Общие принципы ампутаций конечностей.

Различают два основных вида усечений: ампутацию, производимую на про­тяжении конечности с перепиливанием кости, и экзартикуляцию, или вы­членение, т. е. удаление части или всей конечности на уровне сустава.

Показания: механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистраль­ных сосудов и нервных стволов), размозжения и деформация тканей с глубоким за­грязнением и инфицированием, осложнение ран анаэробной (газовой) инфекци­ей, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли, не­крозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях.

По времени: первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации.

Первичная - немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 ч после травмы.

Вторичной - в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Показана, если травма, вначале не дававшая ос­нований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, ос­ложнилась опасным для жизни больного процессом, например, анаэробной ин­фекцией.

По форме рассечения:

Циркулярный (круговой) - линия разреза перпенди­кулярна к оси конечности.

Лоскутный - мяг­кие ткани рассекают в виде 1-2 лоску­тов.

Овальный, или эллипсо­видный - разрез кожи делается в виде эллипса, распо­ложенного косо по отношению к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному.

В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мяг­кие ткани, различают одномоментный, двухмоментный и трехмоментный спо­собы и гильотинную ампутацию.

Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократив­шейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную куль­тю укрывают только кожей или кожей и фасцией.

Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым — на уров­не оттянутой кожи— мышцы. На уровне сократившихсяи оттянутыхмышц перепи­ливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей.

Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова (при ампута­ции бедра). Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягивают и пересекают обнажив­шиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченны­ми. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В ре­зультате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей.

При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположе­ние на опорной поверхности культи. Все циркулярные методы ампутации связаны с возможностью образования порочной конической культи и в настоящее время не рекомендуются, однако, они могут применяться при первичных предварительных ампутациях.

По виду тканей, замыкающих опил кости: кожно-фасциально-мышечный способ — сшивание над опилом кости кожи и мышц; кожно-фасциальный, или фасциопластический (!), метод — укрытие кост­ного опила сшитыми лоскутами фасций и кожи; остеопластический — укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке.

У ДЕТЕЙ:

Отставание роста мягких тканей и опережение роста костей. Неодинак рост парных костей (луч►локт). Изменения в костях усеченной конечности (отставание роста, деформация костей культи, атрофия и резорб кости).

Надо: Экономить каждый см. Малоберц выше на 3-4 см. Лучевую проксимальнее на 0,5-1 см.

Ампутация предплечья в нижней трети.

Вверхней трети плеча накла­дывают жгут или, лучше, эластический кровоостанавливающий бинт Эсмарха. Ко­жу с поверхностной фасцией рассекают циркулярным разрезом и отсепаровывают кверху в виде манжетки, ширина которой равна половине диаметра предплечья с добавлением нескольких сантиметров на сократимость или делают два кожно-фасциальных лоскут равной длины. При отсепаровывании нож дер­жат перпендикулярно к оси конечности, оттягивая постепенно кожу проксималь­но. Нельзя ставить нож параллельно конечности и подрываться под кожу, т.к. можно пересечь тяжи, содержащие кожные артерии.

Сделав кожную манжетку, все мышцы и сухожилия тыльной и ладонной по­верхности пересекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня предполагаемого отпила кости. Мышцы оттягивают тупыми зубчатыми крючками от подлежащих костей, пересекают межкостную перепонку и оставшиеся непересеченными мыш­цы. Рассекают надкостницу лучевой и локтевой костей на одном уровне, сдвигают ее кверху; посредством linteum bifissum (марлевая салфетка, рассеченная с одного конца на три полосы) оттягивают мышечные лоскуты и перепиливают кости тот­час ниже края оставшейся надкостницы. Снимают linteum bifissum, среди мышц ладонной поверхности отыскивают локтевые и лучевые сосуды, локтевой и сре­динный нервы, производят перевязку сосудов и усечение нервов.

Кетгутовыми швами над опилом костей соединяют друг с другом ладонный и тыльный край фасции. Накладывают шелковые швы на кожу. В каждый угол ра­ны под кожу вводят на 2 сут резиновый дренаж. Руку укладывают в гипсовую лон­гету с согнутой под углом 80° культей предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией. Ампутацию предплечья можно также выполнить двухло-скутным способом — двумя кожно-фасциальными лоскутами.