Носовое кровотечение. Причины, виды, методы остановки носового кровотечения. Лечение острой кровопотери.

Носовые кровотечения являются симптомом либо местного, либо общего заболевания. Общие заболевания чаще являются причиной носового кровотече­ния, чем местные.

Среди общих причин носовых кровотечений наиболее

часто встречаются следующие:

1) острые инфекционные заболевания (чаще всего грипп),

2) артериальная гипертензия;

3) атеросклероз;

4) заболевания сердца, печени, почек с нарушением компенсации;

5) заболевания органов кроветворения (нарушения свертывающей системы крови, передозировка антикоагулянтов);

6) септические состояния, интоксикации;

7) гипо- и авитаминозы;

8) беременность и нарушения менструального цикла у женщин (викар­ные кровотечения);

9) пониженное атмосферное давление, физическое перенапряжение, пере­гревание;

10) лучевая болезнь.

Наиболее частыми местными причинами носовых кровотечении являются: \) травмы носа, околоносовых пазух; 2) аллергические процессы слизистой, вызывающие ломкость сосудов;

1) злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух;

2) доброкачественные опухоли (ангиомы, ангиофибромы);

3) инородные тела полости носа.

При небольших кровотечениях обычно удается обнаружить кровоточащие сосуды в полости носа, которые располагаются в слизистой передне-нижнего отдела носовой перегородки (зона Киссельбаха), иногда на слизистой носовой перегородки или носовых раковин видна кровоточащая опухоль. Чаще всего предположительную причину носового кровотечения удается установить на ос­новании анамнеза, данных клинического обследования больного, исследования крови и мочи, коагулограммы.

а) исключается возможность смещения тампона из полости носа через хоану в глотку;

б) удаление тампона осуществляется легко и малоболезненно для больно­го: сначала удаляется тампон, а затем (обычно через сутки) - петля;

в) уменьшается возможность возобновления кровотечения во время уда­ления тампона.

3) Для выполнения задней тампонады носа необходимо иметь: => задний тампон; => передний тампон;

=> марлевый валик для фиксации заднего тампона; => резиновый катетер № 15-17; . => носовой корнцанг или анатомический пинцет; => шпатель для осмотра глотки; => лейкопластырь; => ножницы.

Тампон для задней тампонады готовят из марли, которую туго складыва­ют в виде пакета и перевязывают крест-накрест двойной капроновой лигатурой; длина каждой нити 60-80см. Один из четырех концов двойной нити длиной 20-30см, образующихся после перевязки тампона, отсекают. Размер: заднего там­пона должны соответствовать величине концевой фаланги большого пальца пациента.

Задняя тампонада выполняется в след\'юи;ем порядке а) проводят резиновый катетер через общий носовой ход; его конец, пока­зывающийся из-за небной занавески, захватывают корнцангом и выводят через рот;

Ь) к этому концу привязывают две из трех нитей заднего тампона: катетер выводят обратно через нос, потягивая за две нити, увлекают тампон в носоглот­ку; пальцем правой руки, введенным в рот, заводят тампон за мягкое небо и при­жимают его к хоане;

с) потягивая за двойную нить, выполняют тугую переднюю тампонаду «гармошкой».

и) Фиксируют задний тампон, завязывая двойную нить, выведенную че­рез нос. на марлевом валике, уложенном у входа в нос: третью нить заднего тампона укладывают между щекой и зубами: конец ее без натяжения выводят через угол рта и фиксируют полоской лейкопластыря к щеке или сосцевидному отростку больного.

Осложнения задней тампонады носа.

Наиболее частыми осложнениями задней тампонады носа являются гной­ное воспаление среднего уха и острый тонзиллит, поэтому необходимо следить за самочувствием больного, температурной реакцией, ежедневно проводить отоскопию и фарингоскопию. Для профилактики гнойного среднего отита и других осложнений целесообразно назначить антибиотики в обычной возрас­тной дозировке. Показаниями для немедленного удаления (смены) заднего там­пона являются повышение температуры тела до 38-39° С, запах из носа, сильная головная боль, боли в ухе и воспалительные изменения барабанной перепонки.

Задний тампон удаляют не ранее чем через двое суток в условиях перевя­зочной. Сначала удаляют марлевый валик, затем, отмочив 3% раствором пере­киси водорода,- передний тампон. Задний тампон удаляют натягиванием за тре­тью нить через рот, чтобы не повредить нитью мягкое небо, ее продевают через крайнее отверстие в дырчатом шпателе, который вводят в ротоглотку до уровня небной занавески.

Пневматическая тампонада полости носа. При необходимости повтор­ной задней тампонады носа и при выраженных воспалительных изменениях слизистой оболочки носа и носоглотки может быть применена двойная пневма­тическая тампонада по М.П. Мезрину. На закругленный конец резинового кате­тера надевают палец от резиновой перчатки и завязывают его шелковой нитью так, чтобы закрыть отверстие на боковой стенке у конца катетера. Получается легко раздувающийся баллон на конце катетера. Затем нагретой иглой прокалы­вают другое отверстие в стенке катетера, отступая 6 см от его закругленного конца. Надевают на катетер другой палец от резиновой перчатки с отрезанным концом и фиксируют его на катетере двумя шелковыми нитями выше и ниже второго отверстия. Получается второй раздувающийся баллон. Чтобы оба бал­лона были герметичны, в свободный конец катетера вводят несколько капель вазелинового масла. Для остановки кровотечения катетер вводят в кровоточа­щую половину носа вдоль дна носа и носовой перегородки, о затем раздувают баллоны при помощи шприца воздухом или раствором фурацилина и наклады­вают на свободный конец катетера кровоостанавливающий зажим.

Первый баллон, раздуваясь, обтурирует хоану. второй - преддверие носа. Такой способ тампонады носа является наиболее щадящим и легко выполни­мым. Для удаления двойного пневматического тампона следует снять кровоос­танавливающий зажим и извлечь катетер из носа.

Известны и другие конструкции пневматических тампонов (С.Н. Лапченко и Б.Н. Невского. Мазинга). изготовляемых фабричным способом. Достоинством этих конструкций является частичное сохранение носового дыхания даже при необходимости двусторонней пневматической тампонады носа. Это особенно

важно при оказании помощи больным с выраженным церебральным атеро­склерозом или последствиями закрытой травмы черепа. Полное выключение но­сового дыхания, у этих лиц нередко вызывает беспокойство, состояние стресса и подъемы артериального давления, препятствующие прекращению носового кровотечения.

Преимущества пневматической тампонады:

1) Быстрота выполнения,

2) Абсолютная безболезненность при введении и извлечении (после снятия кровоостанавливающего зажима) пневматического тампона.

3) Доступность способа не только для врачей, но и для среднего медицинского персонала.

Однако пневматический тампон не всегда может сдержать кровь, изли­вающуюся под большим давлением (например, при обширной травме лицевого скелета, при гипертоническом кризе).

Хирургические способы остановки носовых кровотечений используют при неэффективности применения перечисленных средств. Если прижигания кровоточащего участка слизистой носовой перегородки неэффективны, показа­но введение под - слизистую оболочку 0,5 мл \% раствора новокаина с 70% спиртом, отслойка слизистой кровоточащего участка перегородки, подслизистая резекция носовой перегородки. При угрожающих жизни повторных артериаль­ных носовых кровотечениях, неэффективности задней тампонады носа, всего арсенала гемостатической терапии показана перевязка наружной сонной арте­рии (иногда двусторонняя), если носовое кровотечение является результатом повреждения решетчатых артерий (являющихся ветвями внутренней сонной ар­терии), производят вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения. Полость, образовавшуюся после выскабливания решетчатых клеток туго тампо­нируют. При гемангиоме носовой перегородки («кровоточащий полип») показа­но иссечение вместе с окружающей её основание слизистой оболочкой и подле­жащим участком четырехугольного хряща.