Методологические основы патопсихологии (школа Зейгарник).

Теоретический базис отечественной патопсихологии – культурно-историческая психология и теория деятельности. Вопрос: какие положения этой научной школы ассимилировала патопсихология и как они на неё повлияли?

Основные положения научной школы:

I. Положение о социо-культурной детерминации и прижизненном формировании ВПФ. Мозг – важнейшее условие развития психики. Источник развития – культура, социальная среда, общечеловеческий культурный опыт. Механизм развития – присвоение, интериоризация. В ходе развития ВПФ становятся опосредованными и произвольными.
Эти общепсихологические закономерности характерны и для патологии психики при душевных заболеваниях: важнейшее условие – мозг, но мозг больной, который накладывает ограничения на развитие. Так же источник развития – опыт человечества. Так же важна роль активности, но это иная активность. Примеры:

1) Бред. Это ложные суждения, не поддающиеся коррекции. Это патология мышления и личности. Содержание бреда черпается из мира, т.е. имеет социо-культурную детерминацию. История показывает, что в разные эпохи содержание бреда различно:

· Средневековье: колдовство, одержимость дьяволом.

· XIX век: гипноз.

· XXI век: компьютерные технологии.

Психически больной очень современен; но есть темы, которые константы, например, бог.

Структура бреда. На первом этапе зарождения бреда имеет место паралогизм: «аффективная кривая логика». Бредовые суждения строятся по законам формальной логики. Систематический бред «логичен» так, в какой степени больной до болезни освоил эти законы. Если бред внутренне строен – нельзя говорить о грубом дефекте.

Психологические механизмы возникновения бреда изучены мало, но вот, например, одна из гипотез. Бред никогда не возникает на почве безразличия к миру и к другим людям: всегда есть аффективная насыщенность. Т.о., здесь есть поиск… Должно быть опредмечивание аффекта! Факты:

§ Фармакотерапия больных с бредом ориентирована нивелирование эмоциональности пациента (воздействие на подкорковые структуры). Потеря эмоциональной насыщенности приводит дезактуализации бреда и тем самым возникает возможность оценки.

§ Индуцированный бред. Возникает в диаде: мать-дочь, супружеская пара и т.д., т.е. это люди, находящиеся в симбиотических отношениях. Если один из партнеров заболевает психически, другой партнер подвергается психологическому, эмоциональному заражению. Кто действительно болен? Надежный путь это выяснить – разделение партнеров: больной продолжает продуцировать бред, а у другого бред распадается.

Т.о., основной психологический механизм бреда – эмоционально-личностный.

2) Галлюцинации. Это восприятие без объекта. Как это возможно? Психиатр Попов: галлюцинация есть образ-представление, который обретает чувственную яркость и проецируется во вне при определенных условиях, когда кора головного мозга находится в парадоксальной фазе. Так же должно быть определенное соматическое и эмоциональное состояние человека + состояние интеллекта и социокультурные воздействия.

Другие гипотезы. Галлюцинация – мысль, превращенная в чувственный образ, т.е. сначала – бред (З. Фрейд). К. Ясперс: галлюцинация зависит от состояния, тонуса сознания; от направленности внимания и от культурной среды.

Экспериментальные исследования галлюцинаций.

1. В.М. Бехтерев. Он усомнился, что возможно восприятие без объекта. Гипотеза: галлюцинации возникают в ответ на слабые, подпороговые раздражения. Эксперимент: звукоизолированная комната; больной, ранее перенесший слуховые галлюцинации. Слабая стимуляция вызывает галлюцинации! Но важнейший фактор – направленность внимания. Вывод: галлюцинации не есть восприятие без объекта, восприятие носит рефлекторный характер. Психологический механизм: собственная активность субъекта.

Эпизоды галлюцинаторных переживаний бывают и в норме, например в состоянии засыпания (просыпания), когда активно воображение и др.

Одним из условий возникновения галлюцинаций является сенсорная депривация, тревога и т.п. (эмоциональность). Пр.: заключенные в одиночных камерах, эксперименты с сенсорной депривацией и проч.

У слепых от рождения не бывает зрительных галлюцинаций; у глухих от рождения не бывает слуховых. А вот у слабослышащих (слабовидящих) – бывают!

2. С.Я. Рубинштейн. Она разделяет гипотезу Бехтерева о рефлекторной природе галлюцинаций. Эксперименты направлены на провокацию, актуализацию галлюцинаций. Гипотеза: галлюцинация не есть восприятие без объекта (т.е. она ничем не отличается от иллюзии). Психологический механизм: активность, направленная на поиск сенсорной информации. Процедура: в звукоизолированную комнату транслировались слабые звуки. Группы стимулов:

ü Предметный источник мог быть легко опознан (колокольчик, голос и др.).

ü Предметный источник определить сложно (шуршание неизвестно чего).

Испытуемые: здоровые; больные разных нозологических групп, перенесшие галлюцинаторный эпизод.

Инструкция: «Слушайте внимательно, прислушивайтесь и говорите, что вы слышите».

Результаты. Ни у кого из здоровых испытуемых не удалось спровоцировать галлюцинации. А у больных, перенесших галлюцинаторный эпизод галлюцинации возникали, но тут были различия:

Ø Шизофрения: возникали слуховые галлюцинации, которые повторяли содержание уже пережитого.

Ø Реактивный психоз (реакция на страх наказания за совершенное преступление): в слуховых галлюцинациях отражался этот страх, так же эти больные переживали состояние особого транса.

Ø Хронический алкоголизм: кроме слуховых галлюцинаций актуализировались еще и зрительные.

Выводы: 1) нет разницы между иллюзиями и галлюцинациями; 2) рефлекторная природа галлюцинаций. Галлюцинации – это искаженное отражение реальных раздражений.

Николаева: не все галлюцинации (разных видов) можно так объяснить. Вопрос: какая активность, в чём её специфика? Вопрос остается!

3. А.П. Егидес. Провоцирование зрительных галлюцинаций. Предъявляли серии изображений самого неопределенного рода (картины художника Чюрлёниса). У больных возникают галлюцинации, в норме – нет.

Т.о., одной из теоретических проблем патопсихологии является изучение условий и психологических механизмов возникновения сложных патологических явлений. Требования к методу: он должен создавать условия, провоцирующие возникновение тех или иных патологических феноменов + варьирование условий и контроль за ними. Провоцируя патологические феномены, надо соблюдать основное деонтологическое правило – «не навреди!».

II. Распад психики не есть негатив её развития, но всегда некое новое качество её развития (Выготский). Этот тезис был высказан в дискуссии с Леви-Брюлем, который думал, что распад – это переход на более ранний онтогенетический период.

Экспертиза – вопрос: какому паспортному возрасту соответствует психика больного? Ответ: никакому, она иная!

Но соблазн сравнить психику психически больного и ребенка велик. Внешнее сходство есть: нецеленаправленность, неопосредованность поведения, отвлекаемость, схожие ошибки и т.д. Но более пристальный анализ, не внешнего, а внутреннего показывает существенные различия:

1) Генезис природы ошибок и т.п. Пр.: отвлекаемость. Ребенок отвлекается, но его деятельность можно организовать: например, если процесс решения какой-либо задачи будет включен в игровую деятельность, качество решения резко возрастет, по сравнению, с тем, если ребенок решает эту задачу сидя за столом. Отвлекаемость наблюдается так же при лобном синдроме, но компенсировать «лобное полевое поведение» вышеуказанным способом невозможно (только фармакотерапия).

2) Различна структура психической деятельности. У больных с психической патологией даже на фоне интеллектуального дефекта можно обнаружить сохранные звенья. У ребенка этого еще нет. Пр.: упроченные профессиональные навыки остаются полноценными при глубоком, грубом дефекте (бухгалтер способен считать; художник не может решить простую задачу, но набросать портрет психолога – пожалуйста!).

3) Где-то есть избыточность. Пр.: Опосредование (методика пиктограммы). Опосредованность становится избыточной в ситуации, которая важна для испытуемого – установка на достижение. Эпилептики (инертны и обстоятельны): рисунок на всю страницу, а запоминание слабое.

Проблема патопсихологии: изучение той новой структуры психической деятельности, которая возникает у больных с различными формами патологии. Требования к методу: не только создавать условия, провоцирующие нарушения, которые далее оцениваются количественно, но и проводит качественный анализ.

III. Психика человека имеет сложное системное строение. Возникающая в условиях психической болезни патология также имеет сложное системное строение. Пр.: диффузная органическая патология мозга (напр., при энцефалитах). Один из центральных симптомов – истощаемость, ведущая к упадку мотивации и как следствие – быстро наступающие эффекты пресыщения по К. Левину (вариации в монотонном задании). На этом фоне: нарушения целепологания, ошибки при выполнении простых заданий, снижение эффективности деятельности, нарушения воспроизведения, ошибки внимания. Т.е. какую бы психическую сторону мы не взяли, мы видим влияние фактора истощаемости на психическую деятельность. Что свидетельствует о системном характере нарушения, дефекта.

Но не надо забывать о том, что в случае психической патологии возникает движение 2-х процессов:

§

§ Процесс распада

Развитие продолжается, но в суженных болезнью рамках… Дефект никогда не существует сам по себе, изолировано, он отражает в глазах других людей «социальный вывих». Дефект может осознаваться, а может и нет. Такая новая социальная позиция может стимулировать процессы роста. Т.о., возможна помощь больному.

Проблема патопсихологии: изучение соотношений этих двух линий в структуре дефекта; изучение компенсаторного потенциала, который сохранен и содержится в психике больного. Требование к методу: он должен создавать условия для выявления как распада, так и развития. Изучение обучаемости больного – ЗБР.

IV. В структуре дефекта могут быть выделены как первичные, так и вторичные нарушения; природа их различна. Первичные связаны с патологией мозга, вторичные же носят сугубо психологический характер и возникают вследствие неудачной компенсации дефекта. Примеры:

1. Конфабуляции возникают по механизму компенсации.

2. Резкое повышение самооценки до того уровня, когда она становится неадекватной (напр., при олигофрении).

3. Педантичность эпилептиков.

Дифференциация первичных и вторичных нарушений очень важна: первичные трудно поддаются коррекции; вторичные могут быть исправлены только психологическими методами.

Проблема патопсихологии: изучение механизмов формирования вторичного симптомокомплекса. Требования к методу: создание условий для дифференциации первичных и вторичных нарушений.

Вывод. Все вышеперечисленные проблемы взаимосвязаны; в центре – изучение психологических механизмов симптомо- и синдромообразования при психических болезнях.