Антрит (отоантрит) - лечение, диагноз, симптомы

— воспаление стенок антру-ма и окружающих его тканей. Встречается у детей грудного возраста, чаще у недоношенных при гипотрофии, у ослабленных различными заболеваниями.
Симптомы, течение. Заболевание может протекать с выраженной клинической картиной (длительный токсикоз, быстрое падение массы тела ребенка) и латентно. Отоскопические данные скудные: барабанная перепонка тусклая, опознавательные пункты плохо определяются. Ребенок сонлив или, наоборот, беспокоен, часто плачет, плохо спит и ест, худеет, кожа становится бледно-серой или цианотичной, тоны сердца приглушены, пульс учащен, стул жидкий, температура тела повышена (38-39 °С), но чаще субфебрильная или даже нормальная. В крови — лейкоцитоз (нейтрофилез), сдвиг формулы влево.
Диагноз помогают установить тимпанопункция, пробный парацентез, антропункция, рентгенологическое исследование.
Лечение. Антибиотикотерапия с обязательным определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Хороший эффект оказывают инъекции пенициллина в область задневерхней стенки наружного слухового прохода. При токсикозе применяют гамма-глобулин, переливание сухой плазмы, внутривенные вливания раствора глюкозы. Если антропункция с введением в антрум пенициллина не дает эффекта, то производят антротомию под местной анестезией.

14. Атипичные формы острого среднего отита: клиника, принципы лечения.

Легкое течение (абортивное). Заканчивается на 1-й, 2-й стадиях процесса.

1. Длительное катаральное воспаление барабанной полости
и среднего уха. Чаще у медицинских работников, их детей и знакомых, т.к. рано назначаются антибиотики и рано отменяются. Далее процесс переходит в адгезивный средний отит. Тактика: подбирается оптимальная антибиотикотерапия, интенсивная рассасывающая терапия.

2. Гипертоксическая форма. Тактика: госпитализация, интенсивная терапия, парацентез.*

4. Волнообразная форма. Чаще на стадии гноетечения из-за недостатка оттока. Тактика: парацентез.

5. Деструктивные формы. Чаще при гематогенном пути инфицирования. Тактика: интенсивная терапия. Затяжное течение острого среднего отита, переходящее в первично-хронический отит. Развивается при погрешностях в лечении.

15. Острый мастоидит: причины, клиника, диагностика, лечение.

Мастоидит (таз1о1сИИ5) —- гнойное воспаление слизистой обо­лочки и костной ткани сосцевидного отростка височной кости.

Возбудителями мастоидита являются те же микроорганиз­мы, которые вызывают развитие острого гнойного среднего отита. Это наиболее частое осложнение острого среднего отита. Изменения в сосцевидном отростке при мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. В I, экссудативной, стадии в процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкост­ница сосцевидных ячеек, они выполнены экссудатом, слизис­тая оболочка воспалена и резко утолщена. Вторая стадия ха­рактеризуется преобладанием пролиферативно-альтеративных изменений, распространяющихся и на костные структуры со­сцевидного отростка — это альтеративная, или деструк­тивная, стадия. При этом происходит разрушение кости остеокластами, образование грануляций; костные перемычки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем — формируется эм­пиема сосцевидного отростка. Процесс разрушения кости мо­жет дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки и вызвать различные внутричерепные ослож­нения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отрост­ка гной может прорваться на его поверхность с формированием субпериостального абсцесса, в скуловой отросток или в чешую височной кости, в пирамиду височной кости, через верхушку отростка — в межфасциальные пространства шеи. Иногда фор­мируются сразу несколько путей оттока гноя.

Мастоидит чаще наблюдается у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка, его развитию способ­ствует ряд факторов: высокая вирулентность возбудителя ин­фекции, снижение резистентности организма (в частности, при диабете, нефрите, других хронических заболеваниях), затруд­нение оттока из сосцевидной пещеры и из барабанной полости. Одна из причин развития мастоидита — нерациональное лече­ние острого среднего отита.

Клиника. Мастоидит характеризуется общими и местными симптомами. Общие симптомы — ухудшение общего состоя-

ния, повышение температуры тела, изменение состава кро-ви _ существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита. Анализ динамики этих признаков имеет диагностическое значение при подозрении на возмож­ное вовлечение в воспалительный процесс сосцевидного от­ростка. Обычно проходит 2—3 нед от начала острого среднего отита и на фоне временного улучшения клинической картины вновь ухудшается общее самочувствие, повышается температу­ра тела, возобновляются боль и гноетечение из уха. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из сред­него уха.

Подъем температуры тела может быть незначительным, од­нако даже субфебрильная температура обращает на себя вни­мание после нормализации, наступившей на фоне прободения барабанной перепонки при остром среднем отите. В перифе­рической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, появляется сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, постепенное повыше­ние СОЭ; одновременно ухудшается общее состояние больно­го, понижается аппетит.

Боль нередко локализуется в ухе и в области сосцевидного отростка, у некоторых пациентов она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью; отмечается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного от­ростка, чаще в области верхушки или площадки сосцевидного отростка. Появляются также жалобы на шум в ухе или в голове на стороне "больного" уха и выраженную тугоухость.

При обследовании больного иногда определяется гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие пери­остита. Могут также наблюдаться сглаженность заушной склад­ки и оттопыренность ушной раковины кпереди (рис. 5.37). При отоскопии обращают внимание на гноетечение из уха. Нередко оно бывает профузное, пульсирующего характера, сливкооб-разный гной заполняет наружный слуховой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гноетечению через перфора­цию в барабанной перепонке присоединяется обильное выде­ление гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно толь­ко при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной. Возможен и такой вариант течения мастои­дита, когда отореи нет, — это является признаком нарушения оттока гноя при закрытии дефекта барабанной перепонки или при блоке входа в сосцевидную пещеру.

Важным отоскопическим признаком мастоидита является нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном его отделе.

Нависание это связано с развитием периостита и давлением патологического содержимого в области передней стенки и

входа в сосцевидную пещеру. В этом же месте иногда обра­зуется свищ, через который гной поступает в наружный слу­ховой проход. Барабанная пе­репонка при мастоидите часто гиперемирована, инфильтри­рована. Распространение процесса в сосцевидном отростке и пе­реход его на соседние анато­мические образования зависит от развития воздухоносных ячеек в различных отделах ви­сочной кости — в чешуе, ску­ловом отростке, пирамиде и т.д. (рис. 5.38). Воспаление в этих местах иногда сопровож­дается прорывом гноя в окру­жающие мягкие ткани. Прорыв гноя через кортикальный слой на наружную по­верхность сосцевидного отростка приводит к формированию субпериостального абсцесса. Предшествующие ему припухлость и пастозность кожи в заушной области, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины при этом усили­ваются.

Распространение гноя из верхушечных сосцевидных ячеек в межфасциальные пространства шеи обозначается как верху-шечно-шейный мастоидит. Различные формы его, названные по именам авторов, отличаются местом прорыва гноя в области верхушки. Мастоидит Бецолъда характеризуется распростране­нием гноя через внутреннюю поверхность верхушки сосцевид­ного отростка под мышцы шеи. При этом наблюдается плотная припухлость мягких тканей шеи, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Повороты голо­вы болезненны, поэтому пациент держит голову в вынужден­ном положении, наклоненной в сторону поражения. По клет-чаточным пространствам шеи гной может достигнуть средос­тения и вызвать медиастинит. Прорыв гноя через наружную стенку верхушки обозначается как мастоидит Орлеанского, распространение гноя через со­сцевидную вырезку медиальнее двубрюшной мышцы с образо­ванием глубокого абсцесса шеи — мастоидит Муре. Распро­странение воспалительного процесса на основание скулового отростка называется зигоматицитом, на чешую височной кос-ти _ сквамитом. При этом наблюдается воспалительная реак­ция кожи соответствующей области (гиперемия, инфильтра­ция, локальная болезненность).

Возможно распространение гноя из сосцевидного отростка по клеточной системе в пирамиду височной кости, тогда раз­вивается петрозит, клиническая картина которого обозначает­ся как триада Градениго: острый средний отит, тригеминит, парез или паралич мышц, иннервируемых отводящим нервом.

Наибольшую опасность по частоте развития осложнений представляют атипичные формы мастоидита. Их возникнове­ние и течение связано с рядом биологических факторов (воз­раст больного, общая и местная реактивность организма), ви­рулентностью возбудителя, строением височной кости, в част­ности — ее ячеистой структуры. Особую роль в развитии ати-пичных форм мастоидита играет нерациональная терапевти­ческая тактика. При атипичном течении процесса отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления, отдельные симптомы не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой. Гноете­чение может быть выражено минимально или отсутствовать совсем. В то же время следует учитывать, что атипичные фор­мы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кос­ти, при этом возможно развитие внутричерепных осложнений

Лечение. Различают консервативное и хирургическое лече­ние мастоидита. В любом случае, с учетом возможности раз­вития тяжелых осложнений, лечение должно проводиться в условиях ЛОР-стационара. Основу консервативной терапии, соответствующей активному лечению острого среднего отита, составляет антибиотикотерапия, назначают препараты широ­кого спектра действия, предпочтение отдают р-лактамным ан­тибиотикам. Важным компонентом лечения мастоидита явля­ется обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и местное использование антибактериальных препаратов с уче­том чувствительности флоры из уха. Обращают внимание так­же на состояние носа, носоглотки и околоносовых пазух. Кон­сервативное лечение обычно имеет успех в начальной стадии мастоидита, когда еще нет поражения кости и не нарушен отток экссудата.

Если излечение при проведении консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, прибегают к хирургическому лечению мастоидита. Абсолют­ным показанием к неотложному хирургическому лечению яв­ляется появление признаков внутричерепных осложнений, воз­никновение осложнений в пограничных со средним ухом об­ластях (субпериостальный абсцесс, прорыв гноя в области вер­хушки сосцевидного отростка, развитие зигоматицита, сквами-та, петрозита). Операция, безусловно, показана, если у боль­ного с мастоидитом появились признаки отогенного пареза или паралича мышц, иннервируемых лицевым нервом, развил­ся лабиринтит.

При этом выполняют антромастоидотомию — вскрытие со­сцевидной пещеры и трепанацию сосцевидного отростка. Иногда она заканчивается даже полным удалением отростка вместе с его верхушкой — мастоидэктомией. У детей до 3 лет операция носит название антротомии.

• Особенности мастоидита (антрита) у детей

У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток не развит и гнойный процесс из среднего уха проникает только в сосцевидную пещеру. В этом случае воспалительный процесс в пещере и в окружающих тканях обозначается как антрит. Сочетание отита с антритом у грудных детей встречается до­вольно часто, особенно у детей недоношенных, страдающих рахитом, диспепсией и другими заболеваниями, понижающи­ми сопротивляемость организма. Важная особенность антрита у детей состоит в том, что образование субпериостального абсцесса происходит довольно быстро, иногда даже без разру­шения костного вещества; при этом гной проникает через незаросшие щели (чешуйчато- сосцевидную или барабанно-сос-цевидную).

Клиника. В раннем возрасте реакция на боль проявляется беспокойством, ребенок часто плачет, ночью плохо спит, на­рушен аппетит; нередко проявляются признаки менингизма, температура тела может повышаться до 38—39 °С. В некоторых случаях боль отсутствует, температура тела субфебрильная или даже нормальная, но ребенок вял, заторможен.

Наружный слуховой проход заполнен густым сливкообраз-ным гноем; протиранием ватным тампоном его удается очис­тить, однако очень скоро слуховой проход вновь оказывается заполнен экссудатом. При отоскопии определяется смазан-ность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее от темно-багрового до розового или сероватого, иногда барабанная перепонка выбухает преимущественно в задневерх-нем квадранте. В области перфорации виден пульсирующий рефлекс. Можно наблюдать сглаженность угла между верхней и задней стенками слухового прохода, иногда нависание зад-неверхней стенки. Отмечается небольшая сглаженность кож­ной складки у места прикрепления ушной раковины, здесь же может быть болезненная при пальпации припухлость. женной регулятором глубины вкола. Ориентиром является пе­реходная складка за ушной раковиной, место вкола располага­ется кзади и выше на 2—3 мм от верхней стенки наружного слухового прохода. Чем меньше ребенок, тем выше располага­ется сосцевидная пещера. Иглу вводят по направлению кпере­ди и кверху на глубину 0,5—1 см. При попадании в пещеру появляется ощущение проваливания в полость. Шприцем че­рез иглу отсасывают содержимое пещеры (гной, слизь), после чего в нее вводят антибиотик, растворенный в изотоническом растворе хлорида натрия. Иногда через иглу в пещеру вводят тефлоновую трубку, что дает возможность регулярно промы­вать пещеру и вводить в нее лекарственные препараты. Осложнением антропункции может быть попадание иглой в синус или в мозг. В первом случае в шприце появляется кровь, во втором — мозговое вещество. В том и другом случае необходимо срочно выполнить антротомию с ревизией участка травмы.

Антротомия показана при отсутствии эффекта от консерва­тивной терапии антрита, в особенности при появлении при­знаков остеомиелита периантральной области на фоне токси­коза. Операцию выполняют под местной анестезией 0,5 % рас­твором новокаина с адреналином.

И ещё----------

Воспаление ткани сосцевидного отростка с разрушением его костных структур. Чаще - это осложнение острого среднего отита или хронического среднего отита. Изредка - самостоятельное заболевание. Способствующие факторы:нерациональное лечение острого среднего отита ,высокая вирулентность микроорганизмов, вызвавших острый средний отит ,нерациональное лечение хронического среднего отита ,снижение иммунорезистентности ,пневматическое строение сосцевидного отростка Клиника:на фоне острого отита, на любой его стадии или на фоне обострения хронического среднего отита возникает ухудшение состояния, повышается температура тела, усиливаются признаки ,интоксикации, появляются боли в заушной области, а также болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка

появляются изменения заушной области (отек,гиперемия, оттопыривание уха - развивается субпериостальный абсцесс). Чаще наблюдается пастозность или сглаженность заушной области ,обильное гноетечение (после туалета наружного слухового прохода гной очень быстро вновь скапливается)Отоскопия: изменение костной части наружного слухового прохода за счет навиоание задне-верхней стенки. Диагностика:жалобы ,анамнез ,осмотр ,лучвая диагностика Принципы лечения:при диагностике мастоидита - оперативное лечение,антромастоидотомия (если мастоидит возник как
осложнение острого среднего отита),радикальная санирующая операция (осложнение хронического отита) ,интенсивное консервативное лечение как и при остром среднем отите послеоперационная рана ведется открытым способом с ежедневным перевязыванием, промыванием. Затем накладываются вторичные швы.

ОтоантритЭквивалент мастоидита у детей до 3-х лет. Отоантрит - это воспаление стенок пещеры сосцевидного отростка. Клиника:косвенные симптомы - тяжелое или затяжное течение острого среднего отита у ребенка, воспалительные изменения преимущественно у задне-верхнего квадранта барабанной перепонки ,прямых признаков нет
Диагностика: лучевые методы ,диагностическая антропункция
Лечение:

• интенсивная терапия

• широкое парацентезное отверстие

•при отсутствии эффекта - антропункция или
антротомия

16. Хронический гнойный средний отит: предрасполагающие факторы, этиология, классификация, возможные осложнения, принципы лечения.******

Из-за стойкой перфорации бар.перепонки, с гноетечением, 2 вида: Мезотимпанит -гной без запаха, центр. перфорация перепонки, не дает ослож., слух¯ за счет звукопроведения (латер-ция в больн. ухо, Ринне"-",¯возд. проводимости), надо санацию носоглотки, АБ (местно), отсос гноя, кортики, продувание ушей по Политцеру.

Эпитимпанит -гной с запахом, эл-ты холестеатомы, краевая перфорация, боль в виске,¯ слуха смеш.ха-ра (звукопровод.+звуковосприн. за счет токсич. пораж. лабиринта) Надо промыть надбарабанное про-во, АБ. Или рад.операция с удалением всех некрозов и вскрытием антрума, с выстилкой раны эпидермисом. Потом вит, физо, местно АБ.

Ослож.эпитимпанита: мастоидит, у детей антрит, паралич 7 нерва, менингит, синустром-боз, сепсис, абсцесс ГМ и мозжечка.

И ещё---------------

Развивается на фоне острого среднего отита в течение полугода.

• частое явление ,возникает как у детей, так и у взрослых,имеет серьезные осложнения и неблагоприятные исходы ,частота - 2-5% всего населения

Предрасполагающие факторы-снижениеиммунорезистентности.Причины: неправильно леченный, или осложнений большими повреждениями, либо с тяжелым течением острый средний отит,рецидивирующая патология среднего уха при нарушении носового дыхания и функции слуховой
трубы (аденоиды, хронические синуситы, искривление носовой перегородки, аллергическая настроенность организма) Этиология:условно-патогенная микрофлора ,сапрофитная микрофлора Клиника зависит от морфологической формы заболевания: 1.Гнойная форма - выражены хронические воспалительные изменения со стороны среднего уха.

2.Грануляционная форма - эыражена десквамация, изъявления слизистой.

3.Кариозная форма - возникает при вовлечении в процесс костной ткани.

4.Холестеатомная форма. Развивается из опущенного эпителия наружного слухового прохода , образующего, аморфную массу с олестерином,
творожистого вида, которая может содержать включения микроорганизмов. Масса растет в объеме, врастает в полость среднего уха, сдавливает костные стенки и способствует их
лизису. В результате можег быть полное разрушение стенок барабанной полости с развитием воспалительного процесса в полости черепа. Клиника: периодическое гноетечение из уха ,наличие стойкой перфорации барабанной перепонки ,иногда снижение слуха
Клинические формы:мезотимпанит ,эпитимпанит