Методы исследования глотки у детей.

Наружный осмотр и пальпация. Осматривают об­ласть шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные лим­фатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ям­ках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ям­ках. Эндоскопия глотки (фарингоскопия). осматривают преддверие рта: слизистую оболоч­ку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъ­язычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта.

Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподнимая его шпателем. На дне рта находятся выводные про­токи подъязычных и подчелюстных желез; иногда они сливаются.Мезофарингоскопия. Определяют подвижность мягкого неба, попросив больного про­извести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно.Осматривают слизистую оболочку мягкого неба, язычка, перед­них и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.Определяют размер небных миндалин, Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная; редко рассеяны гранулы — скопле­ния лимфоидной ткани размером примерно 1_Х2 мм.Эпифарингоскопия (задняя риноскопия). осматривают задние отделы по­лости носа. Больной должен дышать носом. При этом в зеркале вид­ны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы носовой перегородки (сошник), вадние концы носовых рако­вин в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней ли­нии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носоглотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слуховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободны, слизистая оболочка верхних отделов глот­ки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III глоточная (но­соглоточная) миндалина; в норме она располагается на задневерхней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.Пальцевое исследование носоглотки. ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.Гипофарингоскопия (непрямая ларингоскопия). Осмотр нижних отделов глотки производится при непрямой ларингоскопии следует осмотреть нижние отде­лы глотки. Прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углуб­ления — валлекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Осматривают с помощью зеркала заднюю и боковые стенки глотки; слизистая оболочка их розовая, гладкая.

5. Травмы глотки. Ожог глотки и пищевода: клиника, диагностика, первая медицинская помощь, принципы лечения, возможные осложнения.

Ранения глотки различают внутренние и наружные. Внутренние повреждения связаны, как правило, с инородными телами или случайными предметами (чаще у детей). Тактика лечения - устранение инородного тела (см. соответствующий раздел), противовоспалительная терапия, щадящая диета. Наружные повреждения глотки возникают при резаных, колотых или огнестрельных ранах лица и шеи и отличаются разнообразием симптомов и степеней тяжести в зависимости от локализации ранения и хода раневого канала, определяющих повреждение других органов шеи, крупных сосудов, позвоночника. В диагностике повреждений глотки помимо фарингоскопии, наружного осмотра большое значение имеет рентгенография для - для определения инородных тел (пуля, осколок, обломок холодного оружия) и повреждения позвоночника. Среди первых лечебных мероприятий, прежде всего, - остановка кровотечения. Здесь успешно может быть применена тампонада носоглотки при кровотечении из неё, или тампонада через раневой канал, как например, при ранении яремной вены - между нижней челюстью и шиловидным отростком (по К.Л. Хилову). При необходимости производят и перевязку магистральных сосудов - наружной и даже общей сонной артерии.

Другим жизненно важным вопросом является обеспечение функции дыхания, которое может быть нарушено и самим ранением, и его последствиями (гематома, отек, воспаление. Здесь может быть применена противоотечная терапия, а при необходимости - трахеотомия.

После гемостаза и восстановления дыхания необходимо обработать раны шеи, извлечь повреждающие доступные инородные тела. Питание больного также должно быть обеспечено врачом, поскольку чаще всего при таких ранениях требуется введение зонда в пищевод, во избежание попадания пищи и жидкости в раневые каналы, на 1 - 2 недели.

И ещё--------------------------------------

Ожоги пищевода обычно имеют химическую природу, за исключением редчайших случаев термических ожогов. Химические ожоги пищевода возникают при случайном или преднамеренном (с суицидной целью) приеме агрессивных жидкостей внутрь. В настоящее время чаще всего причиной таких ожогов оказывается уксусная эссенция (80% раствор уксусной кислоты).

Патогенез химического ожога пищевода довольно типичен. В результате резкого раздражения рецепторов слизистой оболочки возникает интенсивный спазм мышц пищевода в местах его физиологических сужений, особенно в шейном отделе и у кардии, где агрессивная жидкость задерживается дольше и вызывает наиболее тяжелые повреждения. Однако если эту жидкость выпивают "залпом", то защитный спазм кардии запаздывает и едкое вещество попадает в желудок. Такие сочетанные поражения пищевода и желудка встречаются в 1/4 случаев (Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., 1982). Слизистая оболочка желудка по сравнению с пищеводом более устойчива к воздействию кислот, а при отравлении щелочами происходит частичная нейтрализация их кислым желудочным содержимым.

В патогенезе ожогов пищевода рассматриваются химическое повреждение пищевода и резорбтивное действие самого химического агента. Неорганические кислоты вызывают денатурацию белков и развитие плотного коагуляционного некроза, препятствующего проникновению кислоты. Однако при этом могут возникать тяжелые осложнения вследствие болевого шока и интоксинации.

При проглатывании уксусной зссенции местные изменения в пищеводе менее выражены, однако из-за отсутствия плотного струпа развивается очень тяжелая интоксикация. Наступает резкое закисление крови и гемолиз эритроцитов (уксусная кислота - гемолитический яд), что влечет за собой развитие гемоглобинурийного нефроза и токсического гепатита с острой почечной и печеночной недостаточностью, как правило, с неблагоприятным прогнозом.

При ожоге щелочами (стиральная или каустическая сода, нашатырный спирт, силикатный клей и др.) происходит дегидратация и разрыхление тканей пищевода. Это позволяет щелочам проникать в стенку пищевода значительно глубже, чем кислотам, что ведет к образованию обширных некрозов. Сам струп при этом мягкий и рыхлый, что нередко приводит к кровотечению и даже перфорации пищевода с развитием околопищеводной флегмоны и медиастинита. При ожоге щелочами возможен также отек надгортанника и голосовых складок, особенно при воздействии нашатырного спирта. Характерно появление метаболического алкалоза.

При всех ожогах пищевода в результате интенсивных болей и выраженной экссудации с развитием гемоконцентрации могут наступить тяжелые нарушения гемодинамики, вплоть до смертельного шока.

Патологические изменения, развивающиеся в тканях пищевода, принято разделять на 4 стадии: некроза, язв и грануляций, рубцевания и стойких рубцовых сужений.

Клиническая картина ожога пищевода характеризуется сильными болями в полости рта, глотке, по ходу пищевода с распространением по грудной клетке а при сопутствующем ожоге желудка и в эпигастральной. Клиническая картина ожога пищевода может осложнится и проявлениями болевого токсического шока, выраженного в той или иной степени.

Диагноз химического ожога пищевода может быть установлен на основании анамнеза (необходимо иметь в виду, что иногда пострадавший может скрывать факт употребления агрессивных жидкостей либо находиться в состоянии выраженной алкогольной интоксикации) и наличия признаков химического ожога на коже лица, губах, на слизистой оболочке полости рта и глотки. При этом часто удается установить и саму агрессивную жидкость: уксусную кислоту и нашатырный спирт - по характерному запаху; серную кислоту - по черному или серому струпу; азотную - по наличию корки желтого цвета; хлористоводородную (соляную) - по корке беловатого цвета.

Постоянна саливация, нередко возникает осиплость голоса.

При развившемся отравлении уксусной кислотой моча окрашена от слабого розовато-красного до темно-коричневого цвета; в крови выявляются метаболический ацидоз и повышенное содержание свободного гемоглобина.

При осложнении ожога кровотечением появляются кровавая рвота или мелена, а при медиастините усиливается загрудинная боль и присоединяется лихорадка.

Лечение химических ожогов пищевода преследует две цели: непосредственное спасение жизни пострадавшего и предупреждение сужения пищевода. Оно должно начинаться немедленно на месте происшествия. Для обезболивания и борьбы с шоком вводят промедол или морфина гидрохлорид, а также с учетом психоэмоционального статуса больного - и седативные средства. Перед промыванием пищевода и желудка необходимо тщательное прополаскивание рта водой. Промывание пищевода и желудка следует производить с помощью толстого резинового зонда большим количеством воды (не менее 1-1,5 ведра, т.е. 12 - 18 л) до исчезновения запаха химического вещества или нейтральной реакции промывной жидкости. Для контроля можно использовать лакмусовую бумагу. Желательно применение нейтрализующих растворов (1-2% раствор натрия гидрокарбоната при ожоге кислотами).

Желудочное кровотечение при ожоге кислотами не является противопоказанием к промыванию желудка. При оказании первой помощи может быть выполнено и беззондовое промывание пищевода и желудка водой или любой неагрессивной жидкостью. После промывания желудка больному дают выпить 300 - 500 мл молока.

При угрозе асфиксии, вызванной отеком надгортанника и вестибулярного отдела гортани (чаще после ожога щелочами ), необходимо срочно произвести трахеостомию. Трахеостома может быть использована для лаважа дыхательных путей. При нарушении внешнего дыхания следует перейти к проведению искусственной вентиляции легких. Всем больным показана антибиотикотерапия.

С самого начала пострадавшим проводится внутривенная инфузионная (лучше через катетер, введенный в подключичную вену), противошоковая терапия и дезинтоксикационная терапия под контролем показателей гематокрита, АД, центрального венозного давления, кислотноосновного состояния. При тяжелом и среднетяжелом состоянии больного в первые сутки обычно вводят не менее 5 - 6 л жидкости (глюкозоновокаиновая смесь, полиглюкин, желатиноль, плазма, донорская кровь, растворы кристаллоидов и др.), а при отравлении кислотами вводят также растворы щелочей. С целью форсированного диуреза назначают мочегонные препараты (маннитол или мочевина до 1,5 г/кг, затем лазикс по 1 мг/кг).

Для предупреждения гемоглобинурийного нефроза и поражения печени, вероятно, перспективны гемо - я лимфосорбция (Комаров Б.Д. и соавт., 1981). При развитии острой почечной недостаточности могут возникнуть показания к гемодиализу.

С самого начала лечения назначают стероидные гормоны (гидрокортизон по 125 - 250 мг или преднизолон по 90 - 150 мг/сут и др.). Они не только предупреждают падение АД, но и ограничивают распространение местного воспалительного процесса и рубцового стенозирования пищевода.

Питание в первые 2 суток осуществляется парэнтеральным путем, но если не нарушено глотание и отсутствует угроза аспирации пищевых масс, оно может быть дополнено энтеральным питанием. Если глотание не вызывает сильных болевых ощущений, то уже в первые сутки назначают чайными ложками каждые 30 - 40 мин смесь, содержащую 10% эмульсии подсолнечного масла - 100 мл, 1 г анестезина и 1 г тетрациклина или ампициллина. Полезно систематическое и длительное употребление чайными ложками йодинола или его аналога, сделанного на крахмальной основе - амилойодина, которые уменьшают угрозу развития перфорации, а в дальнейшем, - и стриктуры пищевода (Мохнач В.О. и Мохнач И.В., 1970).

Большинство авторов рекомендует кормить больных с 3-х суток жидкой и кашицеобразной пищей. Ранний прием пищи способствует предупреждению развития рубцовых сужений пищевода, осуществляя как бы мягкое бужирование его.

К инструментальному бужированию прибегают лишь при развитии сужения пищевода в специализированных клиниках. В ряде случаев удается восстановить проходимость пищевода, не прибегая к сложным, многоэтапным, пластическим операциям (Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., 1982).

6. Инородные тела глотки и пищевода: клиника, методы диагностики, принципы лечения, возможные осложнения.

Инородные тела попадают в глотку при дыхании или при глотании и представляют собой бесчисленно разнообразные предметы. Исходы пребывания инородного тела в глотке различны : оно может быть откашляно, выброшено с выдохом, выплюнуто, свободно лежать в глотке, не травмируя слизистую, продвинуться далее и стать инородным телом гортани, трахеи и бронхов, пищевода, наконец, травмировать слизистую и выйти в мягкие ткани чаще всего миндалины, грушевидные синусы, корень языка.

Мелкие колющие инородные тела, например тонкие рыбные кости, часто вонзаются в небные миндалины, бывают видны при фарингоскопии и обычно без труда удаляются корнцангом. Труднее бывает при удалении инородных тел из гортаноглотки при помощи непрямой ларингоскопии и гортанных щипцов, а если это не удается, то и прямой ларингоскопии. Если инородное тело при этом ранящее, то возникает эмфизема и отёк превертебрального клетчаточного пространства, затем может развиться такое тяжелое осложнение как медиастинит (рис. 3.17). Кроме того, в результате отёка возникает нависание задней стенки глотки, затрудняются осмотр гортаноглотки и манипуляции в этой области. Как правило, вышеописанные инородные тела глотки благополучно удаляются, не приводят не приводят к смертельным исходам от острой асфиксии как инородные тела гортани. Исключение составляют крупные инородные тела, застревающие при акте глотания в ротоглотке, поскольку не могут соскользнуть в пищевод с надгортанника, закрывающего в это время вход в гортань. Если такое инородное тело больной не сможет отхаркнуть при сильном выдохе или рвотном движении, может наступить потеря сознания и смерть.

И ещё------------

Рыбные кости, монеты, пуговицы, иглы, зубные протезы. При разгово-ре, смехе во время еды. Обычно застевают в шейном сужении пищевода. Мб в грудном или кардиальном. Боль с иррадиацией в руку, спину, трудно глотать, слюнотечение. Надо Rg с барием, эзофагоскопию.

7. Гипертрофия глоточной миндалины у детей: причины, классификация, клиника, принципы лечения, возможные осложнения.

