом количестве развивается абдоминальный синдром. Этот синдром может сохраняться и в состоянии “пищевого покоя” органов брюшной полости, что говорит о возникших органических изменений в органах: гастритах, дуоденитах, энтероколитах.

При этом отчетливо выявляется классический симптомокомплекс ишемии органов пищеварения: боли, дисфункция кишечника, похудание.

Патоморфологические изменения в стенке желудка приводят к снижению активности железистого эпителия, нарастанию дегенеративно-дистрофических изменений, с последующим формированием атрофического гастрита и ишемических язв. В стенке кишки ишемия приводит к поражению всех ее слоев, прогрессированию дегенеративных изменений, характерных для вялотекущего энтерита с атрофией слизистой оболочки, дегенерацией интрамуральных окончаний. Появляются грубые соединительнотканные элементы в подслизистом и мышечном слое. Эти изменения приводят к тяжелым расстройствам функции кишечника – страдает абсорбционная и моторная функция, что обуславливает клинику алиментарных нарушений и энтероколитов.

Частота.Частота встречаемости этой патологии до конца неизвестна, что объясняется трудностями дооперационной диагностики, сложностью и клинических симптомов и недостаточной оценкой данных аутопсий у больных с различной патологией, поэтому имеющиеся литературные данные в значительной степени расходятся. По данным аутопсий, частота стенозирующего поражения висцеральных ветвей брюшной аорты составляет 19.2 –72% (Derrick et al .,1958, Debray et al., 1961, Покровский А.В. 1979, Поташов Л.В. и соавт. 1985 и др.), а по данным ангиографии 4,1 – 53,5% (Munster 1967, Buhard-Husten 1977, Игнашов А.М. 1982, 2001 и др.). Операции при этой патологии из общего числа операций на брюшном отделе аорты составляют по данным различных авторов от 2 до 3,5%.

Клинические проявления. Клиническая картина ишемической болезни органов пищеварения объединяет в себе признаки ишемии трех различных бассейнов: чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. При полной изоляции каждого сосудистого бассейна клиническая картина была бы более яркой и доступной для диагностики. Однако наличие единой системы кровоснабжения органов пищеварения смешивает клинику ишемии этих бассейнов и создает затруднения при дифференциальном диагнозе за счет “синдрома обкрадывания”, тем не менее, по преимущественным клиническим симптомам выделяют четыре формы заболевания:

1. Чревную (болевую)

2. Проксимальную брыжеечную (дисфункция тонкой кишки)

3. Дистальную брыжеечную (дисфункция толстой кишки)

4. Смешанную

Хроническая ишемия органов пищеварения имеет три основных симптома: боль, дисфункция кишечника и похудание.

Болевой синдром является основной жалобой при хронической ишемии органов пищеварения, носит разнообразный характер при поражении различных висцеральных ветвей, различна и его частота встречаемости. При чревной форме боли возникают в 76% случаев, носят интенсивный, иногда судорожный характер, локализуются в эпигастрии и правом подреберье, начинаются через 15 – 20 минут после приема пищи. При проксимальной брыжеечной (тонкокишечной) форме боли возникают в 40% случаев, носят ноющий и тупой характер, локализуются в мезогастрии и начинаются через 30 – 40 минут после приема пищи. При дистальной брыжеечной (толстокишечной) форме боли возникают в 8 – 10% случаев, носят ноющий характер, локализуются в левой подвздошной области и начинаются через 2 –3 часа после приема пищи или при акте дефекации.

Дисфункция кишечника –второй частый признак хронической ишемии органов пищеварения, чаще встречается при преимущественном поражении брыжеечных сосудов. Клинически она проявляется в виде динамической кишечной непроходимости : неустойчивый стул, неоформленный жидкий зловонный кал, поносы плохо переваренной пищей, позывы на дефекацию сразу после еды, чувство переполнения в кишечнике, метеоризм.

Дисфункция при ишемии тонкой кишки имеет три стадии:

1. Ишемическая функциональная энтеропатия, когда наблюдается повышенная перистальтика, нарушения реабсорбции и метеоризм на фоне усиленной перистальтики.

2. Ишемический энтерит с признаками паралитической кишечной непроходимости, рвотой, меленой, нарастанием лейкоцитоза.

3. Преходящая ишемия тонкой кишки с исходом в стриктуры или мезентериальный инфаркт.

Дисфункция при ишемии толстой кишки имеет так же три стадии развития процесса:

1. Функциональная ишемическая колопатия (вздутие живота, упорные запоры, “овечий” кал)

2. Ишемический колит (изъязвления слизистой, отек подслизистого слоя, кровотечения).

3. Преходящий ишемический колит с исходом в стриктуры или гангрену толстой кишки.

Похудание –является следствием болевого синдрома и дисфункции кишечника, к нему приводят три основных фактора:

1. Алиментарный (страх перед едой, отказ от еды, нарушение секреторной и моторной функции кишечника)

2. Обезвоживание организма (рвота, прием слабительных, поносы)

3. Болевой фактор

Диагноз хронической ишемии органов пищеварения, по данным различных авторов, при первичном обследовании устанавливается в 5 –16% , до специализированного сосудистого стационара больные обычно проходят длинный путь обследования от участкового терапевта, терапевтического стационара, затем следует гастроэнтерологическая или онкологическая клиника, а далее иногда бесполезная лапаротомия или наблюдение у психоневролога.

Диагностика. Вышеперечисленные признаки нарушения кровообращения в бассейне висцеральных артерий, признаки нарушения кровообращения в других артериальных бассейнах и выслушивающийся аускультативно систолический шум в проекции брюшного отдела аорты, позволяют заподозрить хроническую ишемию органов пищеварения. Частота выявления систолического шума в проекции висцеральных артерий составляет по сводным статистикам от 14 до 92,6% (Beger , 1975). Эпицентр систолического шума при стенозе чревного ствола находится на 2 – 4 см ниже мечевидного отростка, а при стенозе верхней брыжеечной артерии на 5 –7 см ниже мечевидного отростка.

Аускультацию следует проводить в положении стоя, лежа и на корточках, не слишком прижимая фонендоскоп, особенно у истощенных больных. Иногда применяются провокационные пробы с насильственным приемом пищи, что основано на появлении болевого симптома и дисфункции кишечника (проба Миккельсена – прием 1 л молока, проба Фрея – питание высококалорийной пищей из расчета 5000 ккал \ сутки, проба Шалькова – регулярный прием пищи с ограничением острых блюд). Существует ряд лекарственных и нагрузочных проб .

Лабораторная диагностика – общепринятые методы исследования позволяют выявить снижение общего белка, уменьшение количества альбуминов и увеличение глобулинов. При исследовании желудочной секреции отмечается угнетение секреторной функции. При ирригоскопии выявляется неравномерное распределение бария, исчезновение гаустраций, длительная задержка бария в кишке. При колоноскопии обнаруживается атрофический колит, полипы.

Основными методами диагностики нарушений кровообращения висцеральных артерий остаются ультразвуковое дуплексное сканирование, ЯМРТ с контрастированием и ангиография. Наибольшей информативностью обладает ангиография, позволяющая оценить бассейн поражения; зоны, степень и протяженность окклюзии или стеноза; патологические перетоки и зоны ишемии, а иногда и причину нарушения кровоснабжения.

Методы лечения.Консервативное лечение применяется только при легких формах нарушения кровоснабжения органов пищеварения в виде рекомендаций по строгому соблюдению диеты с исключением раздражающих продуктов и алкоголя. Целесообразно дробное частое питание легкоусвояемой пищей с ограничением молока и продуктов, вызывающих метеоризм. По показаниям назначаются анальгетики, спазмолитики, антикоагулянты, антиагреганты, седативные препараты. К сожалению, данное заболевание имеет неуклонное прогрессирование и переход его в стадию субкомпенсации или декомпенсации вызывает необходимость проведения хирургического лечения.

Основная задача хирургического лечения - восстановление измененного кровотока на пораженном участке артериального русла и устранение уже имеющихся признаков органической патологии. Существуют три основных направления для выбора хирургической тактики:

1. Паллиативные операции – ганглионэктомии и периартериальные десимпатизации – выполняются при дистальных формах поражений висцеральных артерий

2. Декомпрессионные операции (составляют 55% процентов от общего числа на висцеральных артериях)

– срединная лигаментотомия

– круротомия

– иссечение фиброзных тяжей, опухолей, резекция поджелудочной железы и прочих факторов наружного сдавления артериальных стволов.

3. Реконструктивные операции

– эндартерэктомия, резекции артерий с реимплантацией в аорту, протезирование артерий

– шунтирующие операции

– операции “переключения” кровотока - аортовисцеральные или артериовисцеральные анастомозы (аорто-селезеночный,почечно-селезеночный и др.)

Результаты лечения. Отдаленные результаты в 50 – 90% случаев свидетельствуют о полной ликвидации клинических проявлений ишемии, в 6 –22 % случаев отмечается уменьшение жалоб. Неэффективность операции связана с имеющейся сопутствующей патологией, необратимыми органическими изменениями, неадекватностью проведенной операции, рестенозом или ретромбозом в зоне операции.

Летальность. По сводным данным (Heberer 1972 , Покровский А.В.1982) послеоперационная летальность среди больных хронической ишемической болезнью органов пищеварения составляет от 0 до 6,5 %.

Литература:

1. А.В.Покровский “Клиническая ангиология” М., Медицина 1979 г.

2. Л.В. Поташов, М.Д.Князев, А.М. Игнашов “Ишемическая болезнь органов пищеварения” Л., Медицина 1985г.

3. “Сердечно- сосудистая хирургия” Руководство под ред. В.И. Бураковского , Л.А. Бокерия, М., Медицина 1989 г.