Врожденные аномалии гортани. Врожденный стридор.

Врожденный стридор гортани - наблюдается у некоторых детей с момента рождения и характеризуется своеобразным шумом на вдохе, напоми­нающим кошачье мурлыканье или кудахтанье курицы. Шум постоянный, при беспокойстве, кашле, плаче усиливается, а во время сна уменьшается. Голос чистый, сосание не нарушено, общее состояние ребенка удовлетворительное. Самопроизвольное излечение наступает к 2-3 годам. Ннспираторный шум объ-ясняется западанием в полость гортани свернутого, мягкою надгортанника и черпалонадгортанных складок при вдохе: при выдохе их положение восстанав­ливается.

Если по мерс роста и развития ребенка инспирагорный шум не уменьша­ется, а усиливается, необходима прямая ларингоскопия для исключения органи­ческих врожденных аномалий гортани (кисты, мембраны голосонон шели).

15. Доброкачественные опухоли гортани (папилломы, ангиомы, лимфангиомы): клиника, принципы лечения.

Доброкач. опухоли гортани. Фиброма. фиброз. полип у свобод. края голос. складки. Ра-стет медленно. Округлый, основание широкое или ножка. Много сосудов в ней. Охрипло-сть, кашель. Удаление гортанными щипцами. Гист. анализ. Папиллома. множеств. сосоч-ковых выростов из-за ВПЧ 6,11 типов. У детей 2-5 лет. Охриплость до афонии, ¯дыхание. Надо удалять + интерферон. Ангиома. из расшир. кров. и лимф. сосудов. На желуд. и чер-палонадгортанных складках. Медл. рост, свисают в гортань. Охриплость. Удалять эндо-.

И ещё-----

Фиброма гортани стоит на первом месте среди всех доброкачественных опухолей гортани. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 20-50 лет, у детей крайне редко. Обычно растут на свободном крае по верхней поверхности голосовой складки, имеют темно-вишневую (иногда более светлую) окраску, как правило единична, подвижна (рис. 4.18). Размер ее от чечевичного зерна до горошины. Жалобы больного сводятся лишь к дисфонии. Лечение - только хирургическое. Удаляется под местной анестезией, эндоларингеально специальными щипцами Моритц-Шмидта (рис. 4.19) или Кордеса (рис. 4.20). Если из-за высокого глоточного рефлекса удаление затруднительно прибегают к высокочастотному эндотрахеальному наркозу. Техника операции несложная, прогноз благоприятный, рецидивы крайне редки.

Папилломы гортани (папилломатоз) относятся к условно доброкачественным опухолям, поскольку отмечается упорное течение и склонность к рецидивам. Встречаются как правило у маленьких детей, начиная с двухлетнего возраста, при повторных операциях распространяются на глотку, трахею и даже на кожу вокруг трахеостомы. По внешнему виду напоминают цветную капусту или тутовую ягоду, цвет бледно-розовый. Обычно папилломатоз приводит к стойкой афонии и канюленосительству. Встречается активный папилломатоз и у взрослых. Так, мы в клинике оперировали больного 52 лет, у которого более 30 раз удаляли в прошлом папилломы гортани. Удаление папиллом в настоящее время проводится, как правило, под общим обезболиванием. При частых рецидивах проводятся более широкие операции на гортани, например продольная ларинготомия (рассечение гортани) для радикального удаления папиллом.

Ларингоцеле относится к редким, характерным только для гортани опухолям - вздутие морганиева синуса с появлением припухлости только в гортани (внутренние опухоли) или на шее (наружные). Большого ущерба здоровью они не приносят, но их необходимо отличать от опухолей другого генеза, в чем помогает рентгенография (рис. 4.21).

16. Злокачественные опухоли гортани: виды, клиника, принципы лечения.

Рак гортани. 4 место у м среди онкологии (желуд, лекгое, кожа, гортань) В надскладоч. отделеàнеприят.ощущ. и дисфагия, на голос.складкахàохриплость, в подсклад.отдà одышка. DS прост, т.к. видно глазом. Группы наблюд. 1а с подозр. на рак, 1б с облигат. предраком (папиллома, лейкоплакия, лейкокератоз), 2 подтвержд.рак и рад.лечение, 3 после рад.леч. без рецидивов только под пожизнен.наблюд. 4 инкурабельные больные (симпт.леч) TNM Т₁-¯опухоль на 1 отдел, неглубоко. Т₂-занимает 2 отдела, Т₃- 3 отдела и глубоко в ткани, Т₄-за пределы гортани. N₀-нет регионар.метастазов, N₁-1 или неск. на стор. поражения. N₂-2х-стор. или контрлатераль.метастазы, N₃-неподвиж.узел или>6 см. М₀ - нет отдален. метастазов (это легкие, печень, ГМ, кости), М₁-есть. Стадии: 1. Т₁N₀М₀ 2. Т₂N₀М₀ 3.Т₃N₀М₀, Т₁N₁М₀, Т₂N₁М₀, Т₃N₁М₀ 4. Т₄N₀М₀, Т₄N₁М₀, Т_хN_2,3М₀; Т_хN_хМ₁. По гистоло-гии: плоскокл. рак орог., с наклонностью к орог., неорог., низкодифф.

Лечение рака гортани. 1) Операции: экстерпация комбинир.(с соед.органами) и расши-рен. (гортань и метастазы), резекция (гориз, вертик, атипич) Реабилитация: пищевод. го-лос, электрон.гортань, трахеопищевод.шунтирование с силикон. клапаном. 2) Лучевая терапия (60-80 Гр) 3) комбинир.1+2 (40Гр) 4) комплексное (+химия) 5) сочетанное.

И ещё--------------------------

Среди опухолей гортани (включая и доброкачественные) рак гортани является частым: от 1,5 до 6% всех опухолей организма, а среди опухолей верхних дыхательных путей - 69-70%. Кроме того, нужно заметить, что рак гортани поражает почти исключительно мужчин и у мужчин после 55 лет среди всех заболеваний гортани занимает первое место. Определенную роль играет употребление алкоголя и курение. К сожалению, больные обращаются к врачу, как правило, поздно при выраженной дисфонии или болях в горле при глотании, когда развитие рака уже достаточно активно.

В настоящее время не существует единой точки зрения на этиологию и патогенез опухолей, нет даже точного определения, что же такое «истинная опухоль»? Наиболее известны свойства истинной опухоли:

1) Пролиферация клеток опухоли без обратного развития, с бесконечным продолженем;

2) Рост опухоли не регулируется, является «атипичным», резко отличающимся от обычного;

3) Опухоль разрушает соседние ткани, занимает их жизненное пространство;

4) Метастазирование - перенос клеток опухоли в другие ткани и органы, с последующим их новым ростом;

5) Клетки опухоли обладают способностью передавать свои злокачественные свойства клеткам - потомкам.

Все вместе взятое и определяет свойство и суть понятия «истинная опухоль».

По данным А. И. Пачеса (1997) количество опухолей головы и шеи среди всех опухолей (по России) составляет от 17 до 20%, т. е. пятую часть, при этом отмечается увеличение абсолютного числа больных, в том числе с опухолями глотки и гортани.

Классификация опухолей глотки и гортани также до конца не унифицирована. Мы предпочитаем классификацию Н. А. Карпова (1966), в основе которой - тканевая принадлежность, степень дифференцированности, чувствительности к ионизирующей радиации.

I тип - высокодифференцированные опухоли, практически не чувствительные к облучению.

1-ая группа - доброкачественные (фиброма, остеома, ангиома, хондрома и др.)

2-ая группа - пограничные опухоли, поскольку обладают некоторыми элементами злокачественности - инфильтративный, но медленный рост, доброкачественное течение метастазов (например, фиброма основания черепа, цилиндрома, эпителиома).

II тип - дифференцированные опухоли. Это - злокачественные опухоли, тличающиеся инфильтративным ростом и метастазами, но и степень дифференцированности позволяет установить тканевую принадлежность.

1-ая группа - эпителиальные злокачественные опухоли (аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки, низкодифференцированный рак). Эта группа опухолей тем более чувствительна к облучению, чем менее дифференцирована.

2-ая группа - соединительнотканные злокачественные опухоли, которые обладают большей злокачественностью, быстрым ростом и метастазированием. Чувствительность к облучению весьма низкая. Сюда относятсясаркомы (остеосаркома, фибросаркома, хондросаркома, крупноклеточная саркома и т. д., кроме саркомы миндалин и лимфосаркомы).

