Криптоспоридиоз

Криптоспоридиоз (шифр по МКБ10 – А07.2) – протозойное заболевание, протекающее с поражением слизистых оболочек пищеварительной системы и проявляющееся профузной диареей, синдромом мальабсорбции, потерей массы тела. Чаще наблюдается у детей и у лиц с иммунодефицитом.

В 1976 г. был описан первый случай криптоспоридиоза у человека. Криптоспоридии были выявлены у девочки трех лет, страдавшей энтероколитом. В начале 80-х г. установили, что криптоспоридиоз в тяжелой форме часто проявляется у лиц с иммунодефицитом и представляет реальную угрозу для жизни ВИЧ - инфицированных людей.

Этиология. В настоящее время единственным видом криптоспоридий, патогенным для человека, считается Cryptosporidium parvum (muris). Ооцисты этого простейшего представляют собой овоидные, эллипсоидные или сферические образования, покрытые двухслойной оболочкой. Диаметр ооцист колеблется от 2,5 до 7 мкм. На полюсе, которым ооциста прикрепляется к клетке хозяина, имеется кнопкообразная прикрепительная органелла. Внутри ооцисты находятся 4 спорозоита (рис. 76).

Биология. Жизненный цикл криптоспоридий включает характерную для Sporozoa триаду процессов: мерогонию, гаметогонию и спорогонию. Он завершается с участием одного хозяина.

Заражение хозяина происходит при проглатывании ооцисты. В пищеварительном тракте хозяина из ооцисты выходят спорозоиты и прикрепляются к эпителиальным клеткам желудка или тонкой кишки. Ближайшие к месту прикрепления микроворсинки поверхностной мембраны клетки начинают удлиняться и смыкаются над спорозоитом, образуя своеобразную полость – паразитофорную вакуоль. Таким образом, дальнейшее развитие спорозоитов происходит внутриклеточно, но экстрацитоплазматически.

Мерогония. После краткого периода роста спорозоит превращается в вегетативную форму – трофозоит, ядро которого делится на несколько частей и образуется многоядерная клетка - меронт (шизонт). Меронт распадается на 8 мерозоитов, которые выходят в просвет кишки и прикрепляются к поверхности эпителиальных клеток, округляются и дают начало новому циклу бесполого размножения. Такие циклы обычно повторяются несколько раз. Через трое суток после заражения мерозоиты приступают к половому размножению - гаметогонии.

Гаметогония. Мерозоиты, внедрившись в клетки хозяина, дают начало гамонтам, развитие которых, как и развитие меронтов, происходит внутриклеточно. В процессе развития гамонты превращаются в зрелые гаметы. Для криптоспоридий (как и для всего отряда Coccidiida) характерна оогамия. Макрогамета неподвижна и во много раз крупнее мелких подвижных микрогамет. В каждом микрогаметоците образуется 16 микрогамет.

В результате слияния микро- и макрогамет образуется зигота, вокруг которой формируется ооциста, покрытая плотной оболочкой (рис. 77).

Спорогония. У криптоспоридий процесс спорогонии происходит в организме хозяина. Внутри ооцисты формируются спорозоиты (споруляция). Большая часть спорулированных ооцист (толстостенные ооцисты) покидает организм хозяина вместе с фекалиями. Некоторые (тонкостенные ооцисты) высвобождают спорозоиты в кишечнике хозяина, которые могут давать начало новым циклам мерогонии (аутосуперинвазия) (рис. 78).

Патогенез и клиника. Криптоспоридии обладают тропизмом к клеткам эпителия. Они обитают, в основном, в проксимальном отделе тонкой кишки, но при интенсивной инвазии у лиц с иммунодефицитом могут распространяться по всей длине пищеварительного тракта от миндалин до прямой кишки, поражают также эпителиальные клетки дыхательных путей, желчных протоков, протоков поджелудочной железы и селезенки, придаточных пазух носа.

Макроскопически на заселенных ими участках слизистой изменений не обнаруживается, или имеются лишь признаки слабого катарального воспаления. Гистологически внутриклеточные стадии развития имеют вид мелких (3–5 мкм) одноклеточных округлых телец, которые кажутся прикрепленными к поверхности клеточной каемки микроворсинок плазматической мембраны клеток мерцательного эпителия. Криптоспоридии вызывают деструкцию части ворсинок кишечного эпителия, удлинение крипт, клеточную инфильтрацию слизистой оболочки. Это приводит к сокращению всасывательной поверхности кишечника и снижению выработки ферментов вследствие атрофии секреторных клеток. Нарушение переваривания пищи и всасывания питательных веществ, особенно сахаров, приводит к повышению осмотического давления в кишечнике, благодаря чему в него начинает поступать дополнительное количество воды. Повышению осмотического давления в толстом кишечнике способствует также бактериальная ферментация не расщепившихся в тонком кишечнике углеводов и жирных кислот.

В результате нарушения всасывания и фильтрации жидкости в кишечнике развивается водянистая диарея, приводящая к обезвоживанию организма и потере массы тела.

Инкубационный период при криптоспоридиозе колеблется от 3-5 дней до двух недель. Препатентный период (интервал между моментом инфицирования и началом выделения ооцист) продолжается от 5 до 21 дня. Патентный период (период выделения ооцист) у иммунокомпетентных людей составляет около 2-х недель, однако может длиться и более месяца.

Начало болезни обычно острое. Основным клиническим симптомом является водянистая диарея, сопровождающаяся схваткообразными болями в животе. Стул учащен до 10 и более раз в сутки. Испражнения зловонные, без примеси слизи и крови. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, снижение аппетита и урчание в животе. Отмечается лихорадка (до 38° С). Диарея может вызвать потерю до 15 – 17 литров жидкости в сутки. Заболевание обычно длится 5-7 дней и заканчивается самопроизвольным выздоровлением.

Опасность криптоспоридиоза заключается в том, что это заболевание занимает одно из первых мест в основном перечне СПИД–ассоциированных инфекций. В США криптоспоридиоз выявляется у 10–15% больных СПИДом, в ряде других стран пораженность криптоспоридиозом при ВИЧ-инфекции достигает 30–50 %. У лиц с иммунодефицитными состояниями, прежде всего у ВИЧ инфицированных, криптоспоридиоз протекает как тяжелое хроническое заболевание с упорной диареей (стул до 25 раз в сутки и более), которая без адекватной терапии может привести к летальному исходу. Если больной не получает необходимого лечения, то в течение нескольких месяцев он может потерять до 50% первоначальной массы тела, у него развивается кахексия, присоединяются другие оппортунистические инфекции, которые могут стать непосредственной причиной гибели пациента. Течение диареи у больных СПИДом бывает непрерывным или рецидивирующим. В связи с дегидратацией может развиться гиповолемический шок. Возможно проникновение криптоспоридий в легкие и развитие паразитарной пневмонии (респираторный криптоспоридиоз). В 10% случаев отмечаются симптомы холецистита и холангита, может поражаться желудок, селезенка и другие органы. В некоторых случаях развивается реактивный артрит. Около 50% больных СПИДом погибают в течение 6 месяцев вследствие присоединения криптоспоридиоза и других оппортунистических инфекций и инвазий.

Осложнения. У больных СПИДом возможно присоединение других оппортунистических инвазий (изоспороза, лямблиоза, амебиаза) и инфекций, в значительной степени отягощающих течение заболевания.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика криптоспоридиоза чрезвычайно затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Для криптоспоридиоза наиболее характерны признаки нарушенного всасывания жира и D ксилозы, повышение диастазы мочи, наличие в кале непереваренной клетчатки, мышечных волокон, нейтрального жира.

Окончательный диагноз криптоспоридиоза ставится при обнаружении ооцист криптоспоридий в мазках фекалий больного или бонхиально-альвеолярного лаважа (БАЛЖ), окрашенных по методу Циля – Нильсена (рис. 79), сафранином по Кестеру или азур-эозином по Романовскому – Гимза (рис. 80). При отрицательном результате применяют методы обогащения (флотация с центрифугированием, формалин-эфирное осаждение).

Дополнительное значение имеют серологические тесты. Для выявления криптоспоридийных антигенов в фекалиях и БАЛЖ применяют методы ИФА и НРИФ. Используется также ПЦР.

Дифференциальный диагноз проводится с гастроэнтероколитами и энтероколитами различной этиологии.

Отсутствие патогномоничных симптомов в клиническом течении криптоспоридиоза, а также трудности микроскопической диагностики приводят к тому, что часто заболевание не распознается и проходит под другими диагнозами (вирусный или бактериальный энтероколиты и др.).

Лечение. Эффективные этиотропные средства для лечения криптоспоридиоза отсутствуют. Если у больного нет нарушений со стороны иммунной системы, то заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением. При необходимости возможно применение симптоматической терапии. Для восполнения водно-солевых потерь используют стандартные глюкозо-солевые растворы для перорального применения и растворы для внутривенного введения (трисоль, квартасоль и т. п.). Больным рекомендуется легко усвояемая пища, исключаются лактоза, жиры, грубая клетчатка, пряности, кофеин. Назначаются ферментные препараты (панзинорм и др.).

При иммунодефиците, например, после длительного использования цитостатиков или лучевой терапии пациентам показано назначение иммуномодуляторов. Попытки выработать терапию для больных криптоспоридиозом на фоне иммунодефицита не привели к результату. Среди предлагаемых схем лечения ниодна не дает достоверного результата. Чаще всего таким больным назначают антибиотики из группы макролидов, которые, как кажется некотрым авторам, дают некоторый эффект. Так, например, при сочетании криптоспоридиоза с ВИЧ-инфекцией можно назначить паромомицин (мономицин) внутрь по 25-30 мг/кг/сутки в 3-4 приема на протяжении от 2 недель до 4 месяцев. Однако проведение курса лечения вызывает лишь временное улучшение самочувствия, полного же освобождения организма от возбудителя не происходит.

Прогноз у лиц с нормальной иммунной системой благоприятный. У лиц с иммунодефицитом прогноз крайне неблагоприятный.

Эпидемиология. Основной источник инвазии – человек. Заражение может происходить также от многих животных (собак, кошек, телят, ягнят, козлят, поросят, жеребят, кроликов, грызунов, домашних и диких птиц и др.). Наибольшую роль в качестве источника инвазии играют молодые животные в возрасте от 2-3 недель до 3-5 месяцев, так как они наиболее восприимчивы к криптоспоридиозу и заражены им в большей степени, чем взрослые. Наибольшая инфицированность животных отмечается в теплый период года, когда температура окружающей среды благоприятствует длительному сохранению жизнеспособности ооцист во внешней среде.

Механизм заражения фекально-оральный. Заражение происходит при контакте с больными животными, легко реализуется контактный путь передачи от больного человека здоровому. Возможно заражение при половых контактах, когда используются орально-анальный способы сношений. Факторами передачи могут служить вода (в том числе и плавательных бассейнов), а также грязные руки.

Ооцисты криптоспоридий довольно устойчивы во внешней среде. В воде при температуре 20–25° С они сохраняются до 4 месяцев, при 0-5° С – свыше 10 месяцев, замораживание и нагревание до 65° С действует на них губительно.

Криптоспоридиоз зарегистрирован в разных климатических зонах на всех обитаемых континентах. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в развивающихся странах с жарким климатом и низкой санитарной культурой, где от 3 до 22% случаев диарей, по данным микроскопических исследований, обусловлено криптоспоридиями. В Европе и Северной Америке этот показатель составляет в среднем 2–4%. Однако приведенные данные не отражают истинного уровня заболеваемости, так как они получены на основании целенаправленного обследования на криптоспоридиоз лишь узких групп стационарных больных.

При скрининговом обследовании сывороток крови доноров Австралии антитела к антигенам криптоспоридий обнаруживались в 86% случаев. У жителей Венесуэлы, Бразилии, Перу и сельских районов Китая - в 64%, Великобритании и США - в 25-35%.

Криптоспоридиоз обычно проявляется в виде спорадических случаев, но отмечаются и крупные эпидемические вспышки. Первая из них была описана в городе Сан-Антонио (штат Техас, США) в 1984 году, где 34% жителей, употреблявших хлорированную воду из колодца, заболели острым криптоспоридиозным энтеритом. Крупная вспышка произошла в 1993 г. в городе Милуоки (США, штат Висконсин). В полуторамиллионном городе в течение короткого промежутка времени заболело свыше 400 тыс. человек. Их них 4,5 тыс. тяжелых больных были госпитализированы.

К группам риска в отношении криптоспоридиоза относятся дети в возрасте от 1 до 5 лет, животноводы, туристы, посещающие страны с неблагополучными санитарными условиями жизни (криптоспоридии – одна из причин «диареи путешественников»). Распространенность криптоспоридиоза среди детей в России составляет 2,4–4,9%, а среди взрослых – 0,04–2,4%.

Профилактика и меры борьбы. Методы специфической профилактики не разработаны. Неспецифические профилактические мероприятия проводятся так же, как и при других кишечных инфекциях. Поскольку ооцисты криптоспоридий благодаря своим малым размерам могут проникать через обычные фильтры, то на водоочистительных станциях рекомендуется использовать системы фильтрации, задерживающие частицы размером 1 мкм и менее. Эффективна также обработка воды ультрафиолетовыми лучами или ее озонирование. Контаминированные ооцистами предметы и материалы обрабатывают паром. Можно использовать 10% раствор формалина или 5% раствор аммиака при экспозиции 18 час.