Альвеококкоз

Альвеолярный (многокамерный) эхинококкоз человека (альвеолярный гидатидоз) (шифр по МКБ10 - B67.5-7) – биогельминтоз, вызываемый паразитированием в тканях и органах человека личиночной стадии цестоды Echinococcus (Alveococcus) multilocularis, характеризующийся чрезвычайно тяжелым хроническим течением, первичным опухолеподобным поражением печени, нередко с метастазами в головной мозг и легкие, а также во многие другие органы. Заболевание часто заканчивается летально.

Этиология. Возбудителем альвеолярного эхинококкоза служит личинка цепня Echinococcus (Alveococcus) multilocularis. По строению данный паразит сходен с Echinococcus granulosus, но отличается от него меньшими размерами и некоторыми морфологическими особенностями.

Длина стробилы Е. multilocularis колеблется в пределах 1,2-4,5 мм, (рис. 333) величина сколекса - от 0,176 до 0,292 мм. Длина больших крючьев 24-34 мкм, малых – 18-30 мкм (рис. 334). В отличие от E. granulosus, половое отверстие открывается в передней половине гермафродитного членика, обычно на расстоянии 1/3-1/4 длины от переднего его края. Семенники (21-29) расположены в задней половине членика, иногда доходят до уровня полового отверстия. Матка в зрелом членике мешковидной формы без боковых выступов (рис. 335)

Онкосферы альвеолярного и цистного эхинококков практически одинаковы. В наибольшей степени различаются ларвоцисты этих цепней. В отличие от однокамерной личинки цистного эхинококка ларвоциста альвеолярного эхинококка многокамерная. Она состоит из множества выводковых капсул (пузырьков) размером 0,2 – 2 мм, заполненных жидкостью или желеобразной массой. В каждом пузырьке находится 1-3 сколекса (рис. 336). Эта многокамерность – результат деления пузырьков путем перешнуровки в процессе пролиферативного роста. Располагающиеся на поверхности образовавшегося конгломерата выводковых капсул мелкие пузырьки, содержащие сколексы, растут экзогенно, как бы врастая в окружающую ткань. При этом формируется многокамерная альвеолярная киста с более или менее выраженными прослойками соединительной ткани между отдельными пузырьками. Вокруг конгломератов пузырьков также формируется слой соединительной ткани (рис. 337) Размеры альвеолярных кист у человека обычно составляют от 2-5 см до 10-15 см в диаметре. В редких случаях альвеолярные кисты могут достигать величины головы взрослого человека и массы до 5 кг.

Сравнительная характеристика Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis представлена на рис. 338.

Биология. Цикл развития E. multilocularis отличается от жизненного цикла E. granulosus несколько иным составом окончательных и промежуточных хозяев (рис. 339 или рис.6). Основными дефинитивными хозяевами альвеококка служат дикие плотоядные: лиса, песец, волк, шакал, а в синантропных очагах – собаки и кошки (редко). Промежуточными хозяевами являются, главным образом, грызуны подсемейства Microtinae (серые и рыжие полевки, ондатра, водяная полевка и др.), заселяющие лесные, кустарниковые, луговые и сельскохозяйственные ландшафты (рис. 340). Меньшую роль играют мыши и другие грызуны.

Патогенез и клиника. Из яиц, проглоченных человеком, в желудке выходят онкосферы, которые проникают в слизистую верхней части тонкого отдела кишечника и через систему воротной вены поступают в печень, где задерживается основная их часть (до 90%). Остальные онкосферы заносятся током крови через правое сердце в легкие. Большинство их здесь оседает, некоторые же попадают в систему большого круга кровообращения и проникают в головной мозг, селезенку и многие другие органы, включая кости.

Наиболее характерно развитие первичных ларвоцист альвеококка происходит в печени. Вокруг первичных пузырьков развиваются экссудативные, а затем продуктивные воспалительные процессы, сопровождающиеся разрастанием грануляционной ткани. В участках паренхимы, прилегающих к паразиту, обнаруживаются двуядерные гепатоциты и крупные клетки с гиперхромными ядрами. Местами образуются скопления лимфоидных, плазматических клеток и эозинофилов, характерные для развития гепатита. Дегенерация клеточной ткани вокруг паразитов сопровождается регенерацией паренхимы более отдаленных от него участков, за счет чего печень увеличивается.

По мере роста ларвоцист и их размножения разросшаяся грануляционная ткань постепенно дифференцируется, превращаясь в фиброзную соединительную ткань, которая нередко подвергается гиалинозу, приобретая свойства рубцовой ткани, что придает альвеококковому образованию чрезвычайную плотность. В результате гипертрофического разрастания рубцовой ткани в зоне альвеококкового поражения формируется «узел» (рис. 341). Узлы имеют вид плотной беловатой опухоли, как будто изрешеченной (продырявленной) множеством связанных друг с другом кист (рис. 342), располагающихся в фиброзной строме.

На разрезе узлы напоминают ноздреватый сыр хрящевой плотности (рис. 343). Узлы альвеококка развиваются в организме человека обычно очень медленно (до 10 лет и более).

Постепенно в центральной части альвеококкового узла начинаются процессы некротизации, склероза и гиалиноза, образуются полости с гнойным содержимым. Рост пузырьков замедляется: диаметр большинства из них не превышает 40-70 мкм. Средние (200-500 мкм) и крупные (500-800 мкм) пузырьки встречаются редко. Отмечаются дегенеративные изменения в паренхиматозном слое узелков и их гибель.

В отличие от центральной части паразитарного узла для периферической его части с широкой зоной юной грануляционной ткани характерны рост и активное деление пузырьков. Здесь в основном располагаются мельчайшие и мелкие пузырьки правильной округлой формы с хорошо развитым паренхимным слоем.

Последнее время отмечено наличие живых ацефалоцист в зоне распада (некроза) в центральной части паразитарной опухоли и в толще соединительно-тканного матрикса паразитарного «узла», что показывает наличие пролиферации паразита не только в периферической области наружу, как это считалось ранее, но и внутрь паразитарного узла.

За счет размножения периферических пузырьков узелки разрастаются, активно внедряясь в ткань печени, желчных протоков и в соседние органы и ткани (диафрагму, почки, поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку и т.д.). По своему характеру этот рост напоминает распространение злокачественной опухоли. Еще большее сходство с ней ларвоцисте альвеококка придает ее способность к метастазированию в легкие, мозг и другие органы вследствие отрыва отдельных пузырьков от поверхности узла.

В поздней стадии альвеококкоза в печени отмечаются умеренно выраженные процессы регенерации, мутное набухание цитоплазмы гепатоцитов, склероз и значительная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальной стромы, а также набухание и склероз стенок мелких артериальных сосудов.

При блокировании паразитарной тканью долевых протоков или общего печеночного протока появляется механическая желтуха. Она сопровождается развитием холестаза, склероза и воспалительной инфильтрации портальной стромы плазматическими клетками, эозинофилами и нейтрофилами. В стенках мелких артерий откладывается амилоид. В дальнейшем может развиться билиарный цирроз печени.

К тяжелым последствиям, несовместимым с жизнью, приводят обширные разрушения тканей вследствие разрастания альвеококкозных узлов.

В патогенезе альвеококкоза значительную роль играют иммунопатологические механизмы, в том числе патоиммунные реакции и иммуносупрессия. Ими обуславливается возникновение тяжелой формы диспротеинемии, ретикулярно-плазмоклеточной реакции в регионарных лимфатических узлах, наличие плазматических клеток и эозинофилов в воспалительных инфильтратах печени, а также развитие амилоидоза.

Альвеококкоз печени, вследствие медленного развития ларвоцисты и огромной компенсаторной возможности печеночной ткани, в течение длительного времени протекает бессимптомно или в редких случаях клинически проявляется крайне незначительно. Поэтому больные обращаются к врачу несвоевременно. Нередко подозрение о наличии заболевания альвеококкозом впервые появляется при обнаружении во время осмотра больного по какому-либо иному поводу увеличенной плотной печени.

Как правило, альвеококкозом болеют чаще в молодом и среднем возрасте (20-50 лет).

Все клинические формы альвеококкоза можно разделить на две большие группы: альвеококкоз печени и внепеченочные локализации альвеококка. В течении альвеококкоза печени различают три стадии: бессимптомную, неосложненную и позднюю стадию выраженных патологических изменений и осложнений.

В период бессимптомного течения заболевания альвеококковый узел имеет небольшие размеры и не причиняет никаких нарушений механического характера. Иногда можно отметить незначительные проявления аллергии в виде крапивницы и кожного зуда. Во время профилактического осмотра при ощупывании печени иногда в ней обнаруживается узел характерной каменистой плотности.

Результаты лабораторных анализов и данные рентгенологического исследования помогают уточнить диагноз.

На стадии неосложненного альвеококкоза общее состояние больных сравнительно долго остается удовлетворительным. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная.

Наиболее часто больные жалуются на боли, ощущение тяжести и давления в эпигастральной области и правом подреберье. Боли по своему характеру иногда напоминают печеночную колику с характерной для нее иррадиацией. Общие признаки заболевания (слабость, утомляемость, головные боли, снижение аппетита, головокружение, похудание, рвота, тошнота) не являются специфическими для альвеококкоза и свойственны многим заболеваниям. Аллергические симптомы встречаются довольно редко и большого диагностического значения не имеют. Лишь значительная эозинофилия (до 15-17%) может послужить признаком возможного паразитарного заболевания.

Очень важным признаком при заболевании альвеококкозом служит часто проявляющийся симптом «железной» плотности печени (признак Любимова). Другими авторами ее плотность характеризуется как «каменистая», «деревянистая», «хрящевая». Этот симптом выявляется у большинства больных.

Наряду с особой плотностью печени характерна часто выявляемая при пальпации мелкобугристая ее поверхность. При больших размерах паразитарного узла и вследствие компенсаторной гипертрофии непораженных участков печень увеличивается в размерах. Непораженные ее участки не имеют характерной «каменистой» плотности. Пальпация печени, как правило, безболезненна.

В позднем периоде характерными признаками альвеококкоза являются асцит, желтуха, кахексия, увеличение селезенки. Печень еще более увеличивается, становится болезненной при пальпации. Иногда вследствие развития портальной гипертензии наряду с асцитом появляются отеки нижних конечностей, расширение сосудов брюшной стенки. Варикозное расширение вен пищевода может проявиться кровавой рвотой.

При образовании полостей распада в альвеококковых узлах (что наблюдается в 12% случаев) боли в печени несколько усиливаются, температура повышается до субфебрильной. Узел приобретает мягкую консистенцию, в центре его появляется размягчение, затем все отчетливее выявляется флюктуация, температура тела при этом редко бывает высокой. Распад, как правило, носит асептический характер. При наличии полости распада в альвеококковом узле рентгенологически выявляется высокое положение купола диафрагмы, ограничение ее подвижности и наличие полости в тени печени с горизонтальным уровнем жидкости и газом над ней.

Узлы могут прорастать через диафрагму в легочную ткань с последующим прорывом содержимого полости распада в бронхи и образованием желчного печеночно-бронхиального свища. При этом у больного наступают приступы кашля с обильным отхождением зловонной жидкости с примесью желчи.

При прорыве содержимого полости распада в плевральную или брюшную полости развиваются явления гнойного плеврита и перитонита.

В стадии позднего (осложненного) альвеококкоза изменяется белковый состав крови. Выявляются гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышаются показатели тимоловой пробы, увеличивается СОЭ.

Нередко наблюдаются нарушения функций печени, о чем свидетельствуют функциональные пробы с сахарной нагрузкой (Квика, Таката-Ара), а также сулемовая, формоловая, тимоловая и др.; в моче обнаруживается уробилин.

Осложнения. Самыми тяжелыми осложнениями альвеококкоза являются окклюзионная желтуха, отдаленные метастазы, особенно в головной мозг, и перфорации продуктов распада в брюшную и плевральную полости и полость перикарда. При этом метастатические узлы дают яркую клиническую картину и диагностируются обычно раньше, чем первичный процесс. Возможно развитие заболеваний почек: пиелонефрита, гломерулонефрита, амилоидоза почек.

В случае присоединения вторичной инфекции в печени могут возникнуть гнойные процессы, иногда развивается гнойный холецистит.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При диагностике альвеококкоза применяются те же методы и критерии, как и при цистном эхинококкозе. Важную роль играет детальный сбор анамнеза (место жительства больного, профессия или род занятий, степень контакта с собаками и дикими плотоядными животными). Принимаются во внимание клинические особенности: медленное нарастание клинических симптомов, длительное течение, не поддающееся консервативному лечению, наличие аллергического компонента (зуд, сыпь); наличие метастазов, выявление участков каменистой плотности печени при локализации ларвоцисты альвеококка в ней; обнаружение при рентгенографии, УЗИ, КТ многокамерных кист с нечеткими контурами, часто неправильной формы (рис. 344). При обызвествленных кистах очажки обызвествления могут иметь вид «известковых брызг».

УЗИ используется при скрининге, как главный метод морфологической оценки альвеококковых узлов, что важно как для диагноза, так и для регулярного (через каждые полгода) слежения за болезнью. МРТ может помочь в диагностике ранних поражений, когда имеются сомнения (после УЗИ и КТ) относительно их паразитарной природы. Это важно в предоперационной стадии перед большой печеночной резекцией или трансплантацией печени.

Серологические методы диагностики альвеококкоза (РСК, РНГА, ИФА) используются при скрининге и оценке результатов операционного лечения. У коренного населения этих регионов положительные результаты РНГА и ИФА наблюдались в 10 раз чаще, чем у приезжих, что коррелирует с уровнем риска заражения. Внутрикожная проба с альвеококковым антигеном, как и при цистном эхинококкозе, не применяется из-за высокого риска развития тяжелых аллергических реакций и анафилактического шока.

Дифференциальный диагноз проводится с различными опухолевидными образованиями печени. Нередко альвеококкоз ошибочно диагностируется как цистный эхинококкоз, первичный или метастатический рак печени, а также как некоторые формы цирроза печени.

Лечение. Радикальный метод лечения – оперативное вмешательство – возможен лишь при наличии одиночного узла без метастазов и резекции узла в печени в пределах здоровых тканей (рис. 345). При невозможности радикального вмешательства проводятся желчеотводящие и реконструктивные операции, дренирование полости распада и т.д.

Улучшение течения болезни, а в некоторых случаях и излечение (до 28,5%) достигается при назначении албендазола. Препарат принимается в 2 приема в дозе 15-20 мг/кг/сут. Продолжительность лечения от 2 до 4 лет непрерывно.

Наблюдение за больными альвеококкозом проводится пожизненно. Периодичность и объем контрольных обследований те же, что и при эхинококкозе.

Прогноз серьезный, так как возможны осложнения и метастазы.

Эпидемиология. Источником инвазии для человека служат, главным образом, дикие и домашние плотоядные животные – дефинитивные хозяева альвеококка. В дикой природе циркуляция возбудителя осуществляется по пищевым связям между дикими плотоядными животными и многочисленными видами грызунов, которые служат их кормовой базой. В синантропных очагах указанная схема реализуется с участием домашних животных (собака, кошка) и грызунов (полевки), в том числе синантропных - мыши, крысы. Причиной проникновения паразита в населенные пункты служат зараженные полевые грызуны.

Во внешней среде онкосферы альвеококка очень устойчивы, особенно к действию низких температур. В тушках лисиц при температуре -12°-40°С онкосферы остаются инвазионными в течение 142 дней, а в лисьих фекалиях, находящихся под снегом – до 67 дней, в «хатке» ондатры – до 6 месяцев. При температуре +18-25°С и влажности воздуха 55-85 % онкосферы сохраняются около 11 месяцев. В сушильном шкафу при температуре +55°С онкосферы выживают в течение 24-36 часов, при +80°С – не более суток. В сосудах с затхлой водой при комнатной температуре они погибают через 16-18 суток. Раствор хлорной извести (10%) убивает их через 15-20 минут.

Человек является для альвеококка случайным промежуточным хозяином. Чаще всего люди заражаются при снятии и обработке шкур песцов и других дефинитивных хозяев альвеококка, на шерсти которых может находиться огромное количество яиц.

От домашних собак и кошек заражение происходит менее часто. Однако в северных областях собаки могут служить существенным источником инвазии. В некоторых районах Крайнего Севера России (вилюйская группа районов Якутии, Ненецкий и Чукотский автономные округа), а также в ряде местностей на Аляске около половины сторожевых и охотничьих собак поражены альвеококкозом.

В районах Крайнего Севера России циркуляцию E. multilocularis в природе обеспечивают, в основном, песец и лемминги (сибирский, копытный), а на юге Сибири и в европейской части страны – лисица, полевки и ондатра. Зараженность E. multilocularis песцов может составлять 25,6-76,2%, лисиц на юге Сибири – 22,0-29,3%, а зараженность полевок ларвоцистами – 46-52%. Заболеваемость людей в самых эндемичных зонах (Корякский автономный округ и др.) достигает 10 на100 тыс. населения.

Механизм заражения аналогичен цистному эхинококку - обычно пероральный, но заражение может произойти и аэрогенно при вдыхании пыли, содержащей онкосферы, например, пыли помещений, где обрабатывают шкуры животных или содержатся собаки.

Факторами передачи могут быть загрязненные онкосферами руки, пища, предметы домашнего обихода, вода. На эндемичных территориях заражение иногда происходит при употреблении в пищу лесных ягод и трав, загрязненных онкосферами, выделяемыми с фекалиями хищников.

Альвеококкоз – широко распространенный биогельминтоз - встречается в странах Европы (Германия, Швейцария, Бельгия, Франция, Польша, Чехия, Румыния), в Северной Америке (США, Канада), в Южной Америке (Аргентина, Уругвай), в Азии (Ирак, Турция, Япония, Китай).

Профилактика и меры борьбы. Комплекс мер по профилактике альвеококкоза имеет много общего с профилактикой эхинококкоза. Особую опасность представляет обработка мехового сырья. Поэтому охотники и специалисты по выделке шкур являются группами риска заражения альвеококкозом. Следует проводить меры, направленные на предупреждение заражения человека, собак, пушных зверей вольерного содержания.

В местах добычи пушнины в каждом населенном пункте и в охотничьих зимовьях должны быть специальные помещения для снятия, первичной обработки шкур зверей, сбора пораженных туш и их утилизации, отвечающие санитарно-гигиеническим нормам и

законоположению по охране труда. Помещения обеспечиваются достаточным количеством воды для санитарных и производственных нужд. Пол, стены и оборудование должны иметь гладкую поверхность и не вызывать затруднения при их мытье. Стены помещения и оборудование периодически обрабатывают крутым кипятком или 10% раствором хлорной извести, а отходы от обработки шкур сжигают. Прием пищи, хранение пищевых продуктов, курение в этих

Для уменьшения вероятности заражения собак и кошек необходимо устранить возможность их питания различными грызунами. Нельзя скармливать им тушки мышевидных грызунов, ондатр, хомяков, бобров и других животных, которые могут служить промежуточными хозяевами альвеококка. Следует улучшать санитарное состояние мест проживания населения. На эндемичных территориях в населенных пунктах и их окрестностях необходимо проводить дератизацию.

В природных очагах яйца альвеококка рассеиваются в основном дикими плотоядными животными: лисицами, песцами и волками. Во избежание инвазии следует соблюдать правила гигиены на охоте и рыбной ловле, не употреблять дикорастущие немытые ягоды в районах распространения альвеококкоза.

Важная роль в профилактике альвеококкоза отводится санитарно-просветительной работе.