Задача № 13

Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной бо­лезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая меди­цинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, вы­ражение лица страдальческое, положение вынужденное- лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым напетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина- Блюмберга.

Задания

1.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2.Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза.

3.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре.

5.Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме).

III а. Эталон ответа:

Устное обоснование (защита выполненного задания):

1. Определение проблем пациента с целью организации ухода за пациентом и демонстрации уровня освоения ОК 3-4 и ПК 1-3.

Эталон ответа

1. Диагноз. Перфоративная язва желудка.

Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент фи­зической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно срав­нить с ударом кинжала.

Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации.

В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания пе­редняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга.

2. Дополнительные симптомы

Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.

Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах мож­но определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудоч­ного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.

4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре. Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания). При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования: 1) обзорную Ro-графию с целью обнаружения " серпа просветления" над печенью; 2)лапароскопию.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.

6.

Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голе­ней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузы­рями небольшие участки гиперемированной кожи.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни.

3.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.Составьте лечебную программу в условиях хирургического стационара.

5.Продемонстрируйте технику наложения бинтовой повязки на стопу.

Эталон ответа

I.Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области пе­редней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, од­нако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная.

2. Площадь ожога может быть определена-методом " девяток".

Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы = 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, зна­чит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 1 -1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.

Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, со­путствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери - увеличение проницаемости капилля­ров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушени­ем обменных процессов.

Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.

В фельдшерский пункт обратился больной, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и уда­рился правым плечом об асфальт. Жалобы на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезненны.

Объективно: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяются деформа­ция, кровоизлияние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции де­формации. Затруднено и болезненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает ее за предплечье, прижимая локоть к груди. Верхняя конечность роти­рована кнутри.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.

Заключение основано на данных анамнеза (наличие травмы и ее обстоятельства, характерные боли в правой надключичной области и плечевом суставе), объективного исследования (правое плечо опущено, в средней трети ключицы имеются деформация и кровоизлияние, патологическая подвижность, неестествен­ное положение конечности).

48-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильно­го кашля ощутила сильную боль в левом паху, боль не исчезла и в положении лежа. Раньше грыжевое выпя­чивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. Прошло с момента появле­ния болей около получаса, а лучше не становилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону и одновременно приняла таблетку но-шпы. Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже пахо­вой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рво­та желудочным содержимым.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план лечебной программы, если грыжа вправилась в момент транспортировки в больницу.

5. Продемонстрируйте технику применения пузыря со льдом на переднюю брюшную стенку.

Эталон ответа

I. Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.

О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза - диагноз левосторонней бедренной грыжи постав­лен врачом давно, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправля­лось, то есть, была вправимая бедренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшно- го давления) появились боли в левом паху и образование стало резко болезненным и невправимым, говорит об ущемлении содержимого грыжевого мешка.