Эта патология более свойственна детскому возрасту. Наиболее часто встречается гиперплазия глоточной миндалины (аденоиды или аденоидные вегетации) Аденоиды есть практически у любого ребенка, но их объем строго индивидуален: -у людей с узкой носоглоткой небольшое увеличение глоточной миндалины Вызывает ухудшение носового дыхания, даже при отоутотвии признаков хронического воспаления лимфоидной ткани.-если есть признаки аденоидита, миндалина увеличивается и наблюдается ухудшение носового дыхания. • если есть признаки аденоидита, но носовое дыхание не страдает, то ставится диагноз хронического аденоидита. Патогенез: нарушение носового дыхания. Страдает вентиляция, самоочищение, местные защитные механизмы со стороны носа, околоносовых пазух, носоглотки и слуховых труб. Развивается склонность к частым острым заболеваниям этих органов. Они приобретают рецидивирующий характер и приводят к хронической патологии. патологическое ротовое дыхание. При этом исключается защитная функция носа и неочищенный и неувлажненный воздух поступает в легкие. Развиваются стоматиты, ларингиты, трахеиты. Высушивающее действие воздуха предрасполагает к распространению кариеса. У детей нарушается формирование челюстно-лицевой системы (патология неба,аденоидное лицо*). типов вентиляция легких. При нормальном дыхании основное сопротивление имеет полость носа (60%). При ротовом дыхании оно отсутствует, дыхательная мускулатура растренированна, дыхание поверхностное. Появляются – участки типовентиляции (чаще в верхушках легких). Это ведет к гипооксигенации крови и гипоксии тканей. У детей замедляется формирование центральной нервной системы. - нарушение местной гемодинамики в полости черепа из-за сдавления аденоидами. -при хронических формах заболеваний верхних дыхательных путей вырабатывается повышенное количество слизи, которая инфицирована. При ее сглатывании развивается патология ЖКТ. -• развивается энурез. Клиника: 1. Ранние симптомы: периодическое затруднение носового дыхания (на фоне здоровья и возникает в определенных ситуациях - горизонтальное положение тела). Затрудняется венозный отток в области черепа и шеи, снижается экскурсия грудной клетки, снижается внутриплевральное и альвеолярное давление, расслабляется мускулатура глотки, уменьшается просвет носоглотки. Это приводит к дыханию ртом или появлению носового стридора (шум при носовом дыхании), появляется храп. нарушение самоочищения полости носа (длительное течение острых насморков). При обнаружении этих симптомов необходима консультация ЛОР-врача. Проводится передняя риноскопия (застойные явления в полости носа), задняя риноскопия ( оценка степени аденоидных вегетации). Выделяют три степени увеличения. Проводится также рентгенография носоглотки в боковых проекциях.

Принципы лечения: аденоиды 1 и 2 степени с умеренным нарушением носового дыхания при отсутствии осложнений лечатся консервативно. аденоиды 2 и 3 степени с нарушением носового дыхания или осложнениями лечатся оперативно. Консервативное лечение- выжидательная тактика (до достижения ребенком определенного возраста). общеукрепляющее лечение методы, направленные на ликвидацию отечно- воспалительных изменений глоточной миндалины: -инстилляции –промывания -ингаляции через нос -физиотерапия (УФО в нос).-дыхательная гимнастика. • местная терапия - антибактериальные и антисептические препараты в виде полосканий, орошений, смазывании, аэрозолей, паотилок. Чаще используются ромашка, шалфей, эвкалипт Препараты - биопарокс, фарингооепт, септолетте, дрилл, фалиминт.

8. Гиперплазия небных миндалин в детском возрасте: причины, виды, дифференциальная диагностика, тактика.

9. Острый фарингит у детей: причины, клиника, лечение.

Острое диффузное воспаление слизистой оболо.чки глотки. Этиология: проявление ОРВИ - 25%, B-гемолитический стрептококк группы А - 40%; другие виды (микоплазма, хламидия, стафилококки) - 35%. Предрасполагающие факторы - все, что нарушает барьерные функции слизистой глотки (курение. химический ожог, неблагоприятные климатические факторы, переохлаждение и т.д.). Клиника: дискомфорт, першение, .жжение, сухость, неловкость при глотании в горле. Общее состояние зависит от степени интоксикации. Диагностика - фарингоскопия ( диффузная гиперемия глотки, инъекция кровеносных сосудов, отечность слизистой, диокриния), Диагноз подтверждается микробиологическим исследованием. Лечение: • общая терапия зависит от общего состояния: антагистаминные, антибактериальные,-витамины Все острые тонзиллиты подразделяются на неспецифические ( вызываемые банальной флорой) и специфические (дифтерия, корь, грибковые и т.д.) Ангина - общее острое, малоконтагиозное, инфекциошю-аутоаллергическое заболевание с преимущественным поражением небных миндалин, этиологически связанное с гемолитическим стрептококком группы А. Стрептококк имеет 21 серотип, поэтому стойкого иммунитета к ангине не вырабатывается Эпидемиологически источником инфекции являются здоровые носители ( в общей популяции - 11 %) и больные ангиной. Пути передачи: эндогенное инфицирование (при хронических очагах инфекции), экзогенное инфицирование (воздушно-капельный, пылевой, алиментарный, контактный пути).

Предрасполагающие факторы ОРВИ, местное и общее переохлаждение, гиповитаминоз, курение и т д Сезонность ангины - уровень заболеваемости высок в любое время года, но особенно велик в осенне-весенний период.Патогенез: основа - острый воспалительный процесс в небных миндалинах, дающий местные и общие признаки (нарушение терморегуляции и кардиотоксическое действие за счет стрептолизина О) Нервно-рефлекторное воздействие посредством вегетативной нервной системы сказывается на регуляции внутренних органов тонзиллокардиальный синдром, дискинезия желчных путей. Аутоимунная реакция на сердце, почки, соединительную ткань. Клиника воспалительный синдром - повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, головная боль, боли в пояснице, мышцах, суставах боли в горле, сухость, нарушение тембра голоса, признаки поднижнечелюстного лимфаденита, боли в сердце, склонность к тахикардии, чувство перебоев, ощущение тяжести, глухость сердечных тонов, изменение ЭКГ. Диагностика: анамнез, жалобы, фарингоскопия, общелабораторная диагностика (ОАК - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево; ОАМ - протеинурия, лейкоцитурия), бактериологическое исследование. По течению различают легкую, среднюю, тяжелую формы ангины.

10. Хронический фарингит: виды, причины, клиника, лечение.

Хроническое воспаление слизистой глотки. Причины: микробный фактор (дисбиоз верхних дыхательных путей, когда слизистая глотки является местом длительного существования условно-патогенной флоры), нарушение трофики слизистой глотки (нарушение микроциркуляции, защитных механизмов, секреторной функции и т.д. - в этом случае фарингит - симптом общего заболевания, например, сахарногодиабета, гипертонической болезни, холецистита и т.д.). Принципы лечения: устранение причины хронизации процесса -антибактериальная терапия, -улучшение трофики и секреторной функции слизистой

11. Классификация патологии небных миндалин: принципы диагностики.

встречается у детей реже. Различают три степени гипертрофии в зависимости от сужения зева: 1-ая - сужение на 1\3; 2-ая - сужение на 2/3; и 3-я, когда миндалины соприкасаются по средней линии. Неправильно считать гипертрофию как признак хронического тонзиллита, однако увеличенные миндалины, как и обычные, могут быть поражены хроническим процессом. Увеличение миндалин сопровождается кашлем, поперхиванием, гнусавостью голоса, повышенным рвотным рефлексом, а в сочетании с хроническим тонзиллитом - частыми ангинами. Лечение оперативное. Под местной анестезией специальным тонзиллотомом (кольцевые ножницы) срезаются части миндалин, выступающие за дужки. Осложнений практически не бывает

12. Острый тонзиллит (ангина): эпидемиология, патогенез, этиология, клиника, принципы лечения у детей, возможные осложнения.

Острое воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки. термин "острый тонзиллит" суживает понятие "ангина" и нами не рекомендуется. В.И. Воячек подчеркивал, что необходимо особенно обращать внимание на поражение именно всей глотки при ангине. Ангины по клиническим данным и фарингоскопической картине разделяются на катаральную, фолликулярную, лакунарную, язвенно-пленчатую и некротическую. Дифференциальная диагностика ангин чрезвычайно сложна и требует очень внимательного и тщательного подхода со стороны врача, тем более что с ангиной приходится встречаться военному врачу уже самого младшего звена. Ангина занимает третье место среди всех заболеваний по числу дней нетрудоспособности (после гриппа и ОРЗ), причем 75% больных до 30 лет, что делает проблему ангины особенно актуальной для военной медицины. Более двадцати заболеваний протекают с симптомами ангины, в таб. 3.5.1 указаны основные из них в виде неполной классификации.

Таблица 3.5.1

Классификация ангин по этиологическому признаку

Ангина - общее неспецифическое инфекционно-аллергическое заболевание преимущественно стрептококковой этиологии, при котором местные воспалительные изменения наиболее выражены в лимфаденоидной ткани глотки, чаще всего в небных миндалинах и регионарных лимфоузлах. Проявляется клинически в виде катаральной, фолликулярной и лакунарной ангины (рис. 3.5). Для практики войскового врача чрезвычайно важна дифференциальная диагностика острых ангин, как с точки зрения рационального лечения больного, так и проведения эпидемиологических мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что целый ряд общих инфекционных заболеваний и болезней крови протекают с синдромом поражения лимфоидного аппарата глотки под маской ангины, либо острого фарингита. Целесообразно систематизировать все эти заболевания в виде краткого перечня их с указанием основных симптомов.

1.Неспецифическая ангина - катаральная, когда поражается только слизистая оболочка миндалин, фолликулярная - гнойное поражение фолликулов, лакунарная - гной скапливается в лакунах. Вызывается как правило стрептококком группы А (от 30 до70% по разным авторам). Однако встречается пневмококковая ангина, стафилококковая ангина и ангина в этиологии которой лежит смешанная кокковая флора. Разновидность данной ангины - алиментарная ангина, вызываемая эпидемическим стрептококком и проявляющаяся в виде эпидемических вспышек в связи с заражением пищи, не подвергнутой термической обработке (холодные закуски, молоко, мороженое, студень и пр.). Микроб вносится как правило при нарушении технологии приготовления пищи нечистоплотными работниками. Наблюдаются эпидемические вспышки ангины, особенно во вновь формирующихся коллективах при наличии малой иммунной прослойки (переболевших ангиной), в том числе воинских частях после укомплектования их призывниками, что должен обязательно учитывать части в своей практике.

2.Ангина, вызываемая аденовирусами. Протекает в виде разлитого острого фарингита, хотя может сопровождаться и налетами на миндалинах. Характерно для аденовирусной инфекции распространенное поражение лимфоузлов и очень частое сочетание с конъюнктивитом. Особенно это характерно для аденовируса тип 3, вызывающего так называемую фарингоконъюнктивальную лихорадку. Сходную картину разлитого назофарингита дает и вирус гриппа, однако нужно помнить, что грипп в 10-12% случаев может сочетаться со стрептококковой ангиной.

3.Острое воспаление миндалин другой локализации.

Ангина язычной миндалины, подробно описана академиком Н.П. Симановским. Имеет характерные симптомы - боли в области глубоких отделов глотки, резко усиливающиеся при попытке высовывания языка. Постановка диагноза облегчается если прибегнуть к непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала.

Ангина носоглоточной миндалины. Боли локализуются в области носоглотки, из носа выделяется густое слизистое отделяемое, отмечается острый насморк, при задней риноскопии видна отечная миндалина синюшней окраски, иногда с налетами, по задней стенке глотки стекает густая слизь.

Ангина боковых валиков (острый боковой фарингит) или ангина гранул глотки (острый гранулезный фарингит) также подробно описаны Н.П.Симановским. Диагноз поставить нетрудно при тщательном осмотре глотки. Все указанные заболевания протекают как правило на фоне высокой лихорадки и общей интоксикации.

Гортанная ангина (В.И. Воячека) - воспаление лимфоидной ткани глотки. Описание ее см. в разделе "болезни гортани".

4.Воспаление клетчаточных пространств шеи в области глотки:

флегмонозная ангина или паратонзиллярный абсцесс

парафарингеальный абсуесс

ретрофарингеальный абсцесс

флегмона дна полости рта (ангина Людвига).

Описание указанных групп заболеваний подробно будет приведено ниже.

5.Ангина как синдром общих инфекционных заболеваний.

а) ангина при скарлатине может протекать под различными клиническими масками. Чаще всего это ангина катаральная (эритематозная) и лакунарная (кашицеобразная). При классическом течении скарлатины отмечается характерная краснота мягкого неба в окружности зева, не распространяющаяся за пределы мягкого неба, набухание шейных лимфатических желез и беловатый густой налет на языке с последующим его очищением, когда язык принимает яркую окраску (малиновый язык). Однако в настоящее время при раннем и часто бесконтрольном применении антибиотиков и сульфаленамидов отличить указанные формы скарлатины от стрептококковой ангины практически невозможно лишь на основании картины глотки, необходимо учитывать всю симптоматику заболевания и прежде всего скарлатинозную сыпь в области сосцевидного отростка и сгибательных поверхностей конечностей. Однако существуют тяжелые формы скарлатины, протекающие в виде:

ложноперепончатой ангины с образованием распространенного на слизистой миндалин, глотки, носоглотки и даже щек фибринозного экссудата в виде толстой плотно спаянной с подлежащей тканью сероватого цвета пленки, вместе с тем отмечается яркая гиперемия окружности зева. Сыпь появляется уже в первый день заболевания; прогноз данной формы скарлатины неблагоприятный.

язвенно-некротическая ангина характерна появлением сероватых пятен на слизистой, быстро превращающихся в язвы. Могут иметь место глубокое изъязвление с образованием стойких дефектов мягкого неба. Боковые шейные лимфоузлы поражаются обширным воспалением.

гангренозная ангина наблюдается редко. Процесс начинается с миндалин появлением грязно-серого налета с последующим глубоким разрушением тканей вплоть до сонных артерий.

б) ангина при дифтерии может протекать в различных клинических формах. Также как и при скарлатине очень часто признаков поражения глотки недостаточно для дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что при дифтерии выходят за пределы дужек. Для ангины патогномоничным являеися строгая граница распространения налетов в пределах миндалин. Если налеты распространяются за пределы дужек, врач обязан усомниться в диагнозе неспецифической ангины. В случае, когда и при дифтерии налеты находятся в пределах поверхности миндалин возникают условия для диагностических ошибок и в этом случае ориентироваться только на фарингоскопическую картину нельзя, нужно рассматривать всю группу симптомов, присущих тому или иному заболеванию. Нельзя абсолютизировать и бактериологическое исследование, поскольку при типичной дифтерии палочка Леффлера может и не присутствовать в посеве, и, наоборот, очень часто высевается при типичной ангине. Существует еще одна достаточно простая, но информативная диагностическая проба. Налет с миндалины снимают шпателем и растворяют в стакане холодной воды. Если вода мутнеет, а налет растворяется - это ангина. Если вода осталась прозрачной, а частицы налета всплыли - это дифтерия. Среди различных форм дифтерии наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика следующих трех форм заболевания, дифференциально-диагностические признаки которых сведены в таблицы 3.5.2, 3.5.3, 3.5.4.

в) ангина при кори протекает под маской катаральной в продромальном периоде и в период высыпания. Во втором случае диагноз кори не вызывает затруднений, в продромальном периоде необходимо следить за появлением коревой энантемы в виде красных пятен на слизистой твердого неба, а также пятен Филатова-Коплика на внутренней поверхности щек у отверстия стенонова протока.

г) ангина при гриппе также протекает как катаральная, однако правильнее говорить об остром фарингите, поскольку разлитая гиперемия захватывает миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку глотки.

д) рожа является тяжелым заболеванием, часто протекающим вместе с рожей лица. Начинается с высокой температурой и сильными болями при глотании. Слизистая окрашена в яркий красный цвет с резкими очерченными границами покраснения, кажется лакированной из-за отека, очень опасно если этот отек распространяется на гортань ввиду угрозы стеноза.

е) ангина при туляремии начинается остро с ознобом, общей слабостью, покраснением лица, увеличением селезенки. Для дифференциальной диагностики важно выяснить контакт с грызунами (водяные крысы, домовые мыши и серые полевки) или кровососущими насекомыми (комары, слепни, клещи). Ангина при туляремии однако в большинстве случаев возникает при заражении алиментарным путем - при употреблении воды, пищи после загрязнения грызунами после инкубационного периода 6-8 дней. Другим дифференциально-диагностическим признаком служит образование бубонов - пакетов лимфоузлов шеи, иногда достигающих размера куриного яйца. Лимфоузлы могут нагнаиваться. Картина глотки может напоминать катаральную или чаще пленчатую ангину, ошибочно диагностируемую как дифтерия.

6. Ангина при заболеваниях крови.

а) моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз, или болезнь Филатова) может клинически протекать разнообразно: от катаральной до язвенно-некротической. Этиология данного заболевания окончательно не выяснена, наиболее распространенная точка зрения - вызывается неизвестным фильтрующимся вирусом. Клинически правильно поставить диагноз помогает увеличение печени и селезенки (гепато-лиенальный синдром), наличие уплотненных и болезненных на ощупь лимфатических узлов: шейных, затылочных, подчелюстных, нередко подмышечных и паховых, и даже полилимфаденит. Патогномоничным симптомом является появление в периферической крови атипичных мононуклеарных клеток.

б) агранулоцитарная ангина связана с полным или почти полным исчезновением гранулоцитов в периферической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов на фоне резкой лейкопении. Этиология заболевания не выяснена, считается полиэтиологическим.

Таблица 3.5.2

Таблица 3.5.3

Таблица 3.5.4

Лечение неспецифических ангин местное и общее. Местное в виде полосканий антисептическими или щелочными растворами, общее - назначением антибиотиков, десенсибилизирующих средств, аспирина, учитывая его иммунопротекторные свойства. При дифтерии или даже подозрении на нее необходимо введение противодифтерийной сыворотки.

Ангина. остр. инфекц. восп-е небн. миндалин. Первичные: катаральная (37°, сост. уд, лейкоцитоз не выраж, л/у не увелич, малоболезненны, нет налета, запах изо рта. Стрепт, стаф), лакунарная (39°, сост. сред.тяж, лейко 15-20, л/у­ и болезн, налеты на миндалинах, нет запаха изо рта, больно глотать. Стреп, стаф), фолликулярная (40°, лейко 20-25, л/у­ и болезн, нет налета, запах изо рта, больно глотать. Стреп, стаф) Вторичные: агранулоцитарная (36-40°, сост. тяж, л/у­, налет, запах изо рта, очень больно глотать), моноцитарная (40-41°, сост. ср.тяж, лейко 10-20, моноцитоз 75%, л/у­, налет, больно глотать) Специфические: Симановского-Плаута-Венсана (36-37°, сост.уд, лейко не выражен, л/у­­, ­запах изо рта. Спирохета и веретенообраз.палочка) Надо при катаре сульфаниламиды, а так АБ, обиль.питье, полоскание горла, вит, изоляция, использ. отдель. посуды.

13. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс: клиника, диагностика, лечение.

Анатомия: тотиллярная ниша имеет треугольную форму, в которой находится небная миндалина, имеющая свою капсулу. При ангине в клетчатку этой • капсулы контактным или гематогенным путем попадают микроорганизмы. Процесс проходит две стадии: диффузного воспаления (паратонзиллит) и паратонзиллярного абсцесса. Предрасполагающие факторы - хронический тонзиллит. Клиника развивается на фоне ангины на 3-5 сутки от начала заболевания : 1 Паратонзиллит -односторонняя боль в горле на стороне поражения

• самостоятельная боль,-боль усиливается при глотании,-боль может иррадиировать в ухо, верхнюю и нижнюю челюсти, боковую поверхность шеи затрудненное открывание рта (воспалительный тризм) гнусавость,-ухудшение общего состояния

• односторонний регионарный лимфаденит,-вторая волна подъема температуры,-фарингоскопия - признаки ангины, на стороне поражения отек, гиперемия в области передней небной дужки (симптом ассиметрии зева за счет смещения небной миндалины к срединной линии). 2 Паратонзиллярный абсцесс: на 3-й сутки от начала паратонзиллита боль становится нестерпимой,-выраженный воспалительный тризм,-резкая болезненность при разговоре,-может быть гнилостный запах изо рта,-регионарный лимфаденит,-отек поднижнечелюстной области,-интоксикация,-резкий подъем температуры,-фарингоскопия - выраженная асимметрия зева за
счет резкого смещения небной миндалины, гиперемия, отек, инфильтрация передней небной дужки. Лечение: 1. При паратонзиллите вначале консервативное (антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные, против, оотечные, антигистаминные, анальгетики, жаропонижающие, полоскание рта антисептиками).

2. При паратонзиллярном абсцессе - хирургическое лечение. Проводится вскрытие абсцесса на фоне интенсивной консервативной терапии. Можно при вскрытии абсцесса сразу удалить миндалину, либо в последующем - хонзиллэктомия.

14. Ретрофарингеальный абсцесс: клиника, диагностика, лечение.

Гнойное воспаление лимфоузлов и рыхлой клетчатки между задней стенкой глотки и позвоночной фасцией. Может возникать как осложнение острых ринитов, острых аденоидитов, отитов. В основном развивается у детей до 3-х лет. Клиника: воспалительный синдром, -вынужденное положение головы (запрокинута назад),- боль при глотании, -если абсцесс находится на уровне носоглотки, то затрудняется носовое дыхание » если абсцесс находится на уровне ротоглотки, то затрудняется носовое и ротовое дыхание,-•если абсцесс находится на уровне гортаноглотки, то появляются признаки воспалительного стеноза гортани. Диагностика: •фарингоскопия (выбухание округлой формы на задней стенке глотки, смещенный вправо или влево, плотно-эластический, слизистая гиперемированная, отечна) •рентгенография носоглотки в боковых проекциях Лечение - экстренная госпитализация и вскрытие гнойника на фоне интенсивной терапии. Парафарингнт и парафарингеальный абсцесс.Воспаление клетчатки окологлоточного пространства. Является осложнением ангин. -сильно выраженная общевоспалительная реакция,-односторонняя боль в горле,-невозможно глотание -вынужденное положение головы (наклон) -отек, инфильтрация, боль при пальпации в области,-угла нижней челюсти. Диагностика: •фарингоскопия (отек, инфильтрация и выбухание слизистой оболочки позади задней небной дужки. Лечение - экстренная госпитализация, вскрытие парафарингеального пространства наружным доступом на фоне интенсивной терапии.

15. Хронический тонзиллит: причины, классификация, клиника, принципы лечения, возможные осложнения.

.Это патология небных миндалин, при которой они утрачивают свою защитную функцию и становятся хроническим очагом инфекции, интоксикации и аллергизации организма. Способствующие факторы: снижение защитных сил организма любого генеза анатомо-физиологические особенности небных миндалин (служат барьером для инфекции, имеют лакунарное строение) Фарингоскопически в норме дужки бледно-розовые, гладкие, блестящие, влажные, небные миндалины у детей и подростков обычно 1-2 ст., гладкие, устья лакун не (опущенный эпителий); паратонзиллярная клетчатка рыхлая; небная миндалина подвижна; у взрослых миндалина рубцово изменена за счет инволюции. Хронический компенсированный тонзиллитХарактеризуется наличием только местных симптомов. В анамнезе - рецидивы ангин. Жалобы на сухость и першение в горле. Фарингоскопически: небные миндалины могут быть увеличены до 2-3 ст.; поверхность их бугристая о застойной гиперемией; устья лакун расширены. У детей миндалины могут быть атрофичные; рубцово измененные, с многочисленными казеозно-гнойными пробками. При надавливании на переднюю дужку выдавливается гной с гнилостным запахом. Характерно рубцовое сращение миндалин и небных дужек; при надавливании на переднюю дужку миндалина неподвижна. Изменяются передние небные дужки - застойная гиперемия, извитые сосуды, валикообразное утолщение свободного края. Регионарный лимфаденит. Лечение консервативное: наблюдение у ЛОР-врача ,-общеукрепляющая терапия - витамины, закаливание, санаторно-курортное лечение,-местное ' лечение - - полоскание, орошение антисептическими растворами; промывание лакун зондом; УВЧ; санация хронических очагов инфекции. Хронический декомпенсированнын тонзиллитДекомпенсация - при частых рецидивах ангины (3-4 раза в год). Течение тяжелое, с выраженной интоксикацией, поражением других органов: паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс-ревматизм, ревматический артрит, СКВ, склеродермия,-гломерулонефрит,-дерматомиозит •тонзиллярная интоксикация у детей – длительный частый субфебрилитет, вегето-сосудистая дистония, астенизация, усиливающаяся после перенесения ангины. Лечение - оперативное (2-х сторонняя тонзиллэктомия, криотонзиллэктомия).