Илеофеморальный тромбоз. Клиника. Диагностика. Лечение.

Илеофеморальный тромбоз -- больных беспокоят боли по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиеся в вертикальном положении. В течение первых суток от начала заболевания нарастают отек и цианоз конечности, распространяющиеся от стопы до паховой складки, иногда переходящие на ягодицу. В течение ближайших 2--3 сут отек становится настолько плотным, что после надавлива­ния пальцем не остается характерной ямки. Иногда заболевание начинается внезапно, с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, напоминая картину артериальной эмболии. Уже с первых часов развивается отек конечности, вызываю­щий ощущение сильного распирания. Из-за усиления болей движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижается чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности. Эту форму венозного тромбоза называют псевдоэмболической, или белой болевой флегмазией (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит сочетание тромбоза глубоких вен с выраженным артериальным спазмом. В других случаях развивается синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens). Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени и не уменьшаются после придания ноге возвышенного положения. Кожные покровы становятся напряженными, блестящими, не собираются в складку, исчезает пульсация периферических сосудов. Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной гангрены. Диагностика и лечение см. № 41,42.

Тромбоз брыжеечных вен. Клиника. Диагностика. Лечение.

Хирургическая профилактика легочной эмболии. Показания к имплантации кава-фильтра.

21. Лимфедема (лимфостаз, слоновость). Классификация. Клиника. Методы диагностики и
лечения.

Слоновость (элефантиаз). Стойкое увеличение размеров какой-либо части тела (конечности, мошонки) за счет болезненного разрастания (гиперплазии) кожи и подкожной клетчатки, которое вызывается постоянным застоем лимфы с образованием отека. Предрасполагающими факторами могут быть часто повторяющиеся или хронические воспаления (рожистое воспаление, лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, трофические язвы голени). Чаще всего поражаются нижние конечности. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. В связи с нарушением транспортной функции лимфатического русла снижается его резорбционная активность. В поверхностных тканях скапливается большое количество жидкости, мукополисахаридов и белка. Белок стимулирует развитие соединительной ткани, вызывает гиалиноз стенок мелких лимфатических и кровеносных сосудов, а также капилляров кожи, подкожной клетчатки и фасции, ухудшая тем самым не только лимфо-, но и кровообращение в пораженной конечности. В результате снижается степень кровенаполнения сосудов микро-циркуляторного русла, развивается гипоксия тканей, которая ведет к грубым нарушениям окислительно-восстановительных процессов. Происходит утолщение кожи, подкожной клетчатки и фасции, более выраженное вначале в дистальных отделах конечности; со временем присоединяются и трофические расстройства. Кожа становится легкоранимой, что в условиях застоя лимфы предрасполагает к развитию рожистого воспаления. Рецидивы рожи усиливают расстройства лимфообращения вследствие возникающих лимфангоитов, тромбоза и облитерации лимфатических сосудов, фиброза кожи и подкожной клетчатки. Различают врожденную и приобретенную формы лимфостаза. Врожденные, или первичные формы чаще связаны с недоразвитием лимфатической системы, реже — с наличием ам-ниотических перетяжек и тяжей, сдавливающих поверхностные лимфатические сосуды. Известны наследственные формы слоновости, встречающиеся у членов одной семьи (болезнь Милроя). Юношеская лимфэдема развивается между пубертат-ным периодом и концом третьего десятилетия, поздняя возникает после 30 лет. Более обширную группу составляют случаи приобретенного, или вторичного лимфостаза. К его развитию ведут самые разнообразные факторы, ухудшающие отток лимфы из конечностей: послеоперационные рубцы, опухоли мягких тканей, специфические процессы в лимфатических узлах или лимфэ-демэктомия, лучевая терапия, травматические повреждения, воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке, лимфатических сосудах и узлах (рожистое воспаление, лимфангоиты, лимфадениты). В некоторых странах вторичный лимфостаз является следствием паразитарного поражения лимфатических сосудов Wuchereria bancrofti. В течении заболевания выделяют две стадии: лимфэдемы и фибредемы. Вначале появляются отеки у основания пальцев, на тыле стопы, в области голеностопного сустава. Отек мягкий, безболезненный, может исчезать к утру, кожа легко собирается в складки. Заболевание развивается медленно, однако через несколько лет начинается вторая стадия — фибрэдемы. Отек распространяется на проксимальные отделы конечности, становится плотным и постоянным, собрать кожу в складку не представляется возможным. Постепенно развивается гиперкератоз, появляются бородавчатые разрастания. Тяжелые случаи осложняются трещинами и изъязвлениями кожных покровов,обильной лимфореей (до 2 л/сут). Разница в окружности конечностей может достигать 30—40 см.Прямая лимфография позволяет поставить окончательный диагноз, установить наличие и уровень препятствия при втор. форме лимфостаза.

Пороки развития анатомически проявляются аплазией, гипоплазией или эктазией лимфатических коллекторов с недостаточностью клапанного аппарата. Во всех случаях имеется нар. лимфообращения с развитием отека — врожденная слоновость. Основными клин. проявлениями явл. отек, повторные воспалительные процессы, трофические изменения. Консерв. лечение заключается в ношении эласт. бинтов, физиотерапии, дегидратационной терапии. Создание новых путей лимфооттока при этой патологии ненадежно. Основной принцип лечения заключается в полном иссечении пораженных тканей с последующей реимплантаци-ей кожи или использования аутодермопластики расщепленным лоскутом.

Методика лимфографии

За 10—20 мин до исследования в область первого межпальцевого промежутка стопы внутрикожно вводят 1—2 мл лим-фотропного красителя (индигокармин, метиленовый синий). Затем на уровне средней трети тыла стопы, между I и II плюсневыми костями, делают поперечный или косой разрез кожи длиной 1,5—2 см. В подкожной клетчатке находят прокр. лимфатические сосуды, в один из которых вводят с помощью иглы или тонкого катетера 5—10 мл любого водорастворимого контрастного вещества (не менее 65% концентрации) и производят рентгеновские снимки. Помочь пункции лимфатического сосуда или установке катетера помогает налобная лупа с увеличением 4—8 раз

Лечение лимфостаза. Консервативная терапия эффективна на ранних стадиях заболевания, когда отсутствуют стойкие органические изменения мягких тканей конечности. Комплекс консерв. терапии включает: эластич. бинтование конечности; препараты, улучш. трофику тканей (витамин Bj, аскорбиновая кислота, рибофлавин), периферическое кровообр. (галидор, но-шпа и др.) и микроциркуляцию (трентал, компламин, сол-косерил и др.); десенсибилизирующие средства; нестероидные противовоспалительные средства (реопирин, будадион и др.); препараты гиалуронидазного действия (лидаза, ранидаза и др.); биологические стимуляторы (стекловидное тело, экстракт плаценты и др.); физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение. Хороший эффект оказывает пневмомассаж, создающий пульсирующее сдавление конечности от периферии к центру.

Какие методы хирургического лечения применяют при фибрэдеме?

Операции, преследующие цель уменьшить толщину конечности. Традиционно используют пластические операции, сущность которых состоит в частичном или полном иссечении скле-розированной подкожной клетчатки и фасции с реплантацией кожи (операция Караванова, Трошкова), либо закрытием дефекта расщепленным кожным лоскутом. Недостатками всех операций этого типа являются большая травматичность, возможность жировой эмболии, опасность инфицирования и отторжения кожного лоскута, плохой косметический эффект. Резекционно-пластические операции, направленные на восстановление оттока лимфы из пораженной надфасциальной области в подфