ВОПРОС 34

В каких случаях назначается судебно-медицинская экспертиза стойкой утраты трудоспособности и где она проводится?

ОТВЕТ: При ответах на предыдущие вопросы бьло отмечено, что стойкая утрата общей и профессиональной трудоспособное™, являясь одним ич квалифицирующих признаков, используется при установлении тяжсс™ вргда чдоровыо. Однако этот призн? ;

является го2одо\1 и t.r.'i самостоятельной эксперт⁷! -зы, ибо стойкая vrpa г^ фудоспособности привода i потерпит JJero , ^ui re (час^иччо или полгость-с) cLoero ^р?5о 'а ^?' "- ^ э во^/тещения зависит г г nruLKir-¹ yr^\c -]:г г. „с^чсуппм Tpysocnc^ ' -in-ocT^. С-<сгкп:ь •' \ tj s^lUefi и профег

Н?ЛЬКОЙ ТруД» '' ~'(. "О" ^-ТИ Г р^РСДИТСЯ Ор'

седельного с ^ -f - ' 'ижо-соцтал

экспертной комиссией (МСЭК). Однако, если увечье получено не в момент исполнения трудовых обязанностей или в спорных случаях, когда дело рассматривается в суде и выносится соответствующее определение, то назначается судебно-медицинская экспертиза, которая проводится в Бюро судебно-ме-дицинской экспертизы. Судебно-медицинская экспертиза вреда, нанесенного здоровью и приведшего к стойкой утрате трудоспособности, принципиально не отличается от медико-социальной экспертизы, но имеет некоторые особенности. Проводится она в случаях бытовой или транспортной травм, а также в связи с исками по взысканию алиментов при бракоразводных делах и в других случаях.

ВОПРОС 3.5

Является ли поводом для назначения еудебно-меди-цинской экспертизы стойкой утраты трудоспособности вина медработника в причинении вреда здоровью ири исполнении профессиональных

ОТВЕТ: Да, основанием для назначения такой экспертизы являются законодательство РФ об охране здоровья граждан, в частности статья 66 «Основания для возмещения вреда, причиненного здоровью граждан» и статья 68 «Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья». Таким образом, в случае, если стойкая утрата трудоспособности произошла по вине медицинских работников (что должно быть установлено судом на основании заключения судеоно-медицинской экспертизы), определение процента утраты проводится в обычном порядке, ибо ущерб, нанесенный здоровью и приведший к потере трудоспособности, в некоторых случаях также возмещается в полном объеме медицинским учреждением или врачом.

ВОПРОС 36

Как учитываются ранее имевшиеся повреждения (болезни), наличие нескольких повреждений при установлении стойкой утраты трудоспособности у детей?

ОТВЕТ: Повреждения и болезни, полученные ранее данного происшествия, при котором был причинен вред здоровью, не принимаются во внимание при определении вреда здоровью. При наличии нескольких повреждений и стойкой утраты трудоспособности они определяются отдельно, а полученные результаты суммируются. Однако общая сумма не должна превышать 100%.

При определении стойкой утраты трудоспособности у детей пользуются общими правилами, как и для взрослых.

Какие документы следует представить для проведения судебно-медицинской экспертизы при определении стойкой утрать! трудоспособности?

ОТВЕТ: Помимо определения суда и документа, удостоверяющего личность, свидетельствуемый должен представить в экспертную комиссию все медицинские документы (включая акт освидетельствования МСЭК), а также акт о несчастном случае на производстве или акт расследования несчастного случая, происшедшего в быту, в пути на работу или с работы, в необходимых случаях заключение судебно-экологической или другой экспертизы. При получении медицинских документов надо иметь в виду, что право впервые устанавливать диагноз хронического заболевания для представления на экспертизу имеют только специализированные лечебно-профилактические учреждения или их подразделения. Используются

только подлинники документов. Экспертизу такого рода всегда проводит комиссия с участием ряда высококвалифицированных специалистов соответствующего заболеванию профиля.

ВОПРОС 38

Что (помимо утраченного заработка) подлежит возмещению, с какого времени, и может ли изменяться размер стойкой утраты трудоспособности?

ОТВЕТ: Помимо утраченного заработка возмещению подлежат и другие расходы, вызванные причинением вреда здоровью. В ГК РФ приводится перечень этих расходов — это расходы на лекарство, специальные методы диагностики и лечения, усиленное и диетическое питание, протезирование, расходы на уход и обслуживание в быту, санаторно-курортное лечение, включая проезд, льготное приобретение специального транспорта. Однако необходимость этих расходов устанавливает экспертная комиссия в своем заключении, а решение принимает суд.

Размер возмещения ущерба, нанесенного здоровью, исчисляется со дня возникновения травмы или болезни. Поэтому затянувшиеся экспертизы, как и судебные разбирательства не должны беспокоить свидечельсгвуемого.

Повышение или понижение утраты трудоспособности через определенное время приводит к изменениям размера ранее установленной степени утр? гн стойкой трудоспособности, что создает необходимость назначения допслнитгльпои или nor горкой суд eC'i ю-медицинской экспертизы.

ВОПРОС 39

Чем p5-Foi'OAe'is?ynyn'y '^ №бно-медзд->,иястше экссерты пси усгяяст^-с-чии пр иврита стойкой утраты сбщей и | '"' ' • . •" -.'игру/* • особу о' '.^

Ь"

ОТВЕТ: При определении процента стойкой утраты общей трудоспособности руководствуются «таблицами процентов утраты трудоспособности в результате различных травм», утвержденной начальником Управления организации медпомощи населению МЗ РФ и Главным судмедокспертом РФ. При экспертизе утраты профессиональной трудоспособности руководствуются положением «О порядке установления врачсбно-трудозыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечья, профессиональное заболевание, либо иное повреждение здоровья, связанные с исполнением ими трудовых обязанностей», утвержденным постановлением ПравительстваРФ № 392 от 23. 04. 94 г. Оба документа приводятся в приложенш^.

Основания, предусматривающие возмещение за причиненный вред здоровью, изложены в ряде статей главы 59 «Обязательство вследствие причинения вреда» ГК РФ (1996 г.), в разделе XII «Ответственное гь за причинение вреда здоровью граждан '> Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, а также в законе о правах потребителей.

Другие поводы для назначения суде<жо-1яедкцинской экспертизы вреда, причиненного здоровью

ВОПРОС 40

Как проводится еудебно-медидинская экспертиз! состояния здорог.ья?

ОТВЕТ: Необходимость определения состояния зцо-ров&я возникает б уголовных и гражданских делах в соответствии с УПК с целью определечия Физического состояния свидетеля или потерпев -iLsro в случаях, когда возникает сомнение в их

способности правильно воспринимать события и давать правильные показания по делу. Это необходимо, если свидетель, ссылаясь на нездоровье, не является по вызову следователя или суда, а также при отказе осужденного выполнять обязательные работы, при уклонении от воинской службы вследствие болезни. С другой стороны, УПК предусматривает права граждан, страдающих болезнями или имеющих физические недостатки. Экспертиза состояния здоровья схожа с обычным обследованием больного, однако требует иного подхода с учетом возможных симуляций с целью получения выгоды. В этом особенность собеседования и обследования. Экспертиза, как правило, требует участия разных специалистов, использования лабораторных и других объективных методов исследования. Иногда обследование необходимо проводить в стационарных условиях.

Методика экспертизысостояния здоровья включает разные этапы. После ознакомления с направительными документами и учета обстоятельств дела свидетельствуемый опрашивается о пеоенесенных болезнях, травмах, об особенностях течения данного заболевания и жалобах. Если имеются медицинские документы — они изучаются. После этого обследуется освидетель-ствуемый, причем в зависимости от предложенной версии или подозрений по результатам опроса и жалоб привлекаются наиболее, на первый взгляд, нужные специалисты: терапевт, хирург, невропатолог, акушер-гинеколог или другие. При этом назначаются дополнительные исследования:

рештено логическое, электрокардиографическое, эхографкческос, лабораторное и т. п. После этого эксперты обсуждают полученные результаты и делают выводы в соответствии с поставленными вопросами. Первым из них является вопрос о

наличии или отсутствии болезни, диагнозе, отмечается острым, хроническим или необратимым является заболевание, общее состояние свидетельствуемого в настоящее время. Затем отмечается, может ли свидетельствуемый принимать участие в конкретных действиях: выполнять определенные работы, являться в судебное заседание, подвергаться допросу и др.

ВОПРОС 41

Что следует понимать под симуляцией болезни, какие способы ее выявления существуют?

ОТВЕТ: Симуляция в переводе с латинского — притворство, ложное изображение действительности. При симуляции болезни здоровый человек изображает больного либо симулирует потерпевшего, инсценируя нападение, либо несчастный случай, изнасилование, то есть то или иное происшествие.

При подозрении на симуляцию болезни необходимо исключить (или подтвердить) симуляцию патологическую, которая наблюдается при некоторых психических заболеваниях, особенно истерии, а также у людей с нервными расстройствами, легко внушаемых, желающих «уйти» в болезнь, которые симулируют неосознанно и не преследуют какой-либо цели.

Следует выделить умышленную сознательную симуляцию, совершаемую с целью получения выгоды, когда субъект вступает в конфликт с законом. Поэтому в ряде случаев такая экспертиза проводится с участием психиатра, психолога, а иногда целесообразно проведение отдельной су-дебно-психиатрической экспертизы. Вообще, как правило, в экспертизе симуляции участвуют несколько медиков разных специальностей.

Собственно симулировать болезнь в целом невозможно, притворство касается лишь отдельных

наиболее характерных симптомов. Обманываются лишь неопытные, невнимательные или недобросовестные врачи, ибо применение современных методов диаптос-i ики в конце концов приводит к истине. Не зря обычно симулируют заболевания с субъективными симптомами (головную боль, головокружение, боль в области желудка или другой локализации) или отдельные симптомы какой-то болезни (повышение температуры, разбитость, слабость, тугоподвижносгь в суставах и т. д.). Симулируются функциональные расстройства гердечно-сосудкстых и других заболеваний.

Иногда, обычно после травмы, симулируют такие осложнения, как паралич, тугоподвижность или неподвижность в суставе. Доказательства добываются путем наблюдения, отвлечения внимания при обследовании и с помощью объективных и безопасных методов диагностики.

Конечно, симулянт готовится к своему представлению. Он умеет поднять показания термометра путемего постукивания или натирания кожи подмышечной области. Он может продемонстрировать любое кровотечение: носовое, путем повреждения слизистой носа или опачкпра-нпя чужой кровью; легочного, насасывая кровь из десен, либо проглатывая кровь животных или красящее вещество, выделяющееся с рвотой или сильным кашлем; желудочно-ккшечное кровотечение вызывается приемом ^ртощак поваренной сочи с последующим похлопыванием по животу или приемом гематогена с последующим обнаружением крови в каловых массах; геморроидальное кровотечение симулируется добавлением в испражнишя чужой, животной крови. Таким обра?с*<, путем незаметного добавления крови или куриного белкч в, мочу си?^уляруют так назывэеуь ^г иг ^„туу ю w:i альбумину?! ю -си^гтгчыр-ч 'ух болезней.

Уже из приведенных примеров видно, что достижение гели возможно без нанесения себе повреждения и ьреда своему здоровью. В большинстве случаев при правильном обследовании такая симуляция невозможна либо при повторном заборе материала и обследовании доказуема.

ВОПРОС 42

Какие особенности квдеег судебно-медицинскзя экспертша но поводу симуляцииболезни или каких-то событий преступления?

ОТВЕТ: Экспертиза сирлулящин требует внимательного, терпеливого и тактичного подхода к обследуемому с учетом того, что симуляцию нужно доказать, а не заподозрить или угадать. Это значит, что нужно привести объективные признаки отсутствия симулируемой болезни и патологического характера симуляции.

Экспертизу следует начинать с подробного опроса больного о начале, течении, особенностях болезни и жалобах. Критически изучить подлинники медицинских документов с учетом того, что диагноз может быть ошибочным, а документ подложным.

На основе жалоб, часто стереотипных, и симптомов, которые усиливаются симулянтом, если не производят эффекта, обязательно проводится обследование объективными методами (электрокардиография, энцефалография, эхография, рентгенография, лабораторные исследования). Обследование, как правило, должно проводиться в стационаре и быть полным, т. е. не ограничиваться системой органов, которые представляются больными. Обязательны правильная организация и постоянное наблюдение, включая нерабочее время, когда симулянт расслабляется и ведет себя иначе. Лечение не следуег назначать

и проводить заранее, на основании жалоб, а только после установления окончательного диагноза. Все манипуляции не должны наносить вред

испытуемому.

Свидетельствуемый не должен заподозрить предвзятый подход экспертов, неуважение к нему, а тем более высказывание врача о ei о притворстве. Вообще, не только до окончания обследования, но и после, говорить о симуляции нельзя. Это компетенция следователя, и ему виднее, когда и как следует сказать свидетельствуемому о результатах экспертизы в случае симуляции.

Есть признаки медицинского и немедицинского характера, по которым можно заподозрить симуляцию. Это необычность начала и течения заболевания, отсутствие полной картины болезни, при выпячивании отдельных функциональных симптомов. Известно изречение: «симулянт меньше видит, чем слепой, хуже слышит, чем глухой, хромает больше, чем хромой». Обращает внимание также отсутствие положительной динамики, которая должна быть у настоящего больного, внезапное выздоровление при объявлении результата. Симулируют ту болезнь, те симптомы, которые дают возможность добиться желаемой выгоды (освободиться от службы в армии, от принудительных работ, получить другие льготы). Иногда однотипная симуляция бывает у людей, связанных между собой, в случае, если некоторые из них прошли удачно обследование с подобным притворством.

Возможны и важны при расследовании симуляция происшествий, различных преступлений симуляция нанесения побоев, наезда автомобилем с целью шантажа, мести или получения взятки, симуляция ограбления с нанесением повреждений с целью сокрытия растраты, симуляция несчастного случая для получения страховой суммы и т. д. Во всех случаях следует установить,

каким предметом, орудием или оружием нанесено повреждение, каковы давность нанесе-няя, механизм получения травмы. При этом потерпевший должен воспроизвести обстоятельства, взаиморасположение в момент и после нанесения повреждения, отметить, обращался ли он за медицинской помощью. При возможности следует запросить медицинские документы, а лучше следователю в присутствии эксперта допросить врача, оказывавшего первую помощь.

ВОПРОС 43

Что такое диесимуляция и по какому неводу ока может встречаться в судебно-медицинской практике?

ОТВЕТ: Диесимулящвя — понятие противоположное понятию симуляции, когда у человека имеется заболевание или повреждение, которое он умышленно с корыстной целью скрывает. Больной человек притворяется здоровым по различным мотивам. Это может быть при страховании жизни, при поступлении в вуз, когда болезнь является противопоказанием для поступления. При желании поступить или продолжать работу по профессии, связанной с повышенной опасностью, которая исключает ту или иную болезнь.

Диссимуляция часто наблюдается у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности. Подозреваемый в изнасиловании скрывает укус или иные повреждения, полученные им при сопротивлении жертвы; подозреваемый в убийстве колюще-режущим орудием скрывает резаную рану ладонной поверхности, возникшую при скольжении по своей кисти лезвия клинка; подозреваемый в алкогольном опьянении водитель принимает различные средства, чтобы замаскировать употребление алкоголя.

Обследование в случаях подозрения на диссн-муляцию проводится так же, как и при экспертизе симуляции.

ВОПРОС 44

• Что такое аггравация и в связи с чем ока может стать объектом судебно-медии.йиской экспертизы?

ОТВЕТ: В медицинской практике, а иногда и при судебно-медицинской экспертизе встречаются случаи аггравации (от лат. — тяжесть) —утяжеления действительно имеющегося заболевания или травмы. В отличие от симулянта — аг-гравант — больной человек, но больной легко, а представляет тяжелое состояние. Например, он имеет дефекты зрения, слуха, но не в такой степени, как выражает это в жалобах, в поведении.

Аггравация, как и симуляция, может иметь разные поводы. Также различают умышленную аггравацию и неосознанную у больного человека, не преследующего корыстных целей. Умышленная аггравация может быть спровоцирована неправильным поведением или даже словом врача. Это так называемое ятрогенное заболевание (iatros — по греч. врач).

ВОПРОС 45

Что такое искусственная болезнь? Какие болезни можно вызватьискусственно?

ОТВЕТ: В судебно-медицинской практике встречаются искусственно вызываемые болезни, т. е. не притворство, а умышленно вызванное настоящее заболевание. Они могут касаться разных органов и систем. Об их разнообразии свидетельствует классификация искусственных болезней:

1. Заболевания кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, язвы, флегмоны, отеки, опухоли

др.).

2. Заболевания суставов (воспаления, вывихи,

контрактуры).

3. Заболевания органов дыхания (бронхиты, плевриты, пневмоторакс).

4. Колиты, энтериты.

5. Хирургические болезни (грыжи, свищи, выпадение прямой кишки, геморрой).

6. Болезни носа.

7. Болезни рта.

8. Болезни органов слуха.

9. Болезни органов зрения.

10. Болезни мочеполовой системы (циститы, уретриты, отек и водянка мошонки, язвы).

11. Гинекологические заболевания.

12. Истощение.

13. Введение инородных тел.

ВОПРОС 46

Как может быть вызвано и установлено искусственное заболевание?

ОТВЕТ: Экспертиза искусственных болезней, как и самоповреждений, имеет свои особенности. При этом эксперт не показывает своих подозрений и не. пытается уличить свидетельствуемого. Его задача — на основании своих знаний и опыта установить наличие болезни, доказать его искусственное происхождение. Делается это по-разному. В практике встречаются кожные заболевания, не опасные для жизни, которые можно вызвать с использованием химических, термических, механических, инфекционных факторов. В сельских местностях применяют прижигание соками растений.- Например, дерматит с образованием гиперемии и пузырей

вызывается путем прикладывания цветков лютика. Абсцесс, флегмона, язва образуются при введении под кожу бензина, скипидара, слюны, кала, гноя, мелко нарезанных волос. Подкожные опухоли можно получить введением под кожу растительных и минеральных масел (олеома) или расплавленного парафина (пара-финома). Такие повреждения чаще локализуются в доступных местах: нижних конечностях, левой руки. При обследовании применяют химическое, микроскопическое исследование.

Искусственное варикозное расширение вен легко вызвать перетягиванием конечности, длительным бинтованием и горячими ваннами. Тромбофлебит возникает в результате наложения компрессов из сулемы вследствие воспаления стенок вен с образованием тромбов. Подкожная эмфизема также легко образуется от вдувания (через трубочку) или введения под кожу шприцем воздуха.

При введении в полость сустава раздражающих жидкостей (керосин, бензин, скипидар) возникают воспаление, припухлость, анкилоз, симулирующие туберкулез сустава. Наиболее доступны области рта, носа, глаза, однако можно вызвать и болезни внутренних органов. Искусственно создаются отдельные, хотя и главные, симптомы гипертонической болезни, заболеваний мочеполовой системы, желудка или другие.

ВОПРОС 47

Как следует понимать членовредительство и какими способами оно достигается?

ОТВЕТ: Членовредительство — это самоповреждение, при котором умышленное повреждение

самому себе наносится с корыстной целью, например, в связи с уклонением от воинской службы. Раньше они наносились в основном механическим способом, пугем применения острого орудия, огнестрельного оружия или тупых предметов. В настоящее время членовредительство чаще встречается с использованием медикаментов,химических средств, высокой и низкой температур.

Обычно членовредительство заранее обдумывается, репетируется, составляется подходящая версия. Но иногда повреждение себе наносится под влиянием аффекта, настроения, эмоций, нередко в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Изредка к членовредительству по сговору привлекается другой человек. Понятно, что, членовредительство как и симуляция, понятие юридическое, ибо главным критерием является умысел. Задача эксперта установить характер повреждения, возможность нанесения повреждения собственной рукой, решеть вопрос о виде травмировавшего орудия и его особенностях, определить давность нанесения повреждения, его механизм и соответствие обстоятельству дела. Согласно с конкретными действиями решаются и другие вопросы. Чаще всего свидетельствуемый изображает несчастный случай при неосторожном обращении с оружием.

48 Каковы особенности экспертизы по поводу членовредительства?

ОТВЕТ: Экспертиза повреждений различными видами травмировавшего орудия имеет свои особенности. Однако есть общий подход к ее проведению. Она имеет много общего с экспертизой искусственных болезней.

При нанесении себе повреждения с целью членовредительства выбирается такое место на теле, которое было бы доступно для собственной руки, не опасно для жизни, но вместе с тем позволяло бы получить выгоду. Часто это бывают левая кисть или предплечье, сгопа, режедру-i ие части тела.

Как правило, одежда не повреждается либо наносят отдельно, поэтому одежда должна исследоваться с учетом положения тела в момент нанесения травмы и механизма ее возникновения. При огнестрельных ранениях нередко используются прокладки, чтобы ввести в заблуждение о расстоянии выстрела. При использовании рубящего орудия, кисть или другая часть тела находятся на твердой подкладке, которую надо найти, и надрубы на ней совместить по направлению с повреждением на теле. Вообще, своевременный осмотр места происшествия позволяет выявить следы крови, тем самым установить место и положение свидетельствуемого, отрубленные части тела. О множественных параллельных поверхностных насечках (надрубах), расположенных по одной линии, как признаках действия собственной руки, так же как о признаках самоповре:/хдений огнестрельным оружием, мы говорили в соответствующих лекциях. Особенностью экспертиз членовредительства является необходимость подробного воспроизведения свидетельствуемым места происшествия, способа,механизма и обстоятельств нанесения травмы. В ряде случаев на основе воспроизведенной версии целесообразно провести следственный эксперимент. Это процессуальное действие позволяет объективно подтвердить или опровергнуть показания свидетельствуемого, а иногда получить новые дока"эа1гльства для построенчя иной версии. Пл?^ сгрдствскного

эксперимента, его осуществление и выводы проводятся следователем при участии судебно-медицинского эксперта. Это действие с целью установления особенностей повреждения возможно только при наличии травмировавшею орудия, а что касается огнесгрельного оружия — тех же патронов.

ВОПРОС 49

В каких случаях при заражении венерическим заболеванием и вирусом СПИДа назначается судебнс-медицинекая экспертиза? Как она проводиться?

ОТВЕТ: Судебно-медицинская экспертиза в этом случае проводится в связи с тем, что эти болезни, приводя к временной и стойкой потере трудоспособности, угрожают жизни людей. Умышленное заражение венерическими болезнями предусмотрено ст. 121 У К РФ, а умышленное заражение ВИЧ-инфекцией — ст. 122 УК РФ. Причем, учитывая большую опасность ВИЧ-ип-фекции (ибо при СПИДе — синдроме прогрессирующего иммунодефицита — неизбежно наступает смерть), по этой статье пресгуплепием считается не только заражение, во и случаи, когда человек, заведомо зная о своей болезни ьступает в половую связь со здоровым, подвергая его тем самым опасности заражения.

Важно заметить, что сюда огносится и заражение вследсгвие ненадлежащего врачевания.

Венерическими называют инфекционные болезни, передающиеся преимущественно половым путетл. К ним относят: сифулис, юнорею, мягкий шанкр, пахогый лямф:^ 'ану 'алоз и венерическую гранулему.

Зачастую больчой ко^ет к с з^."л о ччиг у него" "элевания.либоС-ытьзаЕе-сс ны?^ t^nV^^/i

врачом, что полностью излечен. В таких случаях заражение не считается преступным. Реже заражение может быть получено не половым, а бытовым путем, что тем не менее иногда признается преступлением.

Экспертизу в подобных случаях целесообразно проводить и с подозреваемым, если он направлен для освидетельствования. В этом случае через следователя надо получить медицинские документы из вендиспансера или другого лечебного учреждения. Однако обследование в судебно-медицинской амбулатории проводится заново, обязательно с участием врача-венеролога, иногда также гинеколога или уролога. При этом проводится лабораторное исследование, а если требуется, то и стационарное наблюдение. Судебно-медицинская экспертиза устанавливает не только наличие и давность возникновения болезни, но и решает вопрос о возможности подозреваемого являться источником заражения.

В последнее десятилетие в нашей стране, как и во всем мире, растет число инфицированных вирусом СПИДа. Болезнь, передающаяся вирусом, инфицирующим человека, заключается в синдроме прогрессирующего иммунодефицита (СПИДа), неизбежно приводящего к смерти. За 1996 год в РФ было зарегистрировано 2105 инфицированных и 245 больных СПИДом.

Такая экспертиза очень ответственна и проводится совместносо специалистами на основании представленных следователем медицинских документов с результатами вирусологического исследования.

При экспертизах по поводу венерических болезней и ВИЧ-инфекции обычно соблюдается не только следственная, но и врачебная тайна.

Эб

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ПОДОБЫ:

И

ВОПРОС 50

По каким поводам нроводитея судебно-медисЕнская акушерско-гинекологическая экспертиза?

ОТВЕТ: Сюда относится ряд случаев, составляющих преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности, и поводы, которые в судебной медицине принято объединять под понятием половых состояний.

В группу половых преступлений входят преступные деяния, приведенные в главе 18 УКРФ:

— изнасилование;

— насильственные действия сексуального характера;

— половое сношение или иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16-летнего возраста;

— развратные действия.

ВОПРОС 51

Что называют изнасилованием и вчем заключается методика проведения судебно-медицинской экспертизы?

О ТВЕТ: Изнасилование, согласно статье 131 УКРФ,это половое сношение с применением насилия или угрозой его применения, а также использование беспомощного состояния потерпевшего. УК предусматривает отягчающие обстоятельства изнасилования, среди которых совершение группой лиц; совершенное с особой жестокостью к потерпевшей или повлекшее смерть,

4 I 8J 97

тяжкий вред здоровьк или заражение венерическим заболеванием, а также совершенное с 14-летней или несовершеннолетней.

Здоровая женщина может быть изнасилована лишь при нанесении повреждений, угрозах нанесения, либо в беспомощном состоянии. Экспертиза по поводу половых преступлений в связи с тяжкой психической травмой, а также в силу интимного характера имеет свои особенности.

После ознакомления с постановлением о назначении экспертизы и с документом, удостоверяющим личность женщины, следует ее опрос. Если потерпевшая обратилась сразу после происшествия без направительных документов, ее следует принять, осмотреть, получить мазки, и, предупредив, что оформление документов будет только после представления постановления, направить в прокуратуру. При опросе надо помочь женщине подробно изложить необходимые факты, обстоятельства происшествия: когда, где, в какое время, кто, что и как с ней совершил? Наносились ли повреждения, чем, и что было после этого? Какие жалобы предъявляет потерпевшая в настоящее время, оказывала ли она сопротивление, нанесла ли повреждение насильнику? Подробно собирается гинекологический анамнез: первое ли это половое сношение, было ли оно полным, были ли боль, семяизвержение и т. д. Осмотр проводится на гинекологическом кресле по методике, изложенной в Правилах. Обращают внимание и описывают любые повреждения: царапины, ссадины, кровоподтек, следы укуса и др.

ВОПРОС 52

Какие медицинские доказательства могут свидетельствоватьо насильственном характере полового сношения и как проводится оценка результатов при составлении выводов?

ОТВЕТ: Особое значение придают полулунным ссадинам, овальным кровоподтекам, расположенным на внутренних поверхностях бедер. Учитывая, что они образуются от сдавления пальцами при раздвигании бедер в стороны, их можно считать характерными для изнасилования повреждениями. Сексуальный характер имеют ссадины и кровоподтеки, следы укусов на молочных железах и половых органах. Подробно исследуются наружные половые органы, состояние девственной плевы и повреждения на ней, следы крови или спермы на теле,обрывки волос, текстильные волокна. Большое значение придается исследованию одежды, которая была на потерпевшей в момент насилия. На ней могут быть следы спермы, крови, а также повреждения, характерные для борьбы.

Наряду с этими выделениями берется мазок из влагалища и шейки матки на марлевый тампон, который переносится на б предметных стекол, и после высушивания следователем специальным постановлением направляется на судебно-биоло-гическую экспертизу. Одновременно представляется контрольный материл. Надо отметить важность быстрейшего изъятия мазка, что делает дежурный эксперт на месте происшествия. Кстати, осмотр места происшествия, также проводимый с медицинским экспертом, позволяет зафиксировать общую обстановку и следы борьбы, изъять оборванные пуговицы, пряжки, части женского белья, кровь, волосы, сперму.

Следует иметь в виду, что на половое сношение, помимо спермы, указывают заражение венерической болезнью половым путем, наличие беременности, совпадающей по сроку с изнасилованием. Поэтому такая экспертиза проводится с участием венеролога, акушера-гинеколога.

Экспертная оценка полученных результатов должна быть осторожной, во-первых, потому

что нс исключена симуляция изнасилования. Во-вторых, добровольное половое сношение нередко не отличается от изнасилования по объективным признакам осмотра потерпевшей. В

этом случае могут быть какие-то повреждения, и напротив, при насильственном половом сношении их может не быть. Поэтому важно подчеркнуть возможность или исключение причинения повреждений при определенных обстоятельствах. Как уже отмечалось, вывод об изнасиловании на основании экспертного заключения и других доказательств делает следователь.

ВОПРОС 53

С какой целью проводится судебно-медицияская экспертиза подозреваемого в совершении изнасилования?

ОТВЕТ: Примерно в 40% при изнасиловании и в 65% при покушениях на изнасилование (по данным Н. Г. Шалаева) у подозреваемого обнаруживаются следы борьбы и самообороны. Интерес представляют повреждения в виде царапин или укусов, нанесенных женщиной при сопротивлении, которые обычно пытаегся скрыть свидетельствуемый. Поэтому осмотр должен проводиться после полного раздевания, независимо от его жалоб и указаний. На теле подозреваемого, на половом члене, пальцах, руках, лице, а также на одежде могут оставаться пятна крови, рлагалищного содержимого, которые в виде отпечатков берутся на предметные стекла. При групповом изнасиловании важны все пятна спермы на одежде подозреваемого. Изымаются обрывки волос с тела и одежды, а также подногтевое содержимое, состригаемое вместе с ногтями. Все эти вещественные доказательства протоколируются и направляются на судеб-но-биологическую экспертизу.

ВОПРОС 54

Что следует понимать под насильственными действиями сексуального характера?

ОТВЕТ: Насильственные действия сексуального характера (статья 132 УК РФ), как и понуждение к таким действиям, в основном это может быть гомосексуализм, то есть половое влечения к лицам своего пола. В случаях, если он сопряжен с насилием или с угрозой его применения, а также совершения в отношении лиц, не достигших 14-летнего возраста или несовершеннолетних, в соответствии с УК РФ является преступлением и влечет уголовное наказание. Сюда относится мужеложство, т. е. половое сношение мужчины с мужчиной, совершаемое через заднепроходное отверстие с введением полового члена в прямую кишку или в рот. Сюда же стали относить и женский гомосексуализм — лесби-янство, в судебно-медицинской практике встречаемое значительно реже.

ВОПРОС 55

Какие медицинские данные при обследовании потерпевшего могутпомочь нри доказательстве насильственных действий сексуального характера?

ОТВЕТ: При экспертизе мужеложства осмотр и исследование пассивного партнера позволяет выявить разрывы и кровоизлияния в области лучеобразных складок краев заднепроходного отверстия, что свидетельствует о половом сношении небольшой давности, реже о внедрении инородного тела. Однократное действие может не приводить к подобным изменениям, что зависит от сочетания размеров и других анатомических особенностей заднепроходного отверстия и полового члена. У пассивного парт-

рера после неоднократных сношении постепенно образуется воронкообразное зияющее легко растяжимое отверстие, в складках которого при осмотре, лучше с увеличением, видны радиально расположенные рубцы. Осмотр слизистой прямой кишки выявляет разрыв слизистой, трещины с кровоизлияниями, которые больше характерны для введения твердого инородного предмета, а не от полового члена. Надо иметь в виду, что у детей трещины слизистой прямой кишки бывают при запорах, при глистах.

В области заднепроходного отверстия следует искать и изымать следы спермы, крови, а также смазочного вещества (вазелин), которым иногда пользуется активный партнер. Доказательством полового сношения в некоторых случаях является венерическое заболевание, которое устанавливается, наряду с вопросом о путях заражения, с помощью участия специалистов.

У активного партнера на половом члене могут быть обнаружены частицы каловых масс, кровь, волосы, при неоднократном сношении находят и изменения полового члена. Всегда изымается для исследования в биологическом отделении одежда подозреваемых.На ней также могут быть обнаружены сперма, кровь, волосы, принадлежащие подозреваемому лицу. в связи с чем определяют региональное происхождение волос, групповую принадлежность спермы и крови.

Решение вопроса о физическом насилии определяется по наличию и особенностям механических или иных повреждений, с учетом соответствия их тем обстоятельствам, которые предполагаются.

Сложнее доказать насильственные сексуальные действия в случае лейсбиянства, что связано как с объективными причинами, так и с тем, что до

1997 года оно не входило в состав преступления и не было объектом судебно-медицинского исследования. В доказательстве насильственного характера этого сексуального действия имеют значение повреждения в области половых органов, молочных желез, а также повреждения, характерные для борьбы и самообороны на теле и одежде. Однако оценку характера возникновения повреждений должен дать следователь.

ВОПРОС 56

Что следует пониматьпод развратными действиями?

ОТВЕТ: Развратные действия (статья 135 УК РФ) — преступление, под которым понимают удовлетворение полового влечения, не связанного с естественным или извращенным половым сношением, в отношении детей до 14-летнего возраста. Это может быть прикосновение руками к половым органам ребенка, трение о половые органы или тело половым членом, онанизм в присутствии ребенка или обучение половым извращениям и т. д.

Освидетельствование детей начинается с опроса, который требует большого такта и умения, потому что дети, с одной стороны, бывают замкнуты, заторможены при обсуждении такой темы, с другой — легко внушаемы и подвержены фантазиям. При осмотре каких-либо повреждений часто не находят или не выявляют изменений в области половых органов, в то время как следственным путем доказаны развратные действия. В этом случае отрицательный результат должен быть объяснен обстоятельствами дела.

В некоторых случаях на слизистой половых органов могут быть различные повреждения в зависимости от характера механических действий:

разрывы тканей, повреждения слизистой в виде

ссадин или кровоизлияний. Иногда покраснение и воспалительные изменения слизистой половых органов образуются не от механических воздействий, а от других причин: болезней или просто нечистоплотности. Поэтому само выявление таких изменений не является подтвержденем каких-либо действий развратного характера. Тем более, что изменения, вызванные механическим фактором, могут быть обусловлены самим свидетельствуемым. Если они имели место, то на бедрах, руках, ягодицах наблюдаются кровоподтеки и ссадины. Серьезным доказательством развратных действий может служить обнаружение спермы на теле, одежде потерпевших, на постели и тем более, в неожиданных местах, указанных потерпевшим.

ВОПРОС 57

Что понимается под «половыми состояниями» и какие из них являются предметом судебно-медицинской экспертизы?

ОТВЕТ: Половые состояния — это специальные состояния, связанные с половой деятельностью и возникающие при расследовании уголовных и гражданских дел. Они могут быть предметом экспертизы в связи с конкретным преступлением или самостоятельно. К ним относятся:

— определение половой неприкосновенности;

— установление бывшего полового сношения;

— определение производительной способности (способности к половому сношению, оплодотворению и зачатию);

— определение спорного отцовства и материнства;

— экспертиза беременности, бывших родов и аборта;

— экспертиза истинного пола.

ВОПРОС58

Как в процессе судебно-медицинской экспертизы устанавливается половая неприкосновенность?

ОТВЕТ: Установление кодовой неприкосновенности является определением бывшего полового сношения и прежде всего целости девственной плевы, то есть установление девственности и наличия спермы во влагалище. Вопрос имеет значение при экспертизе, связанной с расследованием половых преступлений: изнасилования, развратных половых действий, полового сношения с несовершеннолетними; иногда в гражданских делах по фактам клеветы или оскорбления. Установление физической девственности сводится к исследованию девственной плевы — складки слизистой, отделяющей преддверие влагалища от самого влагалища. Она состоит из соединительнотканных и мышечных волокон, сосудов и нервов разной формы:

кольцевидной, полулунной, перегородчатой, лопастной и др. К ее характеристике следует отнести толщину, высоту (расстояние от свободного края до основания), растяжимость, эластичность, характер краев, наличие естественных выемок, диаметр отверстия. Собственно это исследование решает вопрос, цела девственная плева или имеет нарушения — разрывы. А так как перечисленные особенности влияют на возникновение и особенности разрыва при половом сношении, то следует их выявлять и учитывать. Например, если плева низкая, эластичная и легко растяжимая, то при однократном половом сношении, а иногда и многократном, разрыва может не быть. Поэтому ненарушенная девственная плева не всегда свидетельствует о физической девственности.

При подозрении на повреждение девственной плевы его надо выявить, описать и доказать, ибо это важное доказательство полового сношения.

Между тем разрыв девственной плевы легко обнаружить лишь в «свежих» случаях по наличию кровоизлияний на краях разрыва и вокруг него. При описании по цифрам часового циферблата отмечают локализацию разрыва , а также все его особенности. Для низкой тонкой плевы кровоизлияние может быть различимо в течение 6—9 дней, для высокой, толстой — 10—14, причем первые два—три дня при прикосновении к нему наблюдается кровотечение. После этого происходит заживление с образованием после 20-го дня тонкого нежного, малозаметного рубца по краям разрыва.По рубцу установить давность возникновения разрыва уже нельзя. Представленные сроки ориентировочны и зависят от индивидуальных особенностей организма и характера разрыва плевы.

Следует подчеркнуть важный факт наличия на плеве естественных выемок, очень похожих на разрывы. Они наблюдаются не всегда и вводят в заблуждение, особенно неопытных врачей. Характерны выемки тем, что не имеют в отличие от рубцов утолщения и белесоватости по краям, один из которых заходит за другой. Чтобы не сделать ошибки в выводе о наличии повреждения плевы, а значит полового сношения, исследование проводят как минимум два опытных врача при хорошем освещении на гинекологическом кресле, с применением кольпоскопа либо лупы. Вывод тре-бует большой осторожности и должен быть доказан объективными признаками. Подобные ошибки совершают обычно врачи-эксперты, даже акушеры-гинекологи, ибо опыта такого обследования и решения подобного вопроса они не имеют.

ВОПРОС 59

Как в процессе судебно-медицинской экспертизы устанавливается бывшее половое сношение?

ОТВЕТ: Убедт-тгельным доказательством полового сношения помимо разрыва девственной плевы является выявление во влагалищном содержимом женщины спермы. Для этого стерильным марлевым тампоном из заднего и боковых стенок влагалища берут мазок, который переносят на предметные стекла, высушивают (как и марлевый тампон) и направляют в судебно-биоло-гическую лабораторию.

Помимо установления наличия спермы, которое доказывается по выявлению сперматозоидов (они могут сохраняться до 4,5 дней), решается вопрос о ее антигенных свойствах по системе АВО. Одновременно с исследованием спермы производится исследование слюны (для установления факта выделительства), которая вместе с кровью подозреваемого направляется на судеб-но-биологическую экспертизу.

Для доказательства бывшего полового сношения предложено исследование вагинальных клеток крови, лобковых волос и текстильных волокон белья на половых органах и в подногтевом содержимом.

О бывшем половом сношении свидетельствуют беременность и заражение венерической болезнью, при исключении внеполового заражения.

ВОПРОС 60

Как проводится судебно-медицинская экспертиза производительной способности?

ОТВЕТ: Экспертиза производительной способности сводится к установлению способности к половому сношению, к оплодотворению у мужчин и зачатию у женщин.

Способность к половому сношению является поводом для назначения экспертизы при изнасиловании женщины, не жившей до этого половой

жизнью, при алиментных делах, когда ссылаются на импотенцию. Такое состояние бывает при некоторых нервно-психических, эндокринных, инфекционных, венерических, некоторых соматических заболеваниях, при болезнях половых органов. Иногда причиной импотенции является алкоголизм или наркомания, механические препятствия. Обычно только это и отмечается при осмотре экспертом. У женщин препятствием к половому сношению может быть вагинизм — судорожное сокращение мышц влагалища при сильной боли или повышенной чувствительности от прикосновения, а также порок развития или руб-цовые изменения в области входа во влагалище.

Эта диагностика требует квалифицированного профессионального обследования с участием специалистов, иногда при стационарном наблюдении с использованием лабораторных методов исследования.

Для установления способности мужчины y. оплодотворению необходимо исследование его семенной жидкости, которая должна быть получена в экспертном учреждении, передана сразу в су-дебно-биологическую лабораторию с гарантией отсутствия внешнего воздействия на сперму.

Причиной утраты способности к оплодотворению может быть также недоразвитие половых органов различные заболевания, например, воспаление придатков яичка (чаще всего гонорейное);

другие эндокринные болезни, нарушающие выделение спермы или изменяющие ее качество; руб-цовые изменения, особенно матки после аборта. В одних случаях это приводит к асперматизму (отсутствию спермы), в других — к азоспермии (отсутствии в сперме сперматозоидов) или к некро-спермии (наличии в сперме мертвых неподвижных сперматозоидов), в третьих — к олигоспермии (незначительному количеству сперматозоидов в

сперме) или астеноспермии (наличию патологических форм сперматозоидов). Однако,помимоанализа спермы, необходимо клиническое обследование свидетельствуемого и консультация специалистов. Если экспертиза устанавливает неспособность к половому сношению, оплодотворению или зачатию, то следует определить причину этого и связь с нанесенным вредом здоровью.

Причиной неспособности к зачатию женщин являются воспалительные заболевания, охватывающие область внутренних половых органов, и аборты, особенно криминальные.

ВОПРОС 61

Как решается вопрос о происхождении ребенка при спорном отцовстве и материнстве?

ОТВЕТ: Решение вопроса о происхождении ребенка от предполагаемых отца и матери основано на судеОно-медицинской экспертизе групповых факторов крови. Группа крови формируется на

основании свойств, из которых одни происходят от отца, другие — от матери. При этом не должно быть никаких свойств, отсутствующих у родителей. Изучены и применяются также законы наследования других изосерологических сывороточных и ферментных систем. Однако отечественные реагенты позволяют использовать лишь 5—7 систем.

Чем больше исследовано генетических факторов, тем выше вероятность исключения подозреваемого. Заключение об отсутствии отцовства носит категорический характер, если же законы наследования групповых факторов не противоречат происхождению ребенка от предполагаемых отца или матери, то категорическое заключение о такой возможности дать нельзя, ибо такой ребенок может происходить и от другого

лица с аналогичной характеристикой крови. Таким образом, для сравнения с кровью ребенка нужно получить кровь предполагаемых родителей, а иногда и близких родственников с целью установления генотипа матери. К результатам такой экспертизы следует подходить с осторожностью — если она проведена до 6-месячного возраста, вскоре после переливания крови. Иногда целесообразно повторное получение образцов и проведение исследования. В последние годы используется метод геномной дактилоскопии, основанный на свойствах ДНК клетки хранить в хромосомах генетический код. Лаборатория геномной дактилоскопии, занимающаяся определением отцовства и материнства, функционирует при Бюро Главной СМЭРФ.

ВОПРОС 62

Каковы особенности судебно-медицинской

экспертизы беременности, родов и аборта?

ОТВЕТ: Установление беременности, бывших родов требуется при расследовании дел об изнасиловании, развратных действиях, детоубийстве, похищении и подкидывании детей, симуляции беременности или бывших родов. Для решения этих вопросов используются изменения в молочных железах, наружных покровах тела, половых органах, в матке, которые свойственны недавним родам или беременности. Применяется ультразвуковая и лабораторная диагностика. Такая экспертиза основана на обычном акушерско-гинеколо-гическом обследовании с участием специалистов.

Установление бывших родов (не позднее месяца после них) при гинекологическом обследовании относительно нетрудно. Помимо обследования женщины (измерение размеров матки, лабораторное исследование) изучают клинику

по истории болезни и исследуют ребенка и плод.

Сложнее экспертиза бывшего аборта, то есть прерывания беременности. Он может быть самопроизвольным или искусственным. Первый возникает в связи с многочисленными болезнями и травмами, недоразвитием матки, гормональными сдвигами, стрессовыми состояниями. Способ искусственного аборта бывает механическим, путем выскабливания матки; медикаментозным с использованием медицинских препаратов; химическим, термическим или комбинированным.

Искусственный медицинский аборт проводится по медицинским показаниям в разные сроки, если это связано с опасностью для жизни и здоровья женщины. По желанию женщины в нашей стране аборт разрешен в сроки до 12 недель беременности, по социальным показаниям до — 22 недель.

Криминальный, то есть преступный, аборт проводится независимо от срока вне лечебного учреждения либо в лечебном, но с нарушением установленных правил, тайно в нерабочее время, без составления медицинской документации. Нередко криминальный аборт заканчивается осложнением, приводящим к бесплодию или даже смерти женщины. Чаще всего к таким осложнениям относится перфорация матки, воздушная эмболия, острые кровотечения, инфекции. Такой аборт является незаконным и, согласно статье 123 УК РФ, является преступлением, причем производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования или влекущее тяжкие последствия, является отягчающим обстоятельством. Признаки криминального аборта, время и способ его производства тем легче установить, чем раньше начато исследование.

Экспертиза начинается с изучения медицинских документов, данных осмотра места происшествия,

которое следует обязательно проводить с участием судмедэксперта. Обследование женщины требует учасгия акушера-гинеколога, учитываются признаки беременности. Для установления способа аборта проводится исследование наружных половых органов и внутреннее исследование половых путей и матки. При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соско-ба слизистой матки, а также вещественных доказательств, доставленных с места происшествия или изъягых при обыске. Применяются также цитологическое, бактериологическое исследования.

ВОПРОС 63 Как устанавливается истинный пол человека?

ОТВЕТ: Установление истинного пола проводится относительно редко и назначается в случаях ошибочного определения пола при рождении, бракоразводных делах и половых преступлениях, особенно развратных действиях, иногда в гражданских делах. Неопределенное половое состояние, когда имеются внешние признаки мужского и женского пола называются гермафродитизмом (по имени сына греческих богов Гермеса и Афродиты, имевшего признаки обоего пола). Различают истинный гермафродитизм, когда имеются одновременно половые железы обоих полов, и ложный, который характеризуется наличием только мужских или только женских желез при наличии вторичных половых признаков обоих полов.

Такая экспертиза требует исключительно осторожного подхода с соблюдением требований медицинской этики и деонтологии с участием психолога, психиатра, уролога, гинеколога и

эндокринолога. При этом необходимо установить общее развитие свидетельствуемого, указав его антропометрические данные, телосложение, размеры таза, развитие и особенности половых органов, половых желез и вторичные половые признаки; выяснить характер полового влечения, наличие или отсутствие выделений, их регулярность и особенности. Иногда требуется стационарное обследование и использование лабораторных методов исследования, в частности мочи и крови, клеток слизистой полости рта, с целью выявления мужского «у» — хроматина или «х» — хроматина, свойственного женскому полу.

ВОПРОС 64

По каким поводам проводится судебно-медицинская экспертиза возраста и каховы ее возможности?

ОТВЕТ: Экспертиза возраста в соответствии с УПК обязательна в случаях, когда возраст имеет значение для дела, а достоверные документы отсутствуют. Часто это связано с преступлениями против половой свободы и неприкосновенности и некоторыми другими, когда необходимо установить такие годы, как 14, 16, 18 лет, указанные в ряде статей УК, иногда в связи с необходимостью определить пенсионный или любой другой возраст при идентификации личности.

У живых лиц возраст устанавливают по изменениям кожных покровов, например, по характеру и локализации морщин, росту волос на подбородке, в подмышечных впадинах,на лобке, по развитию вторичных половых признаков, особенностям антропометрических данных. Особое значение имеют индивидуальные возрастные изменения зубного аппарата и степень

окостенения в определенных костях скелета, выявляемого при рентгенографии.

Понятно, что точное установление возраста с указанием даты рождения невозможно. Причем в отдельные периоды жизни человека возможности разные. Естественно, они выше в грудном и даже юношеском возрасте, меньшая точность достигается в зрелом возрасте, когда допускается ошибка в 5 лет, в старческом и пожилом она может быть в пределах 10 лет. Это объясняется многочисленными индивидуальными особенностями организма человека, проявляющимися по-разному в зависимости от возраста в разные периоды, причем в каждом из эти t отрезков целесообразно использовать различные возрастные признаки. Например, в детском возрасте имеет значение рост. У доношенного новорожденного он в среднем составляет 50 см, к 5 годам рост удваивается, к 15 — утраивается. У мужчин рост прекращается к 25 годам, у женщин — к 20 годам. В эти же годы большое значение имеет стоматологический статус. Первые зубы прорезываются в 6—8 месяцев. К началу второго года у ребенка их 8, а к концу — 12 молочных зубов. Примерно в 25 лет появляются зубы мудрости и становиться заметной стертость эмали жевательной поверхности зубов. Степень стертости, а также появление таких признаков, как потемнение дентина, клиновидные дефекты шейки зубов, учитываются при определении более старших возрастов. Выявление их нередко возможно лишь с помощью консультации стоматолога. Используют и другие признаки формирования и созревания организма, которое у мужчин отстает на 1,5—2 года.

В позднем периоде на первый план выступают признаки увядания и старения организма. В это время имеет значение изменения костей скелета,

так называемый рентгенологический возраст. В зависимости от пола и расовых особенностей, каждая возрастная группа характеризуется разной степенью окостенения той или иной кости или даже ее определенного анатомического образования. Например, в 13 лет начинается окостенение плечевого отростка лопатки, в 15 оно заканчивается. В 14—15 лет начинается, а в 17— 18 завершается окостенение костей таза. Для рентгенологической характеристики наиболее часто используются изменения суставных поверхностей, а также таких костей, как пальцы кисти и стопы, предплечья и голени. Данные в отношении всех костей сведены в таблицу, которой пользуются при идентификации возраста. Следует иметь в виду, что ни один признак сам по себе не достаточен для решения вопроса о возрасте. Имеет значение их комплекс, который приводит к средним показателям.

ВОПРОС 65

В чем особенности этики судебно-медицинского эксперта при освидетельствовании живых лиц?

ОТВЕТ: Несмотря на общие принципы медицинской этики и деонтологии, при освидетельствовании потерпевшего в амбулатории или стационаре возникают свои особенности взаимоотношений эксперта с освидетельствуе-мым. Нельзя, например, как это делают некоторые эксперты, выражать свое отношение к пациенту, к услышанному обстоятельству, удивляться, возмущаться или давать советы, касающиеся ведения дела. Следует не только проявлять предельное внимание, но и демонстрировать его. Личность и положение пациента не должны влиять на заключение и давать повода для подозрения в необъективности вы-

водов. При беседе с ним надо проявлять терпимость, не возмущаться скупостью о7ретов или многословием, не придираться к неудачным или неграмотным выражениям, не иронизировать и не высказывать недоверия. Вместе с тем следует помнить о возможной умышленной или неумышленной аггравации или симуляции, однако о подозрении ни в коем случае нельзя говорить потерпевшему. Недопустимо, как это делается в некоторых бюро, поручать сбор анамнеза машинистке. Задавать можно только вопросы, касающиеся выяснения необходимых сведений, не подсказывая ответ своей формулировкой. Особого такта и умения требует освидетельствование женщин в связи с проведением акушерско-гинекологи-ческой экспертизы детей и несовершеннолетних. Круг вопросов необходимо продумать, беседу надо вести спокойно, вопросы должны быть достаточно понятны и заданы тактично. При осмотре следует проявить особое внимание, чуткость, терпение, осторожность. Такие экспертизы следует поручать наиболее опытным экспертам. При всем этом надо всегда помнить, что освидетельствование проводится врачом, который обязан дать совет в отношении необходимой медицинской помощи. Нельзя забывать о требовании соблюдения врачебной и следственной тайны, что имеет особое значение в небольших населенных пунктах. Нам кажется неправильным, что свидетельствуемый сразу же не знакомится с основными выводами заключения. Это ущемление его права на информацию, изложенное в ст. 140 У К РФ и Основах законодательств об охране здоровья граждан. Исключение могут составить случаи, связанные с предстоящим расследованием в целях сохранения следственной тайны.

ВОПРОС 66 Какие вопросы следует ставить на разрешение су дебно-медицинской экспертизы живых лиц?

ОТВЕТ: При назначении СМЭ вреда здоровью это следующие вопросы:

1. Установить тяжесть причиненного вреда здоровью?

2. Не вызвали ли повреждения стойкую утрату общей трудоспособности? Если да, то на сколько процентов?

3. Имеются ли признаки стойкой утраты профессиональной и специальной трудоспособности и на сколько процентов?

4. Не нуждается ли потерпевший в усиленном или диетическом питании, в санаторно-курорт-ном лечении, в протезировании?

5. Утратил ли потерпевший в связи с нанесенными повреждениями способность к самообслуживанию?

6. Страдает ли гражданин К. каким-либо заболеванием, какой диагноз болезни и в какой она стадии?

7. Не вызвано ли заболевание гр-на К. искусственно?

8. Не имеется ли у гр-ки Н. венерического заболевания? Какое это заболевание и когда впервые оно обнаружено? Знала ли она о наличии этой болезни?

При назначении акушерско-гинекологической экспертизы основными могут быть следующие вопросы:

1. Нарушена ли девственная плева и какова давность?

2. Имеются ли объективные признаки бывшего полового сношения?

3. Имеются ли на теле потерпевшей телесные повреждения? Соответствуют ли они травмиро-

вавшему предмету и механизму нанесения, обстоятельствам преступления?

4. Имеются ли какие-либо последствия полового сношения?

5. Не находилась ли потерпевшая в алкогольном или наркотическом опьянении, в беспомощном состоянии и его причины?

6. Допускает ли анатомическое строение девственной плевы половое сношение без ее нарушения?

7. Нанесло ли половое сношение вред здоровью потерпевшей?

8. Могла ли девственная плева быть повреждена при механическом действии пальцами или какого-либо твердого предмета?

9. Имеются ли на одежде или теле пострадавшей следы спермы, крови, влагалищного содержимого?

10. Имеются ли медицинские доказательства пассивного или активного мужеложства?

11. Имеются ли у подозреваемого повреждения, их характер, механизм нанесения?

12. Имеются лиу подозреваемого в изнасиловании влагалищные выделения, волосы, кровь, текстильные волокна?

13. Были ли роды у гр-ки К. и когда?

14. Имеются ли признаки бывшего аборта у гр-ки К. и какой способ применялся?

15. Способна ли женщина к половому сношению и деторождению?

16. Способен ли гр-н Н. к половому сношению и оплодотворению?

17. Имеется ли у гр-ки К. беременность и ее срок?

18. Каков истинный пол свидетельствуемого?

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБПО-МЕДИЦИНСКОЙ ТАНАТА/ЮГИИ