Аллергический ринит в детском возрасте.

Аллергический ринит (АР) - это заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, назальной блокадой, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

АР подразделяют на сезонные аллергические риниты (САР), причиной которых является сезонное появление аллергических частиц в воздухе (пыльца растений, споры простейших грибов) и круглогодичные аллергические риниты (КАР), причиной которых чаще всего являются клещи домашней пыли и перхоть домашних животных.

САР может быть связан с разнообразными пыльцевыми аллергенами, включая травы, Parietaria, Ambrosia, Artemisia, березу, оливковое дерево, орех и др. Распространенность САР четко зависит от географического региона, времени года (сезон цветения) и местного климата.

Механизмы АР

В основе развития АР лежит IgE-опосредованная аллергия, сопровождающаяся воспалением слизистой оболочки носа различной интенсивности. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. Гистамин является главным медиатором, продуцируемым тучными клетками при сезонном и круглогодичном воздействии аллергена, однако появлению симптомов могут способствовать и другие медиаторы, такие как лейкотриены, простагландины и кинины, взаимодействующие с нервными и сосудистыми рецепторами.

Клинические проявления и функциональные нарушения, обусловленные различными биохимическими медиаторами, представлены в табл. 1.

Особенности анамнеза пациентов с АР

Сбор анамнеза имеет основное значение в диагностике АР. Нередко для установления правильного диагноза и назначения лечения достаточно в ходе беседы с пациентом установить ведущий причинно-значимый аллерген. Необходимо выявить сезонность заболевания, возникновение или усиление симптомов АР при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашними животными, обострение при уборке квартиры и др.). Наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктов питания, смены климатической зоны.

17. Вазомоторный ринит: формы, причины, клиника, диагностика, лечение.

Различают две формы вазомоторного ринита [Дайняк Л.Б., 1970]:

• аллергическую;

• нейровегетативную.

Этиология. Для аллергической формы вазомоторного ринита характерно наличие определенного вещества — аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность организма.

Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают ответную реакцию.

В возникновении нейровегетативной формы вазомоторного ринита имеют значение органические и функциональные из­менения центральной и вегетативной нервной систем, рас­стройства эндокринной функции. Возможны нарушения нерв­но-рефлекторных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа, у больных с нейровегетативной формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном аллергологическом исследова­нии не обнаруживаются какие-либо причинно-значимые ал­лергены. Возникновению вазомоторного ринита способствуют дли­тельное применение медикаментозных препаратов как общего, так и местного действия, искривление перегородки носа и др.

Аллергический ринит подразделяют на сезонную и кругло­годичную (постоянную) формы. В последнее время выделяют еще и профессиональную форму (версия Европейской акаде­мии аллергологии и клинической иммунологии, 2000).

Сезонная форма. Она обычно связана с пыльцой цве­тущих растений (амброзия, артемизия, кипарис, грецкие орехи, береза, тополиный пух, злаковые растения и т.д.), поэтому ее часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная форма повторяется у больных ежегодно, в одно и то же время в период цветения растений. Детально выясняя анам­нез заболевания и проводя специальное аллергологическое ис­следование, обычно удается установить, какое растение служит причиной заболевания. Длительные и многократные обостре­ния ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизи­стой оболочки носа могут способствовать переходу сезонной формы в постоянную. Круглогодичная (постоянная) форма. Она обуслов­лена постоянным контактом с причинно-значимым аллерге­ном: домашней и бумажной пылью, содержащимися в них клещами, шерстью животных, в которой имеются эпидермаль-ные аллергены, кормом для аквариумных рыб, аллергенами низших грибов, пищей и лекарственными препаратами и др. Среди основных причинно-значимых аллергенов круглого­дичной формы следует назвать бытовые аллергены, клещей рода ПегтаЮрИа^оШез, которые являются наиболее значимым аллергенным компонентом домашней пыли. Аллерген шерсти домашних животных — также один из самых сильнодействую­щих бытовых аллергенов. Механизм развития аллергического ринита. На сли­зистую оболочку носа при дыхании оседают самые разнообраз­ные инородные частицы. Благодаря действию мукоцилиарной системы слизистой оболочки в течение примерно 20 мин про­ исходит удаление их из полости носа. Однако молекулы аллер­генов чрезвычайно быстро всасываются и вызывают аллергиическую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин после про­никновения аллергенов возникают соответствующие клини­ческие реакции. Аллергические реакции запускаются взаимо­действием аллергена (пыльцы растений, спор низших грибов, домашней пыли и др.) с аллергическими антителами, относя­щимися к 1§Е. Это взаимодействие происходит на лаброцитах (тучных клетках) соединительной ткани и базофилах, затем из них высвобождаются биологически активные вещества (БАВ), в частности гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены. БАВ оказывают сосудорасширяющее действие, повышают проницаемость сосу­дов, что является основной причиной стойкого набухания ка­вернозной ткани и отека слизистой оболочки, заложенности носа, чиханья, гиперсекреции и др.

Клиника. Основными симптомами обеих форм вазомотор­ного ринита является триада признаков:

• пароксизмальное чиханье;

• обильная носовая гидрорея;

• затруднение носового дыхания.

Эта триада симптомов в той или иной мере выражена прак­тически всегда, причем при сезонной форме характерна четкая сезонность обострений, возникающих в период цветения рас­тений. Наблюдающиеся в этот период пароксизмы чиханья сопровождаются появлением зуда в носу и носоглотке. Набу­хание и отек слизистой оболочки полости носа обусловливают практически полную заложенность носа и затруднение носо­вого дыхания. Ринорея бывает обильной, водянистой или сли­зистой.

Наряду с ринологическими симптомами у больных часто отмечают кожный зуд, гиперемию конъюнктивы, слезотечение, головные боли, утомляемость, снижение обоняния, нарушение сна. При постоянной (круглогодичной) форме вазомоторного ринита указанные выше жалобы с самого начала носят хрони­ческий постоянный характер.

Нередко вазомоторный ринит сочетается с бронхолегочной патологией — астматическим бронхитом или бронхиальной астмой, которая, как правило, протекает с "астматической триадой":

• непереносимостью препаратов ацетилсалициловой кисло­ты, препаратов пенициллина, анальгина;

• полипозными изменениями слизистой оболочки полости носа;

• приступами бронхиальной астмы.

Риноскопическая картина — слизистая оболочка в начальном периоде гиперемирована, отечна, в носу имеется значительное количество прозрачной жидкости. Со временем слизистая ободочка становится бледно-синюшной, с сизыми (белыми) пят­нами. При исследовании носовых раковин зондом выявляется их тестоватая плотность. Анемизация часто не вызывает замет­ного сокращения носовых раковин.

Нередко вазомоторный ринит сопровождается образовани­ем полипов в области решетчатого лабиринта, которые со временем могут полностью обтурировать полость носа.

Лечение. Терапия вазомоторного ринита — весьма сложная задача, не всегда полностью разрешимая, требует профессио­нального подхода и терпения больного.

При аллергической форме вазомоторного ринита терапия должна быть комплексной:

• индивидуальные методы защиты от попадания в организм аллергена;

• специфическая иммунотерапия (СИТ);

• неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия;

• хирургические методы, направленные на элиминацию гнойного очага; • местная кортикостероидная терапия, рефлексотерапия.

При аллергическом рините, обусловленном сенсибилизацией к пищевым, лекарственным и эпидермальным аллергенам, уст­ранение причинного фактора является одним из важных ме­тодов патогенетической терапии.

При пыльцевом рините в сезон цветения причинно-значи­мых растений больным можно рекомендовать смену климато-географического региона. При сенсибилизации к бытовым ал­лергенам (домашняя пыль, шерсть животных), когда устранить причинный фактор сложно, рекомендуют использовать специ­альные фильтры, воздухоочистители, респираторы и пр. Необ­ходимо исключить пребывание в квартире домашних живот­ных, аквариумов, удалить ковры и мягкие игрушки, произво­дить тщательную влажную уборку комнат, частую стирку белья и др.

СИТ применима в тех случаях, когда в условиях аллергологи-ческого кабинета или стационара точно определен аллерген, вызвавший заболевание.

Методика лечения основана на введении в организм мини­мального количества причинно-значимого аллергена в посте­пенно возрастающей дозе (обычно подкожно). Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или пол­ному исчезновению симптомов аллергического ринита. СИТ проводят в период ремиссии заболевания. Для достижения стойкого клинического эффекта рекомендуют проведение не менее 3 курсов СИТ.

СИТ менее эффективна при полиаллергии, запущенном ал­лергическом рините и вообще неприменима в случаях, когда не удается выявить аллерген.

Методы неспецифической гипосенсибшшзации включают ме­дикаментозные методы лечения аллергического ринита, на­правленные на устранение симптомов аллергии.

Среди этих методов важное место занимают:

• антимедиаторные (антигистаминные) средства перораль-ного применения;

• использование антигистаминных препаратов I поколения (димедрола, супрастина и др.), но оно ограничено их седативным эффектом и коротким периодом выведения из организма;

• антигистаминные препараты II поколения — гисманал (астемизол), кларитин (лоратадин), гистадин (терфена-дин), телфаст (фексофенадин), зиртек (цетиризин), кес-тин (эбастин), эриус и др. Они эффективны в купирова­нии таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, и рас­сматриваются как средства выбора при лечении аллер­гического ринита. Однако они малоэффективны в отно­шении заложенности носа.

При легких формах заболевания могут быть рекомендованы антигистаминные препараты местного (топического) действия — аллергодил (азеластин) и гистимет (левокабастин). Эти пре­параты в виде капель в нос или носового спрея обладают эффектом, сравнимым с таковым от пероральных антигиста­минных препаратов, однако они действуют только в месте введения.

Высокоэффективными средствами для лечения пациентов с умеренными и выраженными формами аллергического ринита в ситуации, когда затруднение носового дыхания является основным симптомом, служат топические кортикостероид-ные препараты.

Топические стероиды, обладая выраженным противовоспа­лительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают про­ницаемость сосудистых стенок. Новые интраназальные корти-костероидные препараты не обладают системным действием и могут использоваться в качестве препаратов первого выбора. Среди них — фликсоназе (флутиказон), альдецин (беконазе, беклометазон), назонекс (мометазон), ринокорт (будесонид) и др. Эти препараты выпускаются в виде назальных спреев по 2—4 впрыскивания в нос в 2—4 приема в день. При достиже­нии клинического эффекта дозу снижают. Они характеризуют­ся относительно медленным началом действия (12—18 ч), а максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо длительное применение — в тече­ние 4—6 мес.

Системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизо-дон и др.) для лечения аллергического ринита используют в крайне тяжелых случаях и короткими курсами.

В практике часто применяют сосудосуживающие препараты в виде капель в нос. Однако эти средства обладают временным эффектом и при длительном (более 2 нед) применении ухуд­шают течение заболевания.

Показания к хирургическому вмешательству. При аллергическом рините операции делают в следующих случаях:

• при нарушении внутриносовой анатомии (искривления, гребни, шипы перегородки носа), что вызывает наруше­ние носового дыхания;

• при полипозно-гнойных процессах в полости носа и око-лоносовых пазух;

• при гипертрофии носовых раковин.

Хирургические вмешательства на внутриносовых структурах необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезона полли-ноза.

За 6—10 дней перед операцией проводят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. В послеоперационном пе­риоде рекомендуется назначать интраназальную кортикостеро-идную терапию в течение длительного времени.

Лечение аллергического ринита у детей не имеет принци­пиальных отличий. Однако дозировки препаратов должны быть адаптированы к возрасту. Не рекомендуется назначать анти­гистаминные препараты I поколения, а также кортикостероид-ные препараты с высокой биодоступностью и системные кор­тикостероиды.

И ещё-----------------------

Причина - гиперреактивность сосудистых рефлексов, гиперсекреция желез слизистой полости носа. Выделяют две формы: нейровегетативная -Аллергическая. Нейровегетативная форма. В основе патогенеза лежит набухание кавернозных тел и переполнение их кровью ( нарушение их тонуоа). Этиология: проявление общей вегетосооудистой дистонии, гормоначьные нарушения и гормональный дисбаланс организма ( у подростков, во время беременности) -медикаментозный - злоупотребление Местными сосудосуживающими препаратами (создается психическая зависимость), длительное применение системных антигипертензивных препаратов. Провоцирующие факторы: резкое изменение внешней температуры эмоциональные и психогенные факторы стресс, половое возбуждение -прием горячей или холодной пищи, прием алкоголя, горизонтальное положение тела резкие запахи, запыленность, сигаретный дым. Клиника: заложенность носа разной степени и интенсивности, возникает остро, • могут - быть -выделения серозно-слизистого характера. Тактика лечения. лечение приводящих к заболеванию состояний, здоровый образ жизни, местно - кортикоотероиды, антигистаминные,внутриносовыЬ' блокады, физиотерапия (УФО,электрофорез с инталом, гидрокортизоном) , массаж, акупунктура• хирургические • вмешательства, уменьшающие объем кавернозной ткани. Применяется лазер, УЗД, подслизиотая конхотомия. Аллергическая форма. Распространенность среди взрослого населения - 15%. среди детей - 8 - 10%. Относится к атоническим заболеваниям, входит в состав . респираторных аллергозов, как бронхиальная астма и бронхит с астматическим компонентом. Это заболевание нарушает качество жизни и приводит к развитию бронхиальной астмы при отсутствии лечения. Этиологическим фактором является воздействие аллергенов. Выделяют две формы - сезонный АР (причина - пыльца растений, чаще березы, ольхи, тополя; протекает с апреля по сентябрь) и круглогодичный АР (причина - бытовые аллергены). Неаллергические триггеры: полимеры, косметика, продукты сгорания газа, пищевая и медикаментозная аллергии, ухудшение экологии. Клиника: относится к хроническим, часто обостряющимся заболеваниям. Приступ АР возникает сразу после контакта о аллергеном. Мгновенно появляется ощущение зуда в носу (аллергический тик), приступообразное чихание, появляются обильные водянистые выделения из носа, нарастает заложенность носа, изменяется тембр голоса, присоединяются аллергические симптомы со стороны других органов (конъюнктивит, зуд твердого неба, крапивница). Длительность в острых случаях -,2 - 4 часа. Однако, чем больше стаж заболевания, тем дольше приступ, При сезонном АР приступы появляются волнообразно. в течение всего сезона и сопровождаются головной болью, раздражительностью, утомляемостью, возникают экскориации в области носа, заложенность ушей). Течение АР:•отечная стадия (начальная) - приступообразное течение, ' приступы.. непродолжительны.

• Вне приступа патологии нет. Риноскопически во время приступа - отек нижних носовыхраковин, цианотичный оттенок их, водянистое отделяемое -гиперпластическая стадия. Характеризуется развитием фиброза в подэпителиальном слое, метаплазией эпителия.В межприступный период - увеличение нижних носовых раковин, обструкция носа. Выделений меньше. -полипозная 'стадия - полипозное изменение слизистой. Полипы могут быть разной формы. Начинают расти иэ области естественных- соустий пазух. Рост начинается в пазухах. Диагностика: жалобы и анамнез эндоскопия полости носа 'лучевые методы ('контрастная рентгенография)• аллергологические Методы (ОАК на эозинофилы,мазок со слизистой на эозинофилы,скарификационные пробы о аллергенами) Лечение: должно быть комплексным и индивидуальным.Желательна совместная тактика аллерголога и ЛОР-врача. тактика элиминации (исключение контакта с аллергеном) • неспецифическая элиминационная терапия гипоалергическое поведение -специфическая гипосенсибилизирующая иммунотерапия (введение аллергена в организм в микродозах). Применяется в случае одного причинного аллергена.

• фармакотерапия. (димедрол, тавегил, супрастин, стабилизаторы тучных , клеток (кетотифен. лавузол, кромгексал);сосудосуживающие - деконденсанты (схадреномиметики - нафтизин, галазолин, эфедрин -применяются не более 6-7 дней; атривин, фгизин,називин, ринофлумицил, клариназа, ринопрокт). основной метод - тонические кортикостероиды в виде назальных спреев - альдицин, бекламетазон, сантарис, флексоназа -хирургические и полухирургические методы. Используются при полипозной форме физиотерапия.

18. Воспалительные заболевания околоносовых пазух у детей: классификация, клиника, принципы лечения.

Синусит - воспаление слизистой'околоносовых пазух. Пути проникновения микроорганизмов:1.риногенный(изполости носа)2.гематогенный3.одонтогенный ( через верхние коренные зубы) 4.травматический(при травмепроисходит
кровоизлияние в полость пазухи и присоединяется бактериальная флора)

Способствующие факторы:все, что приводит к нарушению носового дыхания

1.инфекционные и аллергические заболевания .2.искривление перегородки

3.аденоидные вегетации.Этиология острых синуитов - респираторные вирусы нарушают деятельность мерцательного эпителия, вызывают воспалительный отек, нарушение воздухообмена и присоединение вторичной бактериальной флоры. Клинически различают острый и хронический синусит. По локализации и распространенности: моносинуит, полисинуит, гемисинуит, пансинуит. Морфология:острый синусит вначале протекает в виде катарального воспаления ( воспалительный отек и утолщение слизистой оболочки), затем в полости пазухи накапливается экссудат (слизь или гной)Особые формы синуситы - геморрагический, язвенно-некротический, грибковый. Клиника:обычно возникает в ходе ОРВИ на 4 - 5 сутки. На фоне ринита, фарингита, интоксикации ухудшается общее состояние: повышается температура тела, появляется головная боль, слабость. Местные симптомы: неприятные ощущения в области пазухи (вначале - чувство тяжести), заложенность носа, выделения вначале слизистые или слизисто-гнойные, болезненность при пальпации пораженной пазухи. При прогрессировании заболевания боль становится сильнее, появляется чувство расгтирания в пазухе, боль усиливается при сморкании, наклоне головы, при пальпации. Выделения гнойные, могут быть густым, появляется их неравномерность. Диагностика.1.жалобы и анамнез 2.передняя риноскопия (выраженные воспалительные
изменения слизистой, ее отек, яркая гиперемия,наличие отделяемого в области среднего носового хода) 3.рентгенография околоносовых пазух

Осложнения синуитов:1.внутриорбитальные 2.внутричерепные 3.остеомиелит костных стенок пазухи 4.затяжное течение и переход в хроническую форму 4.сепсис Лечение: 1.антибактериальная терапия 2.противовоспалительные 3.анальгетики 4.жаропонижающие 5.местное лечение направлено на улучшение носового дыхания, восстановление аэрации пазух, эвакуацию патологического содержимого: сосудосуживающие. пункции, вакуумное дренирование, синус-катетер 6.операции проводятся при частых рецидивирующих острых синуитах, неправильном лечении острого синуита, патологии дыхательной функции. Хронические синуситы вызывает условно-патогенная флора. Морфологически: катаральный синусит, гнойный, гиперпластический. В стадии ремиссии симптомы минимальны - периодическая заложенность носа. При обострении протекает как острый синусит. Лечение:1.вне обострения - диспансерное наблюдение против орецидивной терапией, физиотерапией 2.при обострении лечение как и при остром синуите,но шире применяется дренирование и целенаправленная антибактериальная терапия 3.при неэффективности лечения и возникновении осложнений – операция

19. Острый гайморит: клиника диагностика, лечение в детском возрасте.

Острый гайморит (Ы&птогШз асШа) — острое воспаление сли­зистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Является наиболее распространенным заболеванием околоносовых пазух.

Этиология и патогенез. Они рассмотрены в начале раздела 2.5, можно лишь отметить, что в большинстве случаев (75 %) в посеве содержимого из верхнечелюстных пазух обнаружива­ют бактериальную флору. Основным возбудителем острого си­нусита считают МгерЮсоссиз рпеитотае, который обладает вы­сокой резистентностью к препаратам пенициллинового ряда. Часто высевают НаеторНПщ т/1иещае (гемофильная палочка), МогахеЦа саШггпаШ, 8гарпу1ососсиз аигет, 5(гер(ососсиз руо^епез, анаэробы, вирусы, грибы.

В последнее время выделяют так называемый нозокомиаль-ный синусит (внутрибольничный синусит). Он развивается пре­имущественно после длительной назотрахеальной интубации. Основными его возбудителями служат Рзеийотопаз аеги%то$а и другие грамотрицательные бактерии.

Сужение или полная окклюзия выводного отверстия верхнече­люстной пазухи, нарушающее дренирование пазухи, на фоне нарушения мукоцилиарного клиренса является ведущим звеном развития инфекции в пазухе.

Клиника. Признаки острого гайморита могут быть местными и общими.

20. Хронический гайморит: клиника диагностика, лечение в детском возрасте.

Хронический гайморит (НщНтогНк сНготса) — хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как пра­вило, является продолжением острого процесса. Острый вос­палительный процесс в пазухе, продолжающийся более 4 нед, следует считать затяжным, а если он не прекращается к концу 6-й недели, то заболевание уже перешло в хроническую форму. Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная формы хронического гайморита, реже — катараль­ная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая и др. Этиология и патогенез. Они представлены в начале раздела 2.5, во многом сходны с таковыми острого синусита. В плане диагностики и лечения важно подчеркнуть, что в основе хрони­ческого гайморита лежит обструкция естественного соустья верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа ее и последующей колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из синуса выделяется 5. рпеитотае, Н. т/1иеп^ае (характерные и для острого синусита), Р. аеги%то$а, 5. аигеш, 5. ер1(1егт1(И$, анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играют грибы, наи­более распространенными возбудителями в этом случае явля­ются Азрег^Шш, РИусотусе1ез, Оаа'озрогшт и др. Относительно часто встречаются полимикробные ассоциации. Существенное значение в развитии хронического гайморита имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды: переохлаждение, частые простудные заболевания, профессио­нальные факторы. Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозныий этмоидит и др., вызывающие нарушение носового дыхания и блокирование области остиоме-аталъного комплекса, также способствуют возникновению хронического гайморита. В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюст­ной пазухи так же, как и у взрослых, является результатом острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидит имеют выраженное отягщающее значение в этиологии и патогенезе гайморита. Особенностью заболевания в детском возрасте яв­ляются более выраженные реактивные процессы со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; редко встреча­ются чисто гнойные формы. Восстановление носового дыха­ния, как правило, приводит к нормализации слизистой обо­лочки пазухи. Существенную роль в возникновении хронического гаймо­рита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешатель­ства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти, со­провождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи. Гайморит данной этиологии называют одонтогенным. В проис­хождении одонтогенного гайморита ведущее значение имеет анатомическая близость дна верхнечелюстной пазухи к верхуш­кам корней второго малого коренного, первого и второго боль­ших коренных зубов, которые отделены от дна пазухи тонкой прослойкой костной ткани и слизистой оболочкой. Воспали­тельные процессы в области верхушек указанных зубов могут беспрепятственно распространяться на верхнечелюстную пазу­ху и инфицировать ее. Нередко гайморит развивается в резуль­тате перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удале­ния зубов. При набухании и закупорке слизистых желез пазухи могут образовываться истинные (ретенционные) кисты и псевдокис­ты. Истинная киста имеет внутреннюю выстилку из цилинд рического эпителия, тогда как при псевдокистах внутренняя эпителиальная выстилка отсутствует. Эти кисты могут исчезать после ликвидации воспалительного процесса. Истинные кисты могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи, вызывая трофические нарушения, а затем и рассасывание кос-ги с образованием костного дефекта. Основным симптомом гаких кист является головная боль различной интенсивности.

Клиника. Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее частыми признаками хронического гайморита являются дли-гельные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носо­вого дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера. При двусторонних процессах (осо­бенно полипозных) понижается обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыха­ние влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособ­ности, периодическую заложенность в ушах, возможно по­нижение слуха.

В период ремиссии общее состояние и самочувствие боль­ного вполне удовлетворительные, наступает определенное при­выкание к патологическим явлениям и в этот период больные редко обращаются за помощью. Во время обострения хрони­ческого процесса могут повышаться температура тела, ухуд­шаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные выделения из носа. Появление болезненной припухлости во­круг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания.

Хронический гайморит часто сочетается с воспалением яче­ек решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответ­ствующую симптоматику.

При передней риноскопии обычно наблюдают стекание сли-зисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противопо­ложную сторону (как и при остром гайморите), наличие гной­ного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр с помощью эндоскопов, позволяющий под увеличени­ем детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустья пазухи.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль­татов комплексного общеклинического и местного обследова­ния, в том числе и эндоскопического. Обязательными являют­ся рентгенография околоносовых пазух, а при неясной карти­не — диагностический прокол с контрастной рентгенографией пазухи. В затруднительных случаях производят КТ околоносо­вых пазух. Учитывая рецидивирующий характер процесса, взятое при пункции содержимое пазухи направляют на исследо­вание флоры и чувствительность к антибиотикам.

Лечение. Различные формы хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного подхода.

При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита на­чинают с консервативного лечения.

При продуктивных, альтеративных, смешанных формах пока­зано хирургическое лечение. Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит показанием для экстренного оперативного вмешательства. Консервативные методы лечения включают мест­ную и общую терапию, которая направлена на устранение блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпи­телия. Необходимо отметить, что вне обострения антибиотики не применяют, в период обострения в комбинации с другими лечебными мероприятиями их назначают соответственно чув­ствительности микрофлоры.

Местная терапия включает назначение сосудосуживающих препаратов, механизм их действия практически одинаков. Со­судосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, ти-зин и др.) обладают более пролонгированным эффектом по сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галазо-лин, санорин и др.). Более эффективна ежедневная анемизация области среднего носового хода аппликациями по 2—3 мин турундами, пропитанными 0,1 % раствором адреналина, эфед­рином и др. Курс лечения сосудосуживающими препаратами не должен превышать 8—10 дней, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к нарушению сосудистого тонуса, стойкому кровенаполнению сосудов и нарушению носового дыхания, угнетению функции мерцательного аппарата.

Среди консервативных методов лечения наиболее эффек­тивным и распространенным остается пункция верхнечелюст­ных пазух с последующим промыванием пазух антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введением в пазуху антибиотиков широкого спектра действия, антисепти­ков (гентамицина, цедекса, аугментина и др.). Такое лечение можно корригировать после определения антибиотикограммы. (Необходимо учитывать возможность реакций!) Вместе с рас­твором антибиотика в пазуху можно вводить раствор фермен­тов (если гной густой), обладающих протеолитическим эффек­том (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выражен­ном отеке области выводных соустий) — гидрокортизон,

дексамезатон, преднизолон и др. Пункции верхнечелюстных пазух обычно проводят через день, но не более 7—8.

При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхне­челюстной пазухи больному показано хирургическое лечение.

Продолжать курс консервативного лечения, как правило, нецелесообразно, поскольку в слизистой оболочке пазухи уже есть стойкие морфологические изменения и консервативные методы в лучшем случае на короткий период несколько умень­шат активность патологического процесса.

Успешно применяют и беспункционный метод лечения хро­нического гайморита с помощью синус-катетера "ЯМИК" (особенно при гемисинуситах).

Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапев­тических процедур с применением медикаментозных средств, обладающих местным противовоспалительным, аналгезирую-щим эффектом. Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации (температура 42—45 °С) 10—12 процедур продолжительностью 30 мин. Эффективны электро-или фонофорез гидрокортизона, диоксидина, терапевтический лазер. Противопоказаниями к любым видам физиотерапевти­ческих процедур служат высокое артериальное давление, опу­холевые заболевания, значительная температурная реакция.

При общей терапии хронического гайморита назначают ан­тибиотики с учетом чувствительности флоры, антигистамин-ные препараты, анальгетики, препараты, повышающие сопро­тивляемость организма, витамины и др.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи опре­деляется клинической симптоматикой. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару­живают чаще всего случайно при обследовании. В специальном лечении они не нуждаются, больные подлежат динамическому диспансерному наблюдению. При кистах больших размеров, давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или дру­гими симптомами, показано хирургическое лечение.

Необходимо отметить, что в комплексной терапии хрони­ческих воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи ле­чение должно быть направлено и на устранение предраспола­гающих или причинных факторов. При одонтогенных гаймо­ритах следует вначале санировать зубы, после чего консерва­тивное лечение может оказаться эффективным. В детском воз­расте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При искривлении пере­городки носа или гипертрофических процессах необходима предварительная или сочетанная одномоментная хирургичес­кая коррекция внутриносовых структур. Хирургическое лечение показано при пролифератив-ных, альтеративных и смешанных формах. Операции на верх­нечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирурги­ческих подходов — внутриносового (эндоназальные методы) и вненосового (экстраназальные методы). Эндоназальные методы в настоящее время, как правило, при­меняют с использованием современных оптических систем: жест­ких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического микроинструментария. Концепция современной эндоназальной (ее называют и функциональной) эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8. Экстраназальные методы обеспечивают наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, позволяют полностью удалить пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую опера­цию называют радикальной. Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера. Наиболее распространенной в клинической практике является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлла—Люка (рис. 2.26).

Операцию производят при положении больного лежа на спине, под местной анестезией или общим обезболиванием. В преддверии полости рта под верхней губой делают горизон­тальный разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолжают до пятого—шестого зуба. В среднем длина разреза 4 см. Распато­ром мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи делают небольшое отверстие, которое затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до разме­ров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей. В среднем костное трепа-национное отверстие имеет около 2 см в диаметре. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологичес­ки измененную слизистую оболочку, гнойные, некротические массы, полипы. При хроническом воспалении верхнечелюст­ной пазухи, как правило, в процесс вовлекаются и решетчатые ячейки, поэтому их вскрывают и удаляют патологически изме­ненные ткани в области верхнего медиального угла верхнече­люстной пазухи. Операцию заканчивают наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером 2,5x1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа так, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было порога. Для предотвращения послеоперационного кровотечения в полость пазухи и область решетчатого лабиринта вводят длин­ную узкую марлевую турунду, пропитанную йодоформом или антибактериальной мазью.

21. Острый и хронический этмоидит: клиника, диагностика, лечение, возможные осложнения.

Острый: при рините, гриппе, кори, восп. других пазух. Давящая боль в спинке носа, голов.боль, затруд.дых., обиль. слиз-гной.выделения, гипосмия, м.прорваться в клетчатку глазницы. Галазолин 0.1% в нос, УВЧ, отсос и промывка синус-катетером. Хро-нич. Боли в переносице и спинке, голове, гной с запахом, по утрам в носоглотке мокрота плохоотделяемая. Надо полипотомию, вскрытие решетч.лабиринта, частич. резекция но-совых раковин. Синус-катетер.

И ещё----------

Острый этмоидит. Как известно, главный поток движения воздуха при вдохе образует выпуклую кверху дугу и ограничен областью среднего носового хода. Следовательно, в анатомо-топографическом отношении решетчатый лабиринт находится в самом уязвимом месте носа среди всех других параназальных синусов. Он первый подвергается воздействию любых неблагоприятных факторов внешней среды. Узкие выводные протоки отдельных частей лабиринта легко перекрываются при отеке слизистой оболочки, что способствует развитию воспалительного процесса в ячеистых структурах решетчатой кости. Состояние других параназальных синусов, чьи выводные протоки открываются в средний и верхний носовые ходы, не может не зависеть от реактивных явлений, развивающихся в решетчатом лабиринте. Поэтому не будет преувеличением рассматривать воспаление любого отдельного параназального синуса не как изолированный синуит, а практически как полисинуит, в котором обязательно принимает участие решетчатый лабиринт либо целиком, либо отдельными его частями.

Из общих симптомов, наблюдаемых при остром этмоидите, следует указать на повышенную температуру тела и головные боли. Местно заболевание проявляется в ощущении болезненности, локализующейся в области корня носа и у внутреннего угла глаза, усиливающейся при пальпации.

Больные отмечают заложенность носа, обильные слизисто-гнойные и гнойные выделения, нарушение обоняния. Последнее может проявляться в виде гипо- и аносмии и обусловлено отеком обонятельной зоны (респираторная аносмия). При поражении обонятельного нерва аиосмия носит характер эссенциальной.

Во время передней риноскопии определяются гиперемия и отек слизистой оболочки в области среднего носового хода и средней носовой раковины, скопление гноя в среднем носовом ходе. При задней риноскопии гнойные выделения могут быть обнаружены и в верхнем носовом ходе, поскольку при остром воспалении поражаются все группы клеток решетчатого лабиринта. В тех случаях, когда в результате отека слизистой оболочки гнойная дорожка не обнаруживается, рекомендуется произвести ее анемизацию и спустя несколько минут повторить риноскопию. При нарушении выделения гноя (закрытая эмпиема) возможно появление глазных симптомов.

22. Острый и хронический фронтит: клиника, диагностика, лечение в детском возрасте.

Острый: при рините, этмоидите, ОРВИ. Боль в обл. лба, гнойн. выделения из больной половины носа (в сред. нос. ход), слабость, t°, припухлость и гиперемия кожи. Га-лазолин 0.1% в нос, аспирация и промывка АБ через синус-катетер, УВЧ, анальгин опера-ция. Хронич.: при непроход-ти лобно-нос. канала. Боль,гной из носа, гипосмия. Лечить так же + глазничный метод операции по Риттеру-Янсену (чистят пазуху и делают канал в нос)

23. Риногенные глазничные осложнения у детей: причины, виды, клиника, диагностика, принципы лечения.

Причины: гнойно-воспалительные процессы наружного носа и пазух.

Пути проникновения: гематогенный, контактный. Клиника:

• общие симптомы -воспалительный синдром, интоксикация

• симптомы со стороны носа и пазух

• глазные симптомы, зависящие от формы процесса:

• остеопериостит стенки глазницы - боль в области глазницы, усиливающаяся при надавливании на
глазные яблоки, при перкуссии края глазницы и движении глазных яблок, инъекция сосудов склеры, хемоз.

• субпериостальный абсцесс - те же симптомы и смещение глазного яблока

• ретробульбарный абсцесс

• флегмона орбиты
Лечение:

• дренирование очага

хирургическое вмешательство

24. Риногенные внутричерепные осложнения: причины, виды, клиника, диагностика, принципы лечения.

Тромбоз кавернозного синуса (обяз.госпитализация, если из-за фурункула преддверия носа - дождаться формир. ножки и осторожно вскрыть, не повре-див грануляц.вал), риноген.абсцесс мозга при гной.гайморите, травме лоб.пазух(тяж.сост, сильнейш.голов.боль с криком, часто потери созн, бради, пульс <60. Экстрен.опер. с трепанацией, в 3 направлениях на глубину 4 см поиск абсцесса иглой, отсосать гной, по игле вскрыть тв.мозг.об. и в-во мозга до абсцесса, дренаж, питание, по 2 р. в день смена повязок и дренажа, АБ, дезинтокс, вит.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