Проявления неврастении 21 страница

Микрогения — уменьшенная нижняя челюсть.

Микроглобулины — группа глобулинов, обнаруживаемых в сыворотке крови и моче, с молекулярной массой менее 40 кДа (например, белок Бенс-Джонса, b₂-микроглобулин). · b₂-м. — лёгкая цепь молекул главного комплекса гистосовместимости класса I; последовательность аминокислот неизменна у представителей одного вида; повышение содержания b₂-м. выявлено у лиц с болезнью Уилсона–Коновалова.

Микроглоссия — уменьшенный язык.

Микрогнатия — уменьшенная верхняя челюсть.

Микромелия — укороченные, но имеющие все сегменты конечности.

Микроорхизм — уменьшенные яички.

Микросомия — чрезмерно уменьшенные размеры и масса тела.

Микростомия — уменьшенная ротовая щель.

Микротия — уменьшенные размеры ушной раковины.

Микротрубочки состоят из 13 тубулиновых протофиламентов (нитей), идущих по спирали; нити имеют диаметр 24 нм и длину несколько мкм. Каждая нить собрана из СЕ — чередующихся димеров a- и b-тубулина. М. участвуют в поддержании формы клетки, в транспорте макромолекул и органелл, обеспечивают расхождение хромосом при делении клеток, подвижность жгутиков и ресничек. М. — динамичные структуры, постоянно растущие с одного конца (полимеризация) и деполимеризующиеся с другого конца. В каждой м. различают (+)-конец, где присоединяются новые СЕ тубулиновых протофиламентов, и (–)-конец, где СЕ тубулина отделяются от нити. Ряд агентов (цитостатики, или статмокинетики, например, колхицин, винбластин, таксол) блокирует сборку или деполимеризацию микротрубочек. Кинезины и тубулины м. образуют молекулярный мотор, который обеспечивает внутриклеточный транспорт органелл и перемещение хромосом вдоль м. в ходе клеточного деления. С м. связывают внутриклеточный, в т.ч. аксонный транспорт. От перикариона по отросткам перемещаются различные вещества (белки, нейромедиаторы и т.д.), органеллы (митохондрии, элементы цитоскелета, везикулы и т.д.). М. в перикарионе и дендритах (в отличие от аксона) не имеют направленной ориентации. Большинство м. аксона (+)-концом направлено к терминали, а (–)-концом — к перикариону. Характер ориентации м. имеет важное значение для распределения по отросткам различных органелл. К (+)-концу перемещаются митохондрии и секреторные пузырьки, а к (–)-концу — рибосомы, мультивезикулярные тельца, элементы комплекса Гольджи.

Микрофиламенты. Две переплетённые нити F-актина, составленные из G-актина, формируют м. диаметром 6 нм. М. образуют скопления по периферии клетки и связаны с плазмолеммой посредством белков (a-актинин, винкулин). М., как и микротрубочки, полярны; присоединение (полимеризация) G-актина происходит на (+)-конце. Известны токсины, связывающиеся с актином и блокирующие его полимеризацию, нарушая тем самым подвижность клеток, фагоцитоз и цитокинез. К таким токсинам относятся цитохалазины и фаллоидин. Функции м.: · изменение консистенции цитозоля, переход золя в гель и обратно (например, для изменения вязкости примембранной цитоплазмы); · эндоцитоз и экзоцитоз, · подвижность немышечных клеток (например, нейтрофилов и макрофагов) связана с изменением формы клеточной поверхности вследствие регулируемой полимеризации актина; · стабилизация локальных выпячиваний плазматической мембраны связана с пучками поперечно сшитых актиновых филаментов (например, в микроворсинках эпителиальных клеток кишки, где пучок параллельных м. образует их сердцевину).

Микрофтальмия — уменьшенные размеры глазного яблока.

Микроцефалия — череп, уменьшенный более чем на 10% по сравнению с возрастной нормой.

Микседема. 1. Резко выраженная форма гипотиреоза. 2. Гипотиреоидный отёк (распространённый отёк подкожной клетчатки у больных гипотиреозом, сопровождающийся отложением в ней муциноподобных веществ).

Миксома — доброкачественная опухоль, состоящая из мукоидного основного вещества, в котором расположены круглые, веретенообразные или звёздчатые клетки.

Мимикрия молекулярная — защитный феномен у микроорганизмов, при котором инфекционные Аг не воспринимаются иммунной системой макроорганизма как чужеродные белки из-за структурного сходства с белками самого макроорганизма; один из механизмов длительного персистирования микроорганизмов; феномен м.м. связывают с развитием некоторых аутоиммунных заболеваний.

Минералокортикоиды, см. «Альдостерон».

Миоглобин — белок-переносчик кислорода в мышцах, по функции похож на Hb, но содержит только один гем и имеет в четыре раза меньший молекулярный вес Û мышечный Hb.

Миоглобинурия — наличие в моче миоглобина; наблюдают при патологическом распаде мышечного белка.

Миоз — сужение зрачка.

Миокардит — воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся её дисфункцией. Распространённость неизвестна, поскольку м. часто протекает субклинически, заканчиваясь полным выздоровлением. У мужчин м. возникает чаще, чем у женщин (1,5:1). Основные причины миокардитов.· Вирусы (Коксаки, ECHO, аденовирусы, вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирусы, гепатита В и С, краснухи, арбовирусы). · Бактерии (стрептококки, стафилококки, бореллия, коринебактерии дифтерии, сальмонеллы, микобактерии туберкулёза, хламидии, легионеллы, риккетсии). · Простейшие (трипаносомы, токсоплазмы). · Паразиты (эхинококки, трихинеллы). · Грибы (кандиды, аспергиллы, кокцидиоидомицеты, гистоплазмы). · Неинфекционные заболевания (коллагенозы, васкулиты). · Токсические вещества (антрациклины, катехоламины, кокаин, ацетаминофен, литий). · Радиоактивное излучение. · Аллергия (в том числе лекарственная — на пенициллины, ампициллин, гидрохлоротиазид, метилдопу, сульфаниламиды).

Миопатия — любое патологическое состояние или болезнь мышечной ткани, преимущественно скелетной мускулатуры. · Броди м. — недостаточность Са²⁺-АТФазы саркоплазматического ретикулума, проявляющаяся симптомами мышечной усталости при физической нагрузке. · Митохондриальная м. (делеции митохондриальной ДНК, Â, r) — генерализованная слабость, гипотония мышц, особенно плечевого и тазового пояса; при биопсии под сарколеммой мышечных волокон гигантские, причудливой формы митохондрии. · Немалиновая м. (Â, r, мутация гена тропомиозина-3) — врождённая, непрогрессирующая мышечная слабость, чаще поражающая проксимальные мышцы с характерными палочковидными и нитеобразными стержнями (элементы Z-линий). Û м. врождённая непрогрессирующая.

Миофибрилляции — мышечные подёргивания.

Мозаик — индивид, у которого имеются соматические клетки с различными хромосомными наборами, см. «Лайонизация».

Молекула адгезии — одна из макромолекул межклеточного вещества, принимающая участие в воспалении, регенерации, злокачественном росте и др.; имеется несколько семейств м.а. — интегрины, кадгерины, селектины, надсемейство адгезионных Ig, ламинин, фибронектин, витронектин, CD31, CD54 и др. · Лейкоцитарные м.а. имеют общую СЕ — CD18 и одну из трёх СЕ CD11: CD11A, или CD11B, или CD11C: CD18/CD11A — LFA1 (Mo1, Mac1) — на поверхности всех лейкоцитов; CD18/CD11B — CR3A — моноциты, нейтрофилы и NK-клетки; CD18/CD11C — p150,95 — моноциты и нейтрофилы. · Надсемейство иммуноглобулинов включает около 30 м.а. и в том числе NCAM1, CD31, CD54, VCAM1. Члены этого надсемейства не являются Ig stricto senso и не синтезируются в плазматических клетках; но имеют некоторые последовательности, сближающие их с истинными Ig. · ICAM1 (Intercellular Adhesion Molecule 1 — молекула межклеточной адгезии 1) — CD54 — лиганд Аг LFA (116920). Сочетанная экспрессия Аг HLA-DR и ICAM1 наблюдается в эпителии конъюнктивы при синдроме Шёгрена. · MACAM1 (Mucosal Addressin Cell Adhesion Molecule 1) — сосудистый адрессин слизистой оболочки кишечника (102670), см. «Маркёр, CD44». · NCAM1(Neural Cell Adhesion Molecule 1) — м.а. нервных клеток (116930) — мембранный гликопротеин, необходимый для межклеточной адгезии и адгезии клеток с межклеточным матриксом. · PECAM1(Platelet-Endothelial Cell Adhesion Molecule 1) — м.а. тромбоцитов и эндотелия (CD31, 173445) — экспрессируется на поверхности циркулирующих тромбоцитов, моноцитов, нейтрофилов, T-лимфоцитов, но в особенности на стыке между эндотелиальными клетками, где PECAM1 необходим для эмиграции лейкоцитов из сосудистого русла, ангиогенеза и активации интегринов. · VCAM1 (Vascular Cell Adhesion Molecule 1) — м.а. сосудистых клеток 1 (192225) — поверхностноклеточный гликопротеин, экспрессируемый активированными цитокинами клетками эндотелия в посткапиллярных венулах (воспаление, отторжение трансплантата) и артериях (атеросклероз) и опосредующий адгезию моноцитов и лимфоцитов.

Монголоидный разрез глаз — наружные углы глаз располагаются выше внутренних.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру — снятие ЭКГ в течение продолжительного времени (обычно 24 ч) с записью на магнитную ленту с последующей компьютерной расшифровкой.

Моноаминоксидазы (гены MAO, Xp11.23, 309850 и 309850, КФ 1.4.3.4) — митохондриальные ферменты: тип А — изоформа, присутствующая преимущественно в нервной ткани, тип В — изоформа различных внутренних органов.

Мононуклеоз инфекционный — острая инфБ, характеризуемая поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем и протекающая с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезёнки, лейкоцитозом с преобладанием базофильных мононуклеаров.

Моноциты — самые крупные лейкоциты (диаметр в мазке крови приблизительно 15 мкм), количество их составляет 2–9% от всех лейкоцитов циркулирующей крови. Образуются в костном мозге, выходят в кровоток и циркулируют около 2–4 суток. Крупное, эксцентрично расположенное подковообразное ядро имеет пятнистый вид из-за неравномерно конденсированного хроматина. Бледная голубовато-серая (на окрашенном мазке) цитоплазма содержит многочисленные лизосомы и вакуоли, большое количество рибосом и полирибосом, комплекс Гольджи, мелкие удлинённые митохондрии. М. крови — фактически незрелые клетки, находящиеся на пути из костного мозга в ткани. Активация м. Различные вещества, образующиеся в очагах воспаления и разрушения ткани, — агенты хемотаксиса и активации моноцитов. В результате активации увеличивается размер клетки, усиливается обмен веществ, м. выделяют БАВ (ИЛ1, M‑CSF, GM‑CSF, Пг, ИФН, факторы хемотаксиса нейтрофилов). Функция м.В тканях моноциты дифференцируются в различные макрофаги, совокупность которых составляет систему мононуклеарных фагоцитов. Главная функция моноцитов и образующихся из них макрофагов — фагоцитоз. Моноциты фагоцитируют опсонизированные частицы. В их переваривании участвуют лизосомные ферменты моноцитов, а также формируемые внутриклеточно H₂O₂, OH^–, O₂^–. Активированные моноциты/макрофаги продуцируют эндогенные пирогены.

Мочевина — основной конечный продукт метаболизма азота. Образуется в печени и экскретируется с мочой. Û карбамид Û карбониламид Û амид угольной кислоты.

Муковисцидоз, см. «Фиброз кистозный».

Муколипидозы — общее название болезней накопления, обусловленных недостаточностью активности различных гидролаз (r). По клинической картине напоминают мукополисахаридозы и проявления синдрома Хюрлер, в тканях происходит накопление сфинголипидов и/или гликолипидов, но экскреции мукополисахаридов с мочой нет. Лечение поддерживающее, возможна и проводится идентификация носителей дефектных генов и пренатальная диагностика. Выделено несколько типов заболевания, развивающихся при недостаточности сиалидазы (М.I, *256550), N-ацетилглюкозаминилфосфотрансферазы (М.II, 252500)

Мукополисахаридозы — группа болезней, вызванных аномалиями обмена мукополисахаридов и проявляющихся различными дефектами костной, хрящевой, соединительной тканей. М. относят к лизосомным болезням накопления, эта патология возникает при недостаточности лизосомных ферментов обмена гликозаминогликанов. · 1 тип (*252800, недостаточность a-L-идуронидазы, КФ 3.2.1.76, r). à Подтип 1H (синдромХюрлер) — наиболее тяжёлая форма с полным отсутствием активности фермента. à Подтипы 1S (синдромШая) и 1НS (синдромХюрлер–Шая) — менее тяжёлая симптоматика. Клинические проявления: карликовость, гипертрихоз, макроцефалия, умственная отсталость, грубые черты лица, помутнение роговицы, потеря слуха, увеличенный язык, короткая шея, дыхательная недостаточность, болезни клапанов сердца и коронарных артерий, запоры, чередующиеся с диареями, гепатомегалия, спленомегалия, паховая и пупочная грыжи, кифоз, тораколюмбальный горб, сгибательные контрактуры бёдер, искривление коленных суставов, брахидактилия, «когтеобразная»кисть, расширение диафизов. Лабораторно: гиперэкскреция дерматансульфата и гепарансульфата с мочой, метахромазия лейкоцитов и фибробластов. Пренатальнаядиагностика путём амниоцентеза с исследованием ферментативной активности и прямым определением нуклеотидной последовательности гена. · 2 тип (*309900, недостаточность a-l-сульфоидуронат сульфатазы, КФ 3.1.6.13, Xq27.3, рецессивное À) — синдромХантера. Клинически сходен с проявлениями синдрома Хюрлер, но нет множественных костных поражений и помутнения роговицы. Û гаргоилизм (Х-рецессивный тип). · 3 тип (синдромСанфилиппо) — 4 клинически неразличимых подтипа: à Подтип 3А (*252900, 17q25.3, ген MPS3A, r) — недостаточность сульфамидазы (КФ 3.10.1.1). à Подтип 3В (*252920, 17q21, ген NAGLU, r) — недостаточность N-ацетил-a-D-глюкозаминидазы (КФ 3.2.1.50). à Подтип 3С (*252930, хр. 14, ген MPS3C, r) — недостаточность ацетил-КоА:a-глюкозаминид N-ацетилтрансферазы (гепаран-a-глюкозаминид N-ацетилтрансферазы, КФ 2.3.1.78). à Подтип 3D (*252940, 12q14, ген GNS, r) — недостаточность N-ацетилглюкозамин-6-сульфатазы (КФ 3.1.6.14). Клинические проявления: симптоматика более мягкая, чем при типах 1 и 2. · 4 тип (синдромМоркио). à Подтип 4А, тяжёлая форма (*253000, ген GALNS, r) — недостаточность сиалидазы à Подтип 4B, лёгкая форма (#253010, r) — недостаточность b-галактозидазы. Клинические проявления: карликовость (рост у взрослых от 82 до 115 см), уплотнение костей свода черепа, помутнение роговицы, потеря слуха, умеренная гепатомегалия, подвывих шейных позвонков, цервикальная миелопатия, аномалия грудной клетки («куриная грудь»), слабость мышц, Х-образная деформация ног, дисплазия бёдер, интеллект сохранён. · 5 тип — синдром Шая, в настоящее время отнесён к типу 1. · 6 тип — синдром Марото–Лами (*253200, 5q11–q13, ген ARSB, r) — недостаточность арилсульфатазы B. Клинически напоминает тип 1, но без умственной отсталости. · 7 тип — синдром Слая(*253220, 7q11.23–q21, ген GUSB, r) — недостаточность b-глюкуронидазы. Клинические проявления: грубые черты лица, различной степени помутнение роговицы, снижение слуха, гепатомегалия, спленомегалия, деформация грудной клетки, Х-образная деформация ног, интеллект сохранён. Лабораторно: дерматансульфатурия, кератансульфатурия, метахромазия лейкоцитов и фибробластов. · 8 тип — синдромди Ферранте, (#253230, r) — недостаточность глюкозамин-6-сульфатсульфатазы. Клинические проявления: низкорослость, умственная отсталость, гирсутизм, грубые волосы, гепатомегалия, умеренный множественный дизостоз, гипоплазия зубовидного отростка. Лабораторно: экскреция с мочой дерматансульфата и кератансульфата, метахромазия лимфоцитов. · 9 тип (*601492, r) — недостаточность гиалуронидазы. Клинические проявления: низкорослость, множественные отложения в околосуставных тканях гиалуроновой кислоты.

Набухание мукоидное — начальная фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризующаяся накоплением и перераспределением в ней мукополисахаридов, а также гликопротеидов и белков плазмы

Нарколепсия — истощающее неврологическое заболевание, характеризуется аномально фрагментированным ночным сном, интенсивная фаза которого сопровождается быстрым движением глаз и сновидениями, устойчивой сонливостью днём, даже когда больной передвигается или поддерживает разговор, случаями мышечной слабости в ответ на эмоциональную стимуляцию. Патогенез: нарушена передача возбуждающих сигналов с орексинергических нейронов на мишени, расположенные в ядре дорсального шва, области вентральной покрышки, туберомамиллярном ядре, голубоватом месте.Это угнетает активность моноаминергических нейронов с последующим снижением притока возбуждающих сигналов в кору и повышением активности холинергической нейронов, что нарушает баланс между ключевыми холин- и моноаминергическими системами мозга.

Нарушения обмена жидкости и электролитов. Гомеостаз жидкости и электролитов определяется соотношением их поступления и выведения. Распределение воды в организме приведено в табл. 11.1. Электролитный состав и объём различных жидкостей организма даны в табл. 11.2 и табл. п.4. В табл. п.5. отражены суточные потери и потребность в воде и электролитах. При патологических состояниях происходит нарушение регуляторных механизмов, усиливающееся вследствие дополнительного стресса от хирургической операции, потерь жидкости с рвотой и через дренажи, лимфореи при обширных ожогах, невозможности энтерального питания и т.д.

Таблица п.4. Объём жидкостей желудочно-кишечного тракта

Таблица п.5. Суточные потери и потребности (на кг массы тела) в воде и электролитах

^а 25 мл/кг массы тела; ^б 10 мл/кг массы тела; ^в Варьирует в зависимости от потребления и объёма мочи и пота. Регулируется системой ренин–ангиотензин–альдостерон; ^г Альдостерон увеличивает секрецию.

· Кислотно-основное равновесие.· Нормальный баланс. Под кислотно-щелочным равновесием (КЩР) понимают регуляцию концентрации ионов водорода (протоны, Н⁺) в жидкостях организма при помощи буферных систем (например, бикарбоната), лёгких и почек. Так как Н⁺ обладают высокой химической активностью, даже небольшое изменение [Н⁺] может привести к значительным нарушениям баланса. à Концентрация ионов водорода и рН. [Н⁺] в жидкостях организма низка. Поэтому её удобнее выражать в виде показателя рН (отрицательный логарифм [Н⁺]). рН внеклеточной жидкости поддерживается на уровне около 7,4. Хотя на практике внутриклеточный рН не может быть измерен непосредственно, видимо, он составляет от 6,8 до 7,0. à Накопление и удаление Н⁺. При нормально протекающих метаболических процессах происходит накопление большого количества угольной кислоты (H₂CO₃) и других (нелетучих) кислот, поступающих в жидкости организма; они должны быть нейтрализованы с помощью буферных систем и удалены. Ä H₂CO₃. Н⁺ образуются при полном окислении глюкозы и жирных кислот до H₂CO₃. Эта кислота диссоциирует с образованием воды и двуокиси углерода, удаляемой через лёгкие. Ä Нелетучие кислоты образуются при неполном метаболизме глюкозы и жирных кислот до органических кислот (например, ацетоуксусной и b-оксимасляной), а также при распаде белков. Ежедневно образуется и экскретируется (преимущественно почками) примерно 1 мэкв нелетучих кислот на 1 кг массы тела. · Уравнение Хендерсона–Хассельбальха. Система бикарбонат–угольная кислота (НСО₃^–/СО₂) — основной буферный компонент внеклеточной жидкости. Нарушения КЩР часто характеризуются изменениями или бикарбонатного компонента (основного), или растворённой двуокиси углерода (кислого компонента) этой буферной пары. Классическое описание КЩР основано на уравнении Хендерсона–Хассельбальха, рассматривающего соотношение трёх переменных — рН, парциального давления двуокиси углерода (pСО₂), концентрации бикарбоната плазмы ([HCO₃^–]) — и двух констант (рК и S) cледующим образом:

рН = рК + lg[HCO₃^-]/S´pCO₂,

где рК — обратный логарифм константы диссоциации угольной кислоты (6,1), а S — константа растворимости двуокиси углерода в плазме (0,03 ммоль/л/мм рт.ст.).

В норме [HCO₃^–] плазмы составляет 24 ммоль/л, а pСО₂ артериальной крови 40 мм рт.ст. Таким образом, рН = 6,1 + lg(24/1,2) = 7,4· Дыхательная регуляция рСО₂ артериальной крови. Лёгкие обладают способностью задерживать или активизировать выделение СО₂ и таким образом регулировать кислый компонент бикарбонатной буферной системы. · Почечная регуляция содержания бикарбоната плазмы. Почки при секреции Н⁺ регулируют содержание бикарбоната плазмы за счёт образования нового бикарбоната. Этот процесс восполняет бикарбонат, используемый для нейтрализации кислот, образующихся при незавершённом метаболизме нейтральных пищевых продуктов и при метаболизме кислых продуктов. Существует два важных аспекта метаболизма Н⁺ в почках: реабсорбция ионов бикарбоната и секреция Н⁺. à Реабсорбция ионов бикарбоната. Примерно 4300 мэкв бикарбоната фильтруется ежедневно через клубочки, бикарбонат практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах почек. Оставшееся минимальное количество бикарбоната реабсорбируется в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Проксимальная канальцевая реабсорбция бикарбоната осуществляется косвенно за счёт следующего процесса. Ä Отфильтрованный бикарбонат и секретируемый H⁺ в просвете канальца образуют угольную кислоту. Реабсорбция Na⁺ сопряжена с секрецией H⁺, что поддерживает состояние электронейтральности. Ä Карбоангидраза щёточной каёмки клеток проксимальных канальцев катализирует превращение угольной кислоты в двуокись углерода и воду. Двуокись углерода диффундирует в цитоплазму клеток проксимальных канальцев, где внутриклеточная карбоангидраза катализирует её регидратацию в угольную кислоту. Ä Бикарбонат, образующийся при диссоциации угольной кислоты, пассивно реабсорбируется в кровь вместе с эквимолярным количеством Na⁺, активно транспортирующегося в кровь. Н⁺, образующийся при диссоциации угольной кислоты внутриклеточно, служит источником дополнительных Н⁺, подлежащих секреции. Ä Вход Na⁺ в клетку канальца происходит двояко: при пассивной диффузии Cl^– внутрь клетки из просвета канальца и при обмене H⁺ на Na⁺. Конечный результат диффузии Cl^– в клетку и Na⁺-H⁺–обмена — реабсорбция NaCl или натрия бикарбоната соответственно. à Добавление нового бикарбоната. В дополнение к сохраняемому бикарбонату почки добавляют к плазме новый бикарбонат посредством секреции Н⁺. Ä Добавление нового бикарбоната касается не столько бикарбоната, реабсорбирующегося в проксимальных канальцах, сколько бикарбоната, накапливающегося внутри клеток дистальных канальцев путём гидратации двуокиси углерода и последующей диссоциации угольной кислоты. Ä Участие почек в образовании нового бикарбоната сопровождается экскрецией эквивалентного количества кислоты в мочу в виде титруемой кислоты, иона аммония или их обоих. à Образование и секреция титруемой кислоты. Обмен Н⁺ на Na⁺ превращает двухосновный фосфат или сульфат натрия в фильтрате в одноосновный фосфат или сульфат натрия, экскретирующиеся с мочой в виде титруемой кислоты. Вследствие этого Н⁺, секретируемый в дистальные канальцы, может реагировать с фосфатом, а не с бикарбонатом. à Образование и секреция аммиака. В отличие от фосфата, аммиак попадает в просвет канальца не за счёт фильтрации, а за счёт образования в канальцах и секреции. Фактически весь аммиак, проникающий в просвет канальцев, немедленно соединяется с Н⁺ с образованием иона аммония, не обладающего способностью к диффузии вследствие его нерастворимости в жирах. В результате экскреция иона аммония почками приводит к добавлению бикарбоната к плазме. · Концепция компенсации. Компенсацию можно определить как физиологический ответ на изменение или респираторного, или метаболического (почечного) компонента в КЩР для восстановления нормальной величины рН. Физиологическая компенсация обычно бывает неполной. В уравнении Хендерсона–Хассельбальха изменения в числителе (метаболический компонент) связаны с вторичными изменениями в знаменателе (респираторный компонент), что восстанавливает логарифм отношения в пределах 24:1,2 (т.е. 20:1); в результате рН поддерживается в пределах нормы. И наоборот, изменения респираторного компонента сочетаются с компенсаторными изменениями метаболического компонента, что также поддерживает рН в пределах нормы.

Нарушения половой дифференцировки. Нозологические формы.· Истинный гермафродитизм. В половых железах присутствует ткань как семенников, так и яичников. Кариотип: приблизительно в 80% — 46XX, остальные случаи — 46XY или мозаицизм. Этиология неясна. à Обычно выражена значительная вирилизация, вследствие чего большинство истинных гермафродитов воспитываются как мужчины. Могут возникать гинекомастия и циклическая гематурия как результат маточного кровотечения. à Серьёзное подозрение в истинном гермафродитизме должно возникнуть, если у ребёнка гениталии переходного типа, ХХ-кариотип и нормальный уровень 17-гидроксипрогестерона, что исключает недостаточность 21-гидроксилазы. Окончательный диагноз базируется на хирургическом исследовании и обнаружении половых желёз, содержащих ткани как яичника, так и семенников. · Смешанный дисгенез половых желёз наблюдается при кариотипе 45Х/46XY. à Клинические проявления: широкий спектр строения внешних половых органов — от полностью мужских до полностью женских. Ä Половые железы могут выглядеть различно: от узнаваемых внешне яичников до дисгенетических яичек; часто наблюдают асимметричность гонад. Ä Эффекты клеточной линии 45Х могут имитировать фенотип синдрома Шерешевского–Тёрнера. à Диагноз устанавливают кариотипированием. · Мужской псевдогермафродитизм. Дети генотипа 46,XY; имеются яички, но маскулинизация неполная (гипоспадия, микрофаллия, недоразвитая мошонка с яичками или без них). Мужской псевдогермафродитизм наблюдают при множестве эндокринных расстройств (дефекты синтеза тестостерона, его метаболизма и эффектов на клетки-мишени). à Рейфенштейнасиндром. Семейная форма мужского псевдогермафродитизма: фенотипически неопределённая половая принадлежность гениталий, гипоспадия, постпубертатная гинекомастия; бесплодие в связи со склерозом семенных канальцев. Û Кляйнфелтера–Рейфенштейна–Олбрайтасиндром. à Тестикулярная феминизация (см. «Синдром тестикулярной феминизации»). à Псевдогермафродитизм мужской (*300018, Xp21.3, ген DSS, À) — локус на Х-хромосоме, удвоение которого приводит к инверсии пола. · Недостаточность 5a-редуктазы (*264600, r) нарушает превращение тестостерона в дигидротестостерон. à Мальчики (кариотип 46XY) рождаются с наружными половыми органами неопределённой половой принадлежности. Некоторых новорождённых относят к девочкам в связи с минимальными проявлениями вирилизации при рождении. à В период полового созревания происходят изменения, зависящие от тестостерона: перемещение яичек в окончательную позицию, увеличение мышечной массы, огрубение голоса. à Имеется сообщение об одном изоляте, в котором многие дети воспитывались как девочки, но после пубертата они приобрели выраженные черты мужского фенотипа. à Диагноз может быть установлен при обнаружении повышенного соотношения тестостерон/дигидротестостерон после стимуляции ХГТ. · Нарушения синтеза и метаболизма тестостерона наблюдают редко; известно несколько форм ферментной недостаточности (r).à Недостаточность холестерин десмолазы. Характерна тяжёлая форма потери соли. Выраженный дефицит минерало- и глюкокортикоидов, а также андрогенов приводит к смерти в раннем детском возрасте, несмотря на заместительную терапию стероидными гормонами. à Недостаточность 3b-гидроксистероид дегидрогеназы. Мужчины вирилизированы неполностью (дефект синтеза тестостерона). Женщины могут быть вирилизированы в лёгкой степени. Диагноз основывается на выявлении повышенных концентраций в крови дегидроэпиандростерона и 17-гидроксипрегненолона. à Недостаточность 17a-гидроксилазы. à Недостаточность 17-оксидоредуктазы предупреждает превращение андростендиона в тестостерон. Диагноз может быть установлен при обнаружении повышенного отношения андростендиона к тестостерону после стимуляции ХГТ. à Недостаточность 17a-кетостероид редуктазы яичек (*264300, 9q22, ген HSD17B3, EDH17B3, r) — клинически неотличима от недостаточности 5a-редуктазы-2. à Недостаточность 17,20-десмолазы (*309150, À r) — редкая причина мужского псевдогермафродитизма, возникающего в результате блока превращения прогестагенов в андрогены. Дефект может быть выявлен по искажённому соотношению прогестагенов и андрогенов как на базальном уровне, так и после стимуляции ХГТ. У женщин гениталии нормальны, но не происходит полового созревания (нет эстрогенов). · Женский псевдогермафродитизм. Дети генотипа 46,XX (имеются яичники), но, как правило, мужской фенотип при рождении. Повышенная чувствительность ХХ-плода к воздействию андрогенов во время критического периода (8 нед внутриутробного развития) приводит к развитию разной степени выраженности губо-мошоночного сращения, формированию урогенитального синуса и увеличению клитора. Некоторые дети при рождении выглядят как мальчики с крипторхизмом. à Врождённая гиперплазия надпочечников. Дефекты, приводящие к развитию женского псевдогермафродитизма, — недостаточность 21- и 11-гидроксилазы, а также 3b-гидроксистерон дегидрогеназы. à Влияние материнских андрогенов и прогестина. По мере осознания потенциальной опасности для развивающегося плода ЛС, принимаемых матерью во время беременности, андрогенные препараты становятся всё более редкой причиной женского псевдогермафродитизма. Изредка причиной развития этой патологии может быть вирилизирующая опухоль или заболевание матери во время беременности. Необходим тщательный сбор анамнестических данных (течение беременности, включая приём ЛС и заболевания). · Врождённые пороки наружных половых органов: гипоспадия и микрофаллия. à Гипоспадию различной степени выраженности регистрируют изолированно или в сочетании с другими врождёнными дефектами, особенно мочеполовой системы. à Микрофаллия. Гениталии у мальчиков небольших размеров, но хорошо дифференцированные. Существуют стандарты оценки длины выпрямленного полового члена, начиная с раннего детского возраста до взрослого состояния. Рост гениталий определяют гормональной стимуляцией яичек плода гипофизарным гонадотропином. Этиология. Микрофаллия (гипоплазия полового члена) может указывать на постнатальный гипогонадотропный гипогонадизм (как при синдроме Каллмана) или может быть отражением врождённого гипопитуитаризма. Лечение. Можно ожидать эффекта от применения тестостерона (25–50 мг каждые 3 нед в течение 3 мес), что приводит к положительному косметическому эффекту без значительного ускорения созревания скелета. Ведение ребёнка с бисексуальными гениталиями. · Полное диагностическое обследование должно быть предпринято в возможно более ранние сроки после рождения ребёнка с бисексуальными гениталиями. Необходимо убедить родителей отложить присвоение ребёнку имени и атрибуцию пола до окончания диагностических мероприятий. Нужны: тщательный сбор семейного анамнеза, детали течения беременности, общий осмотр. à Осмотр. Следует оценить размеры полового члена, расположение мочеиспускательного канала, наличие пальпируемых гонад (обычно яичек) и другие признаки (дисморфические и асимметричные). à Лабораторные исследования включают: хромосомный анализ, определение содержания электролитов, тестостерона, ЛГ, ФСГ и 17-гидроксипрогестерона. Радиографическое контрастное исследование урогенитальных синусов часто помогает обнаружить влагалище и шейку матки, иногда удаётся рассмотреть маточные трубы. УЗИ органов таза может выявить наличие яичников и матки. Ä При кариотипе 46,XX и повышенном содержании 17-гидроксипрогестерона наиболее вероятна недостаточность 21-гидроксилазы. При нормальном уровне 17-гидроксипрогестерона наиболее вероятен истинный гермафродитизм. Оценка содержания 11-дезоксикортизола и дегидроэпиандростерона исключает возможность недостаточности 11-гидроксилазы или 3b-гидроксистерон дегидрогеназы. Ä При кариотипе 46,ХY оценка содержания половых и надпочечниковых стероидов до и после стимуляции АКТГ и ХГТ позволяет идентифицировать редкие формы врождённой гиперплазии надпочечников и нарушения синтеза и метаболизма тестостерона. Ä При подозрении на глюкокортикоидную недостаточность (в том числе с потерей соли) за детьми до получения результатов анализов должно быть установлено тщательное наблюдение. Ä Диагноз частичной устойчивости к андрогенам зависит от семейного анамнеза. Высокие уровни тестостерона у новорождённых с повышенным уровнем ЛГ позволяют подозревать устойчивость к андрогенам. · Присвоение пола. Для решения множества терапевтических и общих вопросов необходим точный диагноз. à Даже заметно вирилизированные девочки с недостаточностью 21-гидроксилазы должны воспитываться как девочки, поскольку при адекватном лечении заболевания и косметическом восстановлении наружных половых органов они будут иметь полноценные репродуктивные возможности. à Для мальчиков с кариотипом 46,XY и бисексуальными гениталиями определение пола необходимо основывать на решении возможности выполнения половых функций в качестве мужчины. Обычно это зависит от размера полового члена и оценки хирургом возможности оперативной коррекции гипоспадии. Ä Дисгенетические яички и яичнико-семенники должны быть удалены, поскольку высока вероятность их злокачественной трансформации. Ä Во избежание нежелательных гормональных влияний в период полового созревания необходимо удалять гонады, не соответствующие полу. Лечение. · Адекватная заместительная гормональная терапия, как правило, должна назначаться в период полового созревания. · Генетическое консультирование (в том числе по вопросам полового поведения) семей и детей — важный момент медицинской помощи. · Полное, но тактичное информирование о результатах всех анализов (в соответствии с возрастом пациента) должно привести к успешной психосексуальной адаптации. · Удаление гонад. Вследствие возможной малигнизации ХY-гонаду при синдроме резистентных яичников необходимо удалить до полового созревания или сразу после диагностики. Нет необходимости удаления гонад у больных ни при синдроме Тёрнера, ни при синдроме Каллмана, поскольку нет потенциальной возможности малигнизации гонад; при синдроме Тёрнера хромосомы Y нет, а при синдроме Каллманахромосомы нормальные. Для синдрома нечувствительности к андрогенам (синдром тестикулярной феминизации) характерно наличие гонад типа ХY; гонады не надо удалять до завершения полового развития, поскольку риск развития новообразований гонад низок до 20-летнего возраста. · Изменение пола производят при гермафродитизме, а также по желанию транссексуала (600952), когда больной убеждён, что имеющиеся у него половые признаки не соответствуют его полу. После тщательной предоперационной подготовки (консультация психиатра, заместительная гормональная терапия) выполняют разрушающую операцию с последующей реконструкцией органов при помощи различных лоскутов и кожных трансплантатов. См. также «Бесплодие», «Синдром Кляйнфелтера», «Синдром тестикулярной феминизации», «Дефекты рецептора андрогенов».