Теории слуха.

Пространственная (или резонансная) теория была предложена Гельмгольцем. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов, каждый из которых резони­рует в ответ на воздействие определенной частоты звукового сигна­ла. Входящий стимул, таким образом, приводит к вибрации тех уча­стков базилярной мембраны, собственные частотные характеристи­ки которых соответствуют компонентам стимула.

звуки высокой час­тоты приводят в колебательное движение (резонируют) участок бази­лярной мембраны с короткими волокнами у основания улитки, а зву­ки низкой частоты резонируют участок мембраны с длинными во­локнами у верхушки улитки . При подаче и восприятии слож­ных звуков одновременно начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувствительные клетки спирального органа воспринима­ют эти колебания и передают по нерву слуховым центрам. На основа­нии изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода: (1) улит­ка является тем звеном слухового анализато­ра, где возникает пер­вичный анализ звуков;(2) каждому простому звуку присущ опреде­ленный участок на ба­зилярной мембране;(3) низкие звуки при­водят в колебательное движение участки ба­зилярной мембраны, расположенные у вер­хушки улитки, а высо­кие — у ее основания.

В последние годы появились новые представления о реакции на звуковое раздражение не всей системы внутреннего уха (принцип макроме­ханики), а лонгитудинальное (продольное) сокращение отдельных чувствительных клеток. При этом удалось раскрыть механизм такого сокращения (микромеханики) за счет биохимических процессов, в частности активации белка миозина.

5. Вестибулярный анализатор: строение, методы исследования.

объединяющий мешочки преддверия (sacculus u utriculus) и три перепончатых полукружных канала. Пе­репончатые полукружные каналы расположены в костных каналах. Они меньше по диаметру и повторяют их строение, т. е. имеют ампулярные и гладкие части (колена) и подвешены к периосту костных стенок поддерживающими соединительнотканными тяжами, в кото­рых проходят сосуды. Исключение составляют ампулы перепончатых каналов, которые почти полностью выполняют костные ампулы. Внут­ренняя поверхность перепончатых каналов выстлана эндотелием, за исключением ампул, в которых расположены рецепторные клетки. На внутренней поверхности ампул имеется небольшой круговой вы­ступ — гребень (crista ampullaris), который состоит из двух слоев кле­ток — опорных и чувствительных волосковых, являющихся перифе­рическими рецепторами вестибулярного нерва . Длинные волоски нейроэпителиальных клеток склеены между собой и на crista ampullaris составляют образование в виде круговой кисточки (cupula terminalis), покрытое желеобразной массой (сводом). Механическое смещение cupula terminalis движением эндолимфы при угловых уско­рениях в сторону ампулы или гладкого колена перепончатого канала является раздражением нейроэпителиальных клеток, которое переда­ется на окончания ампулярных веточек вестибулярного нерва.В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка — sacculus и utriculus с заложенными в них отолитовыми аппаратами. Соответственно мешочкам они называются macula utriculi и macula sacculi и представляют собой небольшие возвышения на внутренней поверхности обоих мешочков, выстланных нейроэпителием. Этот ре­цептор также состоит из опорных и волосковых клеток. Волоски чув­ствительных клеток, переплетаясь своими концами, образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую большое чис­ло клисталлов, имеющих форму параллелепипедов. Кристаллы под­держиваются концами волосков чувствительных клеток и называют­ся отолитами, они состоят из фосфата и карбоната кальция (аррагонит). Волоски волосковых клеток вместе с отолитами и желеобразной массой составляют отолитовую мембрану . Давление отолитов (сила тяжести) на волоски чувствительных клеток, а также смещение волосков при прямолинейных ускорениях является моментом трансформации механической энергии в электрическую в ней­роэпителиальных волосковых клетках.Оба мешочка соединены между собой посредством тонкого ка­нала (ductus utriculosaccularis), который имеет ответвление — эндолимфатический проток , или водопровод преддверия.Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки расположе­ны в пяти рецепторных областях: по одной в каждой ампуле трех полукружных каналов и по одной в двух мешочках преддверия каж­дого уха.Функция все виды прямолинейных ускорений (центробежное, цен­тростремительное и гравитационное) приводят к раздражению в сен­сорных пятнах преддверия. Имеется пять типов вестибулярных реакций,.1. Вестибулосоматические реакции, они обеспечивают перераспределение мы­шечного тонуса при воздействии ускорений на организм.

2. Окуломоторные реакции, , определяют возникновение нистагма. 3. Вестибуловегетативные реакции также имеют адаптацион­ный характер и заключаются в повышении артериального давления, учащении сердцебиения, возникновении тошноты и даже рвоты при воздействии ускорений.4. Вестибуломозжечковые реакции направлены на поддержа­ние положения тела в пространстве посредством перераспределения мышечного тонуса в динамическом состоянии организма. То есть в момент совершения активных движений на фоне воздейст­вия ускорений.5. Центральный анализ и коррекция вестибулосенсорной реак­ции (головокружение) обусловлены наличием вестибулокортикаль-ных связей с корой головного мозга.Исследование функций вестибулярного анализатораИсследование устойчивости в позе Ромберга. а) Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (его надо под­страховать, так как он может упасть). При нарушении функции ла­биринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную нис­тагму; б) поворачивают голову обследуемого на 90° влево — при поражении лабиринта меняется направление падения, то же при повороте головы вправо, при этом сохраняется закономерность на­правления падения в сторону противоположную.Указательная проба. Врач садится напротив обследуе­мого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытя­нуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследуемого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обследуемый, поднимая руки,должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача. Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при нару­шении лабиринта — промахивается обеими ру­ками в сторону, противоположную нистагму, при пораже­нии мозжечка — промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону.Адиадохокинез (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеи­ми руками супинацию и пронацию. При нарушении функции моз­жечка наблюдается резкое отставание руки соответственно на боль­ной стороне.

Калорическая проба. Выясняют у обследуемого, не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо про­вести отоскопию. Вращательная проба. Пневматическая проба. Исследующий садится напро­тив обследуемого, который фиксирует взгляд на левой ушной рако­вине врача. Исследующий слегка смазывает вход в наружный слухо­вой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавливает на козелок (слегка вдавли­вает его) справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нис­тагм будет в ту же сторону, т. е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возникает нистагм в противоположную сторону, т. е. влево. Аналогично проводят пнев­матическую пробу слева. Отклонение туловища происходит в сторо­ну, противоположную нистагму.

6. Серная пробка: причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Серная пробка (сегитеп) представляет собой скопление серы, продуцируемой железами, расположенными в перепончато-хряще­вом отделе слухового прохода, и спущенного эпидермиса.

В норме секрет серных желез, засыхая в комочки или ко­рочки, выпадает наружу при жевании и разговоре вследствие движений височно-нижнечелюстного сустава и передней стен­ки слухового прохода. Скоплению серы способствуют узость и извилистость наружного слухового прохода, в ряде случаев гиперфункция серных желез, повышенная вязкость серы. Об­разование пробок связано с воспалительными процессами, по­пытками удалять скопление серы и эпидермальных масс в слуховом проходе с помощью спичек, шпилек и других пред­метов. При этом серные массы, обычно скапливающиеся в перепончато-хрящевом отделе слухового прохода, проталкива­ются в костный отдел, откуда удаление их затруднено.

Серная пробка может частично заполнять просвет наружно­го слухового прохода или полностью обтурировать его. Цвет серной пробки может быть от желтоватого до темно-коричне­вого; по консистенции она бывает мягкой, плотной или каме­нистой. Длительно находясь в наружном слуховом проходе, пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксируется к стенкам, иногда вызывая развитие пролежня.

Клиника. Субъективно серная пробка может длительно ни­как не проявляться либо появляются ощущение заложенности, шум в ухе, аутофония (восприятие собственного голоса зало­женным ухом), иногда рефлекторный кашель. Слух снижается обычно при полной обтурации просвета слухового прохода. Чаще это наблюдается при попадании в ухо воды, которая вызывает набухание серной пробки. Если пробка находится в костном отделе и оказывает давление на барабанную перепо­нку, могут появиться головокружение, тошнота, головная боль, слух снижается более значительно.

Диагностика. Основывается на анамнезе и данных отоско­пии, при которой в просвете наружного слухового прохода видны серные массы, полностью или частично его обтурирую-щие.

Лечение. Удаление серной пробки возможно при промыва­нии наружного слухового прохода либо сухим путем с помощью инструментов, чаще всего — зонда с крючком. Перед тем как приступить к промыванию уха, следует выяснить, не было ли у больного ранее заболевания ушей, после которого могла остаться стойкая сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание при этом опасно, так как вода, попав через пер-форативное отверстие в барабанную полость, может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. Удалять пробку в этом случае следует сухим путем.

Для промывания используют теплую воду при температуре, близкой к температуре тела (37 °С). Это позволяет избежать калорического раздражения лабиринта (головокружение, тош­нота и т.д.). Если пробка затвердевшая, рекомендуется предва­рительно ее размягчить, вливая в ухо 3 раза в день в течение 2—3 дней подогретые до 37 °С капли 3 % раствора перекиси водорода или содоглицериновые капли (0,5 г гидрокарбоната натрия, по 5 мл глицерина и дистиллированной воды). Назна­чая капли для размягчения серной пробки, больного следует предупредить, что в результате действия капель слух может ухудшиться из-за набухания серной пробки.

Промывание производят при помощи шприца Жане емкос­тью 100—150 мл. Шприц удерживают правой рукой, а левой оттягивают назад и вверх ушную раковину (у маленьких детей — назад и вниз), выпрямляя тем самым слуховой проход; при этом средний палец левой руки ограничивает слишком глубо­кое проникновение наконечника шприца в слуховой проход и

предупреждает травмирование его стенок. Струю воды направ­ляют по верхнезадней стенке слухового прохода. Пробка уда­ляется иногда по частям, иногда целиком. Удаление пробки промыванием возможно лишь в том случае, когда нет полной обтурации слухового прохода. Если пробка полностью запол­няет просвет слухового прохода, можно ушным зондом про­никнуть между стенкой слухового прохода и пробкой, создав отверстие, через которое вода проникает за пробку и вымывает ее (рис. 5.29).

После промывания остатки воды в ухе удаляют с помощью ваты, накрученной на ушной зонд с нарезкой, осматривают барабанную перепонку. В слуховой проход вводят турунду, смоченную 3 % раствором борного спирта, ухо на несколько часов закрывают ватой. Удаление пробки промыванием может выполнить врач общего профиля, сухим путем — только спе-циалист-оториноларинголог. Плотную эпидермальную пробку иногда удаляют ушными щипцами, ложкой или аттиковым зондом.

И ещё------

пробкаНаружный слуховой проход: хрящевая часть ,костная часть

Наружный слуховой проход покрыт кожей, содержит сальные железы, потовые железы (представлены серными железами, вырабатывающими ушную серу). Роль серы:•содержит множество неопецифичеоких компонентов защиты • содержит влагу и создает микроклимат слухового прохода ( повышает температуру и влажность), что создает благоприятные условия для подвижности барабанной перепонки •постоянно вырабатывается в хрящевой части •механизм самоочищения слухового прохода (сера высыхает и выпадает из уха при движении нижней челюсти) Патология: 1.гиперсекреция серы (при раздражении слухового прохода химическими или механическими факторами)2.изменение физико-химических свойств серы (при общеобменных заболеваниях - сахарном диабете,тиреотоксикозе, патологии ЖКТ, почек) —> становится вязкой 3.анатомические особенности слухового прохода (очень узкий, извилистый) Предрасполагающим фактором являются попытки самостоятельного удаления серных масс (сера заталкивается в костную часть слухового прохода и накапливается там). Даже если сера имеется в большомколичестве, но она не обтурирует слуховой проход, то это не серная пробка.

Серная пробка полностью перекрывает слуховой проход. Причина обтурации - попадание воды в ухо. Сразу же появляются:,заложенность уха,снижение слуха,аутофония,шум в ухе,может быть дезориентация,может быть тошнота,головокружениеЛечение: удаляют пробку чаще методом промываниятеплой водой. Если у больного в анамнезе былогноетечение из уха, то пробка удаляется тупым крючком,так как-вода может вызвать острый средний отит. Лучше промывать не водой, а фурациллином. Если пробка очень
плотная, то за 1 -3 суток закапываются содовые капли. Диагностика на основе клиники и отоскопии. Профилактика: не чистить наружный слуховой проход, мыть только ушную раковину и вход в наружный слуховой проход.

7. Инородные тела наружного слухового прохода: клиника, лечение, возможные осложнения.

Инородные тела (согрога аПепа) — предметы или части их, чуждые организму, а также некоторые насекомые, попавшие через естественное отверстие наружного слухового прохода и оставшиеся в его просвете.

Самые разнообразные инородные тела, чаще встречающие­ся в наружном слуховом проходе у детей, могут длительное время никак не проявлять себя и лишь наслаивающиеся на них сера и эпидермальные массы в конце концов приводят к об­турации слухового прохода и появлению неприятных ощуще­ний (заложенность уха, шум, распирание и т.д.). Исключение составляют попавшие в наружный слуховой проход живые инородные тела (тараканы, клопы, мухи и другие насекомые), вызывающие тягостные ощущения при их движении. Однако вливание в ухо глицерина, любых теплых масляных или спир­товых капель быстро приводит к гибели насекомого и прекра­щению неприятных для больного движений.

Диагноз. Основывается обычно на указании больного о воз­можности попадания в ухо инородного тела и данных отоско­пии. При этом в ухе обнаруживают самые разнообразные пред­меты: пуговицы, горошины, кусочки дерева, семечки, скорлупу от ореха, вату и др.

Лечение. Не имеет достаточных оснований мнение о том, что пребывание в наружном слуховом проходе инородного тела представляет серьезную опасность для больного и требует ока­зания ему срочной помощи. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что даже длительное пребывание в ухе инородного тела не только не сопряжено с опасностью для боль­ного, но часто даже не вызывает выраженных субъективных проявлений. Гораздо больше вреда могут принести неумелые попытки удаления инородного тела кем-либо из близких па­циента, использующих для этого собственные средства. Стрем­ление извлечь инородное тело из уха при помощи пинцета, зонда, щипцов, а иногда и просто шпильки, вязальной спицы может стать причиной серьезных последствий для больного.

Результатом таких попыток может быть ранение стенок слухового прохода и проталкивание инородного тела из хря­щевого отдела вглубь, за физиологическое сужение, откуда его последующее удаление оказывается резко затруднено. Могут быть и более серьезные последствия — разрыв барабанной перепонки и проникновение инородного тела в барабанную полость с последующим инфицированием и развитием отита, вывих слуховых косточек, ранение лицевого нерва и т.д.

Методом выбора при извлечении инородного тела является промывание уха теплой водой с помощью шприца Жане, при­чем иногда сила нагнетания воды должна быть значительной. Как и при удалении серной пробки, промывание уха противо­показано при наличии у пациента сухой перфорации барабан­ной перепонки. Если предполагается вымывание инородного тела, способного набухать (горох, бобы), предварительно в ухо вливают спиртовые капли, вызывающие сморщивание инород­ного тела. Промывание невозможно, если инородное тело пол­ностью обтурирует слуховой проход; вода в этом случае не может проникнуть за него и не возникает обратной струи.

Инструментальное удаление должно быть выполнено опыт­ным специалистом-отоларингологом и осуществляется чаще тупым крючком, который под контролем зрения заводят за инородное тело (рис. 5.30). Манипуляции в глубине слухового прохода обычно весьма болезненны, особенно при наличии воспалительных изменений. Поэтому у детей, а в ряде случаев и у взрослых эти манипуляции следует выполнять под нарко­зом.

Если инородное тело через слуховой проход удалить невоз­можно, используют хирургический наружный доступ. Операция состоит в том, что через заушный разрез по переходной складке обнажается задняя стенка костного отдела слухового прохода. Этим достигается ближайший подход к инородному телу и его удаляют с помощью того же изогнутого крючка или ушных щипцов. Если же удаление инородного тела и в этих условиях затруднено, расширяют просвет слухового прохода с помощью сдалбливания костной пластинки с его задней стенки. В ис­ключительных случаях, когда инородное тело находится в ба­рабанной полости, приходится прибегать к операции типа ра­дикальной.

8. Наружный отит: причины, классификация, клиника, лечение.

Разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода о переходом на кожу ушной раковины.Этиология - гноеродные микроорганизмы на фоне аллергической настроенности организма и обменных нарушений. Клиника: сильный зуд в ухе,локальная боль без иррадиации,выделения , вначале водянистые, затем гноевидные,неприятный запах ,процесс часто двухсторонний , вовлекаются заднешейные лимфоузлы Отоскопия - изменение кожи ушной раковины ( отек, гиперемия, экскориации), слуховой проход сужен за счет отека, гиперемирован, отделяемое в нем (могут быть корочки). Может вовлекаться барабанная перепонка о развитием мерингита (снижается слух, появляется аутофония). Лечение: анальгетики , витамины, антибиотики, противоотечные, тщательный туалет наружного слухового прохода с антисептиками (борная кислота, бриллиантовая зелень, антибиотики с глюкокортикоидами).

9. Фурункул наружного слухового прохода: причины, клиника, лечение.

Это воспаление волосяного фолликула или сальной железы (чаще в хрящевой части). Способствующие факторы:микротравмы,снижение иммунитета, хронический гнойный средний отит .Клиника не отличается от фурункула другой локализации. Особенностью является невозможность увидеть фурункул при внешнем осмотре.Диагностика базируется на данных отоскопии конусовидный инфильтрат ,в хрящевой части прохода, гиперемия, отек кожи, пустула, гноевидное отделяемое.Осложнения: абсцедирование. переход воспаления на околоушную железу, отогенный менингит и др. Лечение:Общее - антибиотики, антигистаминные.Местное:начальная стадия - введение турундьг со спиртовыми растворами антисептиков (3% борная кислота), тщательный туалет наружного слухового прохода ,абсцедирование - хирургическое лечение стадия разрешения - туалет наружного слухового прохода перекисью водорода, турунды с гипертоническими растворами, УВЧ на заушную область, тубус УФО.

10. Острый средний отит: этиология, патогенез, клиника, диагностика.

Острый средний отит воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха - барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слу­ховую трубу. В патологический процесс вовлекается только мукопериост ука­занных полостей. Возбудителями являются кокковая флора грамм (+) и грамм (-) палочки, вирусы, грибы, а также различные комбинации (смешанная флора), а у детей чаще - пневмококк. Острый средний отит возможен также вследствие травмы барабанной перепонки.

У детей грудного возраста острый отит может возникнуть вследствие про­никновения пищевых масс при срыгивании через короткую и широкую слухо­вую трубу. Предрасполагающим условием возникновения острого среднего оти­та у детей более старшего возраста являются аденоидные вегетации, прикры­вающие соустья слуховых труб в носоглотке. Развитию острого воспаления в среднем ухе может способствовать также аллергия к лекарственным препаратам или продуктам питания.

Выделяют три стадии острого среднего отита:

1) начальная (до перфорации барабанной перепонки);

2) перфоративная (после самопроизвольной перфорации или парацентеза): 3) восстановительная стадия или остаточных явлений (после прекращения гноетечения из уха).

Каждая из стадий имеет характерные проявления: до перфорации бара-оаннои перепонки больных беспокоят боль в ухе, снижение слуха, шум в ухе: после перфорации происходит выделение гноя, боль исчезает, однако снижение слуха и шум в ухе сохраняются: после прекращения отделения гноя боль исче­зает, но остаются тугоухость и шум в ухе.

Гриппозный средний отит - геморрагический экссудат, экстравазаты, кро­вянистые пузыри на поверхности перепонки.

Скарлатинозный средний отит - типичным является образование тромбов в кровеносных сосудах, быстрая некротизация костных стенок среднего уха и распад тканей, большая перфорация барабанной перепонки. Коревой средний отит также сопровождается некрозом структур среднего уха, но протекает легче, чем скарлатинозный. Первые признаки отита возможны в период высыпания, поздние - в период шелушения.

Дифференциальная диагностика наружного и острого среднего отита:

а) наружный отит, как правило, не сопровождается снижением слуха, для острого среднего отита оно типично;

б) при наружном отите (вскрывшемся фурункуле наружного слухового прохода) выделения гнойные; примесь слизи всегда указывает на заболевание среднего уха;

в) при наружном отите характерным является наибольшая болезнен­ность при дотрагивании до стенок слухового прохода, при потягивании за уш­ную раковину и, особенно, при давлении на козелок, при остром среднем оти­те - при пальпации сосцевидного отростка;

г) для наружного отита характерна боль при жевании и давлении на козе­лок, при остром среднем отите - пульсирующая спонтанная стреляющая боль, сопровождающаяся шумом в ухе и усиливающаяся при сморкании.

11. Острый средний отит: принципы лечения, возможные осложнения.

Лечение ОСО. В первой стадии назначают обезболивающие средства, жа­ропонижающие, денсенсибилизирующие препараты, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям (защищенные полусинтетические пеницилли-ны, которые также обладают р-лактамным действием, цефалоспроины III - IV поколения, макролиды, фторхинолоны III - IV поколения); сосудосуживающие капли в полость носа; этиловый спирт (40 %) в виде теплых капель в ухо на 20 -30 мин оказывает дезинфицирующее и болеутоляющее действие.

Следует напомнить, что в «Перечне жизненно важных лекарственных средств ВОЗ» 1990 г. пероральный ампициллин заменен на пероральный амок-сициллин. Амоксициллин хорошо проникает в полость среднего уха, синусы и легкие, что обеспечивает выраженный бактерицидный эффект. Поэтому при эм­пирическом лечении ОСО, препаратами первого ряда являются антибиотики с /3-лактамным действием (амоксшц/ллин тригидрат - растворимые таблетки Флемоксин Солютаб см. лечение синуситов).

Применяют также физиотерапевтические процедуры. При сильной боли в ухе и выпячивании барабанной перепонки, а также при появлении признаков раздражения мозговых оболочек (усиление головной боли, тошнота, рвота, по­вышение температуры тела) производят парацентез.

Во второй стадии осуществляют эвакуацию содержимого из наружного слухового прохода путем тщательного туалета последнего с местным примене­ние ушных капель (см. выше - лечение наружных отитов). Применяют согре­вающие компрессы на область сосцевидного отростка. Продолжают антибиоти-котерапию с учетом флоры, используют антигистаминные препараты, физиоте­рапевтическое лечение, сосудосуживающие капли в полость носа. Для закапы­вания в ухо, особенно в этой стадии подбирают препараты без содержания ами-ногликозидов (ципромед).

В третьей стадии осуществляют меры по предотвращению негативных по­следствий воспаления - восстановление подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, предупреждение возникновения спаек в барабанной полости, рубцов. Применяю! продувание ушей, пневмомассаж с помощью бал­лона Политцера, воронки Зигле, электромассажера. Закапывают сосу­досуживающие капли в полость носа, проводят физиотерапевтическое лечение, направленное на рассасывание. При остром гнойном среднем отите возможны осложнения: 1)переход в подострую и хроническую форму с постоянным или рециди­вирующим гноетечением, снижением слуха;

2)острый серозный лабиринтит, периферический парез лицевого нерва в связи с проникновением бактериальных токсинов во внутреннее ухо или канал лицевого нерва;

3)возникновение признаков разрушения костных структур в сосцевидном отростке - развитие мастоидита;

3)у детей может быть разрушение костных стенок антрума (пещеры) - воз­никновение антрита;

4) на фоне острого среднего отита, мастоидита - поражение лабиринтг внутреннего уха, мозговых оболочек в средней, задней черепных ямках, разви­тие тромбоза сигмовидного синуса, сепсиса, абсцесса мозга (мозжечка), лёпто-менингита.

Лечение комплексное - основного заболевания (острого отита) и борьба с уже развившимися осложнениями.

Признаки отогенных внутричерепных осложнений у больных острым сред­ним отитом, или при обострении хронического гнойного среднего отита. 1) Признаки повышения внутричерепного давления:

а) сильная головная боль, не поддающаяся действию анальгетиков,

б) рвота, не связанная с приемом пищи или изменением положения тела. в) вялость, заторможенность, загруженность больного или, наоборот, возбуждение, бред, общая гиперестезия, судороги,

г) редкий, или наоборот, учащенный, не соответствующий уровню темпе­ратуры тел а пульс, д) явления застоя на глазном дне,

2) Наличие симптомов раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского).

3) Ознобы, септическая температура, проливной пот.

4) Очаговые неврологические симптомы:

а) поражения средней черепной ямки - амнестическая афазия, гомоним-ная гемианопсия, выражающаяся в выпадении поля зрения на стороне, противо­положной очагу поражения,

б) поражения задней черепной ямки - стволовой нистагм, одностороннее (на стороне больного уха) промахивание при координаторных пробах, адиадо-хокинез, снижение мышечного тонуса, отклонение в позе Ромберга, нарушение фланговой походки.

Комплексное обследование при подозрении на отогенное внутриче­репное осложнение.

1) Анализ анамнестических данных: установление связи тяжелого состоя­ния больного с наличием острого или обострением хронического гнойного среднего отита.

2) Отоскопия: гиперемия барабанной перепонки, ее выпячивание, наличие гноя в наружном слуховом проходе, перфорация барабанной перепонки, суже­ние слухового прохода в костном отделе, наличие грануляций, полипов, холе-стеатомы.

3) Состояние сосцевидного отростка и шейного сосудистого пучка; бо­лезненность, в особенности заднего края сосцевидного отростка, припухлость в этой области, болезненность в области шейного сосудистого пучка, наличие плотного, болезненного тяжа по переднему краю кивательной мышцы, усиление головной боли при перкуссии в области дна средней черепной ямки, заушной области.

4) С учетом состояния больного производится исследование слуха (слухо­вой паспорт) и вестибулярного анализатора (спонтанный нистагм и позицион­ный, координаторные пробы, пробы на адиадохокинез, устойчивость в позе Ромберга, при ходьбе с закрытыми глазами, исследование фланговой походки).

5) Исследование носа, околоносовых пазух, глотки, гортани.

6) Исследование состояния внутренних органов (при необходимости - ос­мотр смежных специалистов).

7) Осмотр окулиста (состояние глазного дна).

8) Осмотр невролога.

9) Рентгенография височных костей, при необходимости - рентгеногра­фия грудной клетки и околоносовых пазух.

10) КТ и МРТ головного мозга, височных костей и околоносовых пазух в 2-х проекциях с шагом 1,0 - 2,0 мм. (но не более 2,0 мм.)

11) Общеклинические исследования (исследование крови и мочи).

12) Люмбальная пункция с исследованием ликвора при наличии синдрома раздражения мозговых оболочек.

При наличии резко выраженной брадикардии и признаков застоя на глазном дне, симптомов полушарной или задне-черепной дислокации, призна­ков очагового поражения - задней черепной ямки, появлении тонических судо­рог у больного, находящегося в сопорозном состоянии, - люмбальная пункция противопоказана.

ПРИМЕЧАНИЯ:

а) при подозрении на абсцесс височной доли мозга целесообразно приме­нить следующие методики:

- исследование поля зрения (наличие гемианопсии);

- исследование расстройств речи: амнестическая афазия (больной забывает названия предметов, при абсцессе левой височной доли мозга), - сенсорная афа­зия (больной не понимает обращенную к нему речь); моторная афазия (при по­ражении лобной доли мозга больной понимает обращенную к нему речь, но не может говорить сам);

- обзорная рентгенография черепа; на данном снимке можно обнаружить смещение в здоровую сторону обызвествленной шишковидной железы;

- эхоэнцефалография (можно обнаружить смещение срединных структур мозга в здоровую сторону);

б) при подозрении на абсцесс мозжечка целесообразно обратить внимание на следующие симптомы:

- расстройства речи (брадилалия, скандированная речь, дизартрия),

- появление горизонтального или диагонального нистагма при лежании на здоровом боку;

- наличие миоклонии мягкого нёба, языка, дужек;

- появление бульбарной симптоматики (нарушение глотания, охрип­лость, парезы мышц глотки, гортани, нарушение сердечного ритма).

Для уточнения диагностики отогенных абсцессов мозга используют данные ангиографии, вентрикулографии, компьютерной и МРТ-томографии.

12. Острый средний отит у детей грудного возраста: клиника, диагностика, лечение. ???

Распознавание острого среднего отита у грудных детей:

а) беспокойство ребенка, срыгивания, падение прироста в весе;

б) слабость мимической мускулатуры лица, расширение зрачка, легкий парез отводящего нерва на стороне поражения;

в) выбухание родничков, легкая ригидность мышц затылка, положитель­ные симптомы Кернига и Брудзинского:

г) резкое беспокойство ребенка при попьпке сосания, особенно когда он лежит на здоровом боку;

д) выраженная болевая реакция при давлении на козелок (которое переда­ется на воспаленную барабанную перепонку).

При отоскопии ушную раковину младенца следует оттягивать кзади и книзу, исследование производить нежно, теплыми, согретыми руками.

Показания к парацентезу при остром неперфоративном среднем отите.

По ср отиту--------

Этиология: стрептококки ,пневмококки ,стафилококки , энтеробактерии , вирусы .

Пути инфицирования:тубогенный путь - при ОРВИ. За счет цитотоксического действия нарушается барьерная функция трубы и бактерии попадают в барабанную полость. Развивается острый средний отит на фоне ОРВИ. ,гематогенный путь - при заболеваниях, протекающих о наличием бактер- и вирусемии: корь, скарлатина, туберкулез и т.д.контактный путь - при нарушении целостности
барабанной перепонки. Развивается травматический острый средний отит.