3-я группа - неврогенные опухоли, такие как меланобластома, эстезионейробластома (опухоль обонятельного нерва), отличающиеся упорными рецидивами и способностью к диссеминации. К облучению не чувствительны.

III тип - низкодифференцированные (тонзиллярные) радиочувствительные опухоли. Степень злокачественности наивысшая - быстрый рост и метастазирование, генерализация опухолевого процесса, с опережением роста метастазов по сравнению с основной опухолью. Сюда относят лимфоэпителиому (опухоль Шминке), ретикулоцитому, цитобластому. Все опухоли исходят из тканей миндалин.

Рак гортани по гистологическому строению чаще представлен (97%) плоскоклеточным с ороговением или без. Реже встречается аденокарцинома, крайне редко саркома (0,4%).

Диагноз рака гортани строится на жалобах, анамнезе заболевания, данных осмотра гортани при помощи непрямой ларингоскопии (рис. 4.22, 4.23 и 4.24), наружного осмотра шеи, ощупывания лимфоузлов. При необходимости делается рентгенотомография гортани (рис. 4.25 и 4.26), а в настоящее время и компьютерная томография. Нередко приходится прибегать к прямой ларингоскопии для производства биопсии под общим обезболиванием.

В случае положительного диагноза производится лечение трех видов: лучевое, хирургическое и комбинированное, последнее наиболее часто, когда применяется операция, затем облучение дозой30-40 Грей. Лучевое лечение в чистом виде, например, опухоли миндалин, предполагает телегамматерапию в полной лечебной дозе 60 Грей.

По данным А. Н. Пачеса (1997) злокачественные опухоли глотки чаще бывают в верхнем отделе (45-55%), далее в ротоглотке (30-35%) и реже в гортаноглотке (рис. ). Такие же топографические особенности частоты роста опухолей гортани (чем выше, тем чаще) - надскладочный отдел 56%, складочный - 41% и подскладочный - около 3% всех опухолей гортани.

Объем хирургического лечения рака гортани определяется стадией развития болезни. На ранних стадиях производятся относительно щадящие операции: хордэктомия или передне-боковая резекция гортани, а в случаях большого объема опухоли - ларингэктомия, то есть полное удаление гортани.

Операция в любом случае начинается с трахеостомии, через стому затем проводится эндотрахеальный наркоз и через нее обеспечивается дыхание после операции, а при ларингэктомии - постоянно.

При хордэктомии продольно рассекаются мягкие ткани от подъязычной кости до яремной вырезки грудины, и обнажается щитовидный хрящ, затем он рассекается вдоль, пластинки его раздвигаются для доступа к голосовым складкам. Больная складка иссекается, последовательно сшиваются разрезы слизистой гортани, щитовидного хряща, мягких тканей.

Передне-боковая резекция гортани по технике сходна с предыдущей, хотя объем ее шире, ибо удаляется часть пластинки щитовидного хряща вместе со складкой на больной стороне.

Ларингэктомия также начинается с наложения трахеостомы, при этом производится косой разрез трахеи в передне-заднем направлении для последующего подшивания нижнего участка трахеи к коже. Через стому проводят далее ингаляционный наркоз. Разрез кожи Т-образный от поъязычной кости до яремной вырезки, и поперечный на уровне чуть ниже подъязычной кости, отсепаровка мягких тканей и мышц. Щитовидная железа пересекается на уровне перешейка и ушивается кетгутом, либо пересекается двумя вертикальными разрезами с оставлением перешейка на препарате трахеи. Отсепаровка единого препарата - верхнего участка трахеи и гортани предпочтительна снизу вверх, с отделением от пищевода и глотки, далее оттягивают подъязычную кость инструментом книзу и пересекают выше нее ножницами мышцы и слизистую грушевидных синусов. Гортань удаляют, ушивают дефект глотки двумя рядами швов, затем, послойно, рану. Формируется стома сшиванием краев трахеи и кожи. В желудок вводится резиновый зонд для питания больного, так как самостоятельное глотание восстанавливается в первую неделю после операции. Позже через 2-3 месяца окончательно формируется стома и больной может обходиться без трахеотомической трубки. Безусловно самым тяжелым последствием ларингэктомии является утрата голосовой функции. Разработаны методы и приемы по образованию псевдоголоса у больных с экстирпацией гортани, специально подготовленные методисты обучают больных владению новым голосом.

ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА