Трихомоноз мочеполовой

Мочеполовой трихомоноз (трихомониаз) (шифр по МКБ10 – А.59) –протозооз, поражающий у женщин уретру, вагину и другие отделы половой системы; а у мужчин – уретру, предстательную железу и придатки яичек.

Этиология.Возбудитель мочеполового трихомоноза Trichomonas vaginalis имеет грушевидную, реже эллипсовидную или овоидную форму, размеры его тела 4-32×2-14 мкм (рис. 66). Ядро крупное, продолговато-овальной формы, расположено в передней части тела. На окрашенных препаратах видны хроматиновые зерна, равномерно распределенные в ядре. Впереди ядра на переднем конце тела лежит группа блефаропластов, от которых берут начало направляющиеся вперед 4 свободных жгутика длиной 7-18 мкм каждый, ундулирующая мембрана, имеющая 3-4 волны, и гиалиновый аксостиль со шпателеобразной головкой, выходящий на заднем конце клетки за ее пределы на 2-8 мкм. По свободному краю мембраны проходит дополнительный филамент и возвратный жгутик, которые не выходят за пределы мембраны. В основании мембраны лежит коста (базальная нить), равная ей по длине. Между ядром и основанием ундулирующей мембраны имеется крупное парабазальное тело с парабазальным филаментом, тянущееся от переднего конца до середины тела трихомонады. Имеется цитостом (клеточный рот) в виде маленькой, почти незаметной щели, расположенный на переднем конце тела.

Биология. T. vaginalis паразитирует в различных органах урогенитального тракта женщин и мужчин. Прочно прикрепляется к слизистой оболочке (рис. 67), иногда может проникать в подслизистую влагалища. Питается в основном эндоосмотически, может фагоцитировать бактерии и лейкоциты. Размножение бесполое, продольным делением, близким к митотическому, однако с сохранением ядерной мембраны. Цист не образует.

Вследствие этиотропной терапии или других неблагоприятных для T. vaginalis факторов, паразиты нередко трансформируются в атипичные округлые или овальные, слабоподвижные или неподвижные формы, лишенные жгутиков и ундулирующей мембраны (амастиготы). Для жгутиковых форм T.vaginalis характерна также способность к амебоидной трансформации. Размеры амебоидных клеток T. vaginalis могут достигать 30 мкм. Амебоидные клетки образуют тонкие псевдоподиальные выросты, с помощью которых они прикрепляются к клеткам эпителия и повреждают их (рис. 68). Описаны также почкующиеся и «бисквитовидные» атипично делящиеся клетки, наличие которых в значительной степени затрудняет паразитологическую диагностику урогенитального трихомоноза.

Полиморфизм возбудителя мочеполового трихомоноза изучен недостаточно и требует дальнейших исследований.

Патогенез и клиника. Прикрепляясь к слизистой оболочке и проникая в подслизистый слой, трихомонады могут вызывать местный воспалительный процесс, который усиливается при сочетании с воздействием сопутствующих им патогенных или условно патогенных бактерий. Воспалительная реакция неспецифична. Она сопровождается экссудативно-пролиферативными изменениями слизистой и подслизистой оболочки, отечностью, инфильтрацией их лимфоцитами и плазматическими клетками. Как правило, особенно резко увеличивается количество сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, вызванное разрушением эпителиальных клеток в результате механического и цитотоксического действия трихомонад. Развитию воспаления способствуют разрыхление тканей ферментами трихомонад (гиалуронидаза и др.), благодаря чему облегчается проникновение в межклеточное пространство токсических продуктов метаболизма. Отмечаются дистрофические и пролиферативные изменения многослойного плоского эпителия и слущивание поверхностных эпителиальных клеток, а также уменьшение в них содержания гликогена. Нередко наблюдается развитие эрозий.

Инкубационный период урогенитального трихомоноза в среднем составляет 7-10 дней, но иногда он варьирует от 3-4 дней до 1 месяца и более.

В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают острое и хроническое течение болезни и трихомонадоносительство.

Острое течение заболевания у женщин характеризуется развитием резкой гиперемии покровов влагалища. При этом сосочки слизистой оболочки нередко лишены эпителия, гипертрофированы и образуют бугорки. Отмечаются обильные, обычно пенистые выделения серо-желтого цвета с примесью крови, сопровождающиеся зудом и жжением в области наружных половых органов. Возникает болезненность во время полового акта. Обильные выделения из влагалища могут вызывать отечность и гиперемию кожи вульвы и слизистой преддверия влагалища, которые покрываются слизисто-гнойным налетом. При обследовании обнаруживаются воспалительные изменения различной интенсивности: от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Наиболее часто наблюдается гиперемия слизистой оболочки шейки матки («малиновая шейка матки»).

Острая стадия болезни может продолжаться в течение недель или месяцев, при этом выраженность клинических симптомов варьирует в широком диапазоне. Наиболее часто выраженная клиническая симптоматика отмечается перед менструациями и после них. Постепенно проявления воспалительного процесса ослабевают, и болезнь переходит в хроническую форму. Гиперемия слизистой исчезает, однако обильные выделения сохраняются и приобретают сметанообразный вид. Слизистая влагалища уплотнена, большей частью шероховата и усеяна мелкими узелками, образовавшимися вследствие скопления лимфоидных клеток в сосочках. Эти узелки могут приобретать форму остроконечных кондилом, вследствие чего при исследовании влагалища создается ощущение поверхности терки.

Нередко клинические проявления полностью исчезают, и болезнь переходит в бессимптомную форму. У женщин трихомонадоносительство наблюдается чаще, чем манифестные формы болезни.

При манифестных формах инвазии у мужчин трихомонады наиболее часто вызывают персистирующий или рецидивирующий трихомонадный уретрит. При этом первично инфицируется эпителий слизистой оболочки дистальной части уретры, затем трихомонады распространяются по всей слизистой. В дальнейшем заболевание может протекать с клинической симптоматикой различной степени выраженности или бессимптомно. Трихомонадный уретрит у мужчин в 30-40% случаев протекает в острой форме, в 60-70% - в хронической или бессимптомно.

Клиническое течение болезни, вызванное T. vaginalis в сочетании с другими возбудителями (Neisseria gonorhoeae, Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida albicans и др.), определяется вирулентностью и взаимным влиянием каждого из компонентов ассоциации и может варьировать в широких пределах от манифестного до бессимптомного.

Важное значение имеет cпособность T. vaginalis фагоцитировать гонококки, хламидии и другие микроорганизмы, которые сохраняют в них жизнеспособность и находят защиту от действия антибиотиков. Вследствие этого затрудняется лечение и возникает возможность развития рецидивов гонореи и других сопутствующих трихомонозу заболеваний.

Осложнения. У женщин могут развиваться уретиты, циститы, бартолиниты, цервиты, эндометриты. У 30-50% больных мужчин возникают простатиты, везикулиты, эпидидимиты, нередко сопровождающиеся нарушением репродуктивной функции. Реже отмечаются циститы и пиелиты.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основным методом лабораторной диагностики трихомоноза является микроскопическое исследование свежей капли вагинальных выделений у женщин или отделяемого из уретры у мужчин. В случае необходимости исследуют также отделяемое из цервикального канала, смыв из влагалища и осадок мочи у женщин, центрифугат свежей мочи, секрет предста­тельной железы и эякулят у мужчин.

Накануне обследования пациентам рекомендуется трехдневное воздержание от половых контактов. Женщины в течение суток перед обследованием не должны делать спринцеваний. После введения влагалищных зеркал ложечкой Фолькмана берется капля выделений со слизистой заднего свода или другого участка слизистой оболочки влагалища или шейки матки. Исследуются также соскоб из уретры, взятый на глубине 3-4 см. Если выделения обильны, они могут быть взяты для исследования непосредственно с наружных половых органов или с пальца резиновой перчатки после осмотра больной.

Мужчинам перед обследованием рекомендуется в течение 3-4 ч воздерживаться от мочеиспусканий. Перед забором материала предварительно сухой салфеткой удаляются выделения и слизистая головки полового члена протирается тампоном, смоченным в изотоническом растворе хлорида натрия.

Лучше всего исследовать каплю выделений, полученную путем выдавливания из уретры до мочеиспускания. Можно исследовать также центрифугат первых капель мочи или выделений после массажа предстательной железы. Соскоб из уретры забирается с глубины 5-7 см ложкой Фолькмана или специальным зондом. Эякулят лучше всего собирать непосредственно перед исследованием; если это невозможно, он должен быть доставлен в лабораторию в течение 2 часов в теплом виде.

Полученный материал смешивается на предметном стекле с каплей теплого изотонического раствора или раствора Рингера-Локка. Мазки накрываются покровным стеклом и немедленно микроскопируются при общем увеличении ´400. Прежде всего просматриваются тонкие участки мазка при слабом освещении или с применением темнопольного конденсора.

При низкой интенсивности инвазии, когда трихомонад в мазках мало, просмотр препарата занимает много времени. В этих случаях его рекомендуется просматривать на подогревательном столике микроскопа или слегка подогреть над пламенем горелки, но не допускать перегрева, так как при 45°С трихомонады погибают. Гибнут они и при подсыхании препарата.

В нативном мазке на фоне бесцветных эпителиальных клеток, лейкоцитов и слизи трихомонады выделяются более сильной светопреломляемостью, активной подвижностью и характерными толчкообразными движениями мембраны и жгутиков. По размерам они крупнее лейкоцитов, но более мелкие, чем клетки плоского эпителия. Ядро у живых трихомонад не просматривается; в цитоплазме заметны различные гранулы. При температуре выше 20° С трихомонады сохраняют подвижность в нативных препаратах в течение 2-3 часов.

В нативных препаратах Т. vaginalis можно спутать с представителями семейства бодонид (например, Вodo urinaris), имеющих 2 жгутика и очень быстро двигающихся по прямой. К ошибкам также может приводить наличие в препарате подвижных бактерий, которые прикрепляются к лейкоцитам и вместе с ними могут быть приняты за подвижные трихомонады. В отличие от трихомонад, лейкоциты имеют округлую или овальную форму, их величина, как правило, не превышают 10 мкм. Цитоплазма лейкоцитов прозрачная, не имеет зернистости. Сегментоядерные лейкоциты обычно содержат хорошо различимое сегментированное ядро.

Нередко встречаются округлые, неподвижные или слабоподвижные формы трихомонад без видимых жгутиков, а также амебоидные формы T. vaginalis, длина тела которых может достигать 30 мкм, а также атипично делящиеся (почкующиеся) клетки. Такие формы отличить от лейкоцитов и клеток экссудата трудно. Основными дифференциально-диагностическими признаками, по которым атипичных трихомонад можно отличить от клеток эпителия и лейкоцитов, служат наличие в цитоплазме простейших выраженной зернистости, вакуолей и отсутствие хорошо различимого ядра. Кроме того, атипичные трихомонады значительно крупнее, чем наиболее часто встречающиеся форменные элементы – сегментоядерные лейкоциты. По размеру такие трихомонады могут быть сопоставимы с моноцитами, которые, в отличие от них, имеют четко выраженное ядро и никогда не встречаются в значительных концентрациях (не более нескольких клеток в каждом поле зрения). При отсутствии типичных форм трихомонад диагноз трихомоноза обязательно должен быть подтвержден другими методами исследования.

Кроме нативных мазков, исследуются также постоянные препараты, окрашенные метиленовым синим, бриллиантовым зеленым, по Романовскому - Гимза и по модифицированному способу Грама. На окрашенных препаратах четко просматриваются ярко окрашенное ядро и оболочка паразита.

В окрашенных постоянных препаратах обнаруживается большее число трихомонад, так как окрашиваются и неподвижные формы, которые в нативных мазках часто не учитываются. Кроме того, изучение постоянных препаратов позволяет диагностировать сочетанные заболевания трихомонозом и гонореей.

Для обнаружения неподвижных трихомонад и их атипичных форм (округлые, амебовидные), особенно в неокрашенных препаратах, целесообразно использовать метод фазово-контрастной микроскопии.

При диагностике хронических форм трихомоноза, а также для установления выздоровления больных применяется культуральный метод с использованием ряда жидких и плотных питательных сред. К наиболее часто используемым питательным средам относятся СКДС, СГДС, СДС-199, СДС-199М, среда «Vagicult», среда Трассела-Джонсона и другие. Данный метод является ведущим при диагностике хронического трихомоноза.

Культуральный метод позволяет определять чувствительность тех или иных штаммов трихомонад к различным антипротозойным препаратам и их комбинациям (метод серийных разведений антипротозойных препаратов в жидких питательных средах).

В качестве вспомогательных используют иммунологические методы: реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА).

Все большее применение для диагностики трихомоноза находит полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Лечение. Терапию трихомоноза следует проводить у всех половых партнеров, даже если у некоторых из них клинические проявления отсутствуют. В противном случае положительных результатов лечения добиться не удается.

Препаратами выбора для этиотропной терапии трихомоноза являются современные производные 5-нитроимидазола: орнидазол, ниморазол и секнидазол, которые назначаются перорально.

Орнидазол применяется по следующей схеме: 1-й день – 1,0 г (утром), через 12 ч (вечером)– 0,5 г, со 2-го дня - по 0,5 г 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения при остром трихомонозе составляет 5–7 дней, при хроническом трихомонозе – до 10 дней. Детям орнидазол назначается по 12,5 мг/кг 2 раза в сутки на протяжении 5 дней.

Ниморазол принимают в течение 5-7 дней по 500 мг 2 раза/сут.

Секнидазол обладаетпролонгированным действием. Он принимается внутрь в дозе 2 г однократно утром натощак, запивая большим количеством воды. При необходимости прием препарата можно повторить через 2-3 и 7-9 дней.

Также можно использовать метронидазол и тинидазол, однако в настоящее время эти препараты используются редко вследствие широкого распространения устойчивых к ним штаммов трихомонад. Обычно они назначаются только после предварительной оценки чувствительности к ним штамма T. vaginalis, выделенного от больного.

Тинидазол назначается однократно в дозе 2 г (4 таблетки) или по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Метронидазол принимают в течение 7 дней: первый день –по 250 мг 2 раза в сутки, второй день - 250 мг 3 раза, с третьего по седьмой день - по 250 мг 2 раза (курсовая доза 3,25 г). При хронических формах мочеполового трихомоноза показан 5-дневный курс внутривенных капельных вливаний метронидазола по 100 мл 5% раствора ежедневно.

При приеме метронидазола особенно часто у женщин во влагалище наблюдается бурный рост грибов рода Candida. С целью профилактики развития кандидоза рекомендуется назначать пимафуцин (натамицин) в виде вагинальных свечей на ночь в течение 3-6 дней.

Препараты нитроимидазольного ряда рекомендуется сочетать с нитрофурановыми производными. Препаратом выбора является макмирор, который назначается внутрь при острых формах по 200 мг, а при хронических - по 400 мг 3 раза в сутки на протяжении 7 дней. Применяется также фуразолидон по 0.1 г 4 раза в сутки 3-4 дня.

Для местного лечения женщинам назначаются вагинальные суппозитории с метронидазолом или с макмирором один раз в сутки в течение 6 дней. Мужчинам показаны ежедневные инстилляции 5% раствора метронидазола в уретру. Курс лечения 7-14 дней.

Женщинам рекомендуется также введение во влагалище 5-6 г порошка, содержащего фуразолидон с молочным сахаром в соотношении 1:400-1:500. Лечение проводится ежедневно в течение 7-12 дней. Эффективен также клион-Д (100 мг метронидазола и 100 мг миконазола), который назначают интравагинально в виде таблеток один раз в сутки вечером в течение 10 дней.

Терапия смешанных и сочетанных инвазий должна быть комплексной. Однако следует помнить, что антибиотики группы макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов при ассоциациях трихомонад с хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, гонококками должны назначаться не ранее, чем на 3 день после начала курса антитрихомонадной терапии или после окончания курса. Необходимость этого обусловлена тем, что, как указывалось выше, хламидии и другие возбудители заболеваний урогенитального тракта, фагоцитированные трихомонадами, остаются живыми и оказываются недоступными для действия антибиотиков.

Во время проведения медикаментозной терапии необходим отказ от спиртных напитков и половых контактов; рекомендуется ежедневный гигиенический душ, бритье волос на наружных половых органах, ежедневная смена нательного белья или его проглаживание; запрещается пользование общей постелью, полотенцем, ванной. Перед проведением местных процедур необходимо опорожнить мочевой пузырь и обмыть наружные половые органы теплой водой с мылом. Во время менструаций местное лечение не производится.

После проведенного лечения проводятся контрольные исследования. У мужчин на 6-10 день лечения проводится микроскопия секрета, полученного после массажа предстательной железы и семенных пузырьков. На 12-14 дни отделяемое исследуется после алиментарной провокации алкоголем (пивом), острой и пряной пищей, а также после массажа предстательной железы. При отрицательном результате через 30 дней исследование с провокацией повторяют.

У женщин лабораторное исследование смывов из влагалища проводят перед ближайшей менструацией или через 1-2 дня после нее. Аналогичные обследования повторяют на протяжении последующих трех менструальных циклов.

Контрольное исследование методом ПЦР рекомендуется проводить не ранее, чем через 6 недель, так как в течение этого срока в материале могут сохраняться видоспецифические последовательности ДНК возбудителя, что приведет к ложноположительному результату.

Даже при отрицательных результатах лабораторных исследований у некоторых мужчин и женщин могут сохраняться скудные выделения. Если результаты исследования оказываются положительными, больному назначается повторный курс лечения.

Заключение о выздоровлении делается на основании следующих критериев: исчезновение выделений у больного, отсутствие трихомонад при неоднократных исследованиях после провокаций, нормализация слизистой при уретроскопии и прекращение рецидивов в течение 2 мес.

Орнидазол, ниморазол, секнидазол, миконазол в России не зарегистрированы.

Прогноз, как правило, благоприятный.

Эпидемиология. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более 333 млн. новых случаев заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), причем мочеполовым трихомонозом заболевают 174 млн. человек. Распространенность мочеполового трихомониаза среди сексуально активных женщин достигает 30—50% (ВОЗ, 1995). Почти одна треть всех визитов к врачу по поводу инфекционного вульвовагинита обусловлена инфицированием трихомонадами.

Заболевание встречается повсеместно и с одинаковой частотой возникает у мужчин и женщин. Уровень заболеваемости трихомониазом женщин в общей популяции оценивается в 5-10%, среди беременных – в 12,6%, обратившихся по поводу выделений из влагалища – от 18 до 50%, заключенных и проституток от 50 до 60%. У девочек трихомонадная инвазия встречается крайне редко. Уровень заболеваемости мужчин в общей популяции среди обратившихся к венерологу колеблется от 6 до 10%, у больных гонореей – до 19%, при бесплодии от 4 до 10%.

В России, начиная с 90-х годов XX века, наблюдается стабильно высокий уровень заболеваемости мочеполовым трихомонозом, который составляет в среднем около 340 на 100 тыс. населения и занимает первое место среди всех ЗППП.

Трихомонадами инфицируются женщины и мужчины преимущественно в возрасте от 15 до 50 лет. Дети болеют редко. К группе риска относятся люди в возрасте 15-39 лет, ведущие интенсивную половую жизнь и допускающие случайные половые связи.

Источник инвазии - только человек. Основной и практически единственный путь передачи – половой. Главную роль в распространении инвазии играют трихомонадоносители и больные латентной формой мочеполового трихомоноза. Крайне редко возможно заражение через стульчак уборной, общее полотенце, постельное белье. Имеются сообщения о случаях инфицирования новорожденных девочек при прохождении плода через родовые пути больной матери.

Возможность инфицирования женщин при купании в естественных водоёмах, в бассейнах и банях при соблюдении правил личной гигиены в настоящее время полностью отвергается.

Профилактика и меры борьбы.Проводится возможно раннее и полное выявление и лечение инвазированных. В гинекологических учреждениях должны соблюдаться меры, исключающие возможность внутрибольничного распространения трихомоноза.

Профилактика трихомоноза должна включать весь комплекс мероприятий, направленных на пропаганду здорового образа жизни, исключающий случайные половые связи. Индивидуальная профилактика заключается в использовании презервативов. Для специфической профилактики трихомоноза у женщин применяют вакцину солкотриховак, которая изготовляется из лактобацилл Lactobacillus acidophilus. Вакцина вводится внутримышечно в дозе 0,5 мл троекратно с двухнедельным интервалом между введениями. Ревакцинация проводится через год путем однократного внутримышечного введения 0,5 мл вакцины.

В основе действия вакцины лежит ее свойство стимулировать выработку антител против коккоидных форм лактобактерий, обнаруживаемых во влагалище при трихомонозе. Антитела к коккоидным формам лактобактерий вступают в перекрестную реакцию с трихомонадами (рост нормальных лактобактерий при этом не подавляется) и препятствуют адгезии трихомонад на клетках, угнетают пролиферацию трихомонад и предотвращают повреждение эпителиальных клеток. Trichomonas vaginalis вытесняются с поверхности клеток и погибают. Вакцина стабилизирует нормальную микрофлору влагалища и обеспечивает длительное защитное действие против возможного инфицирования трихомонадами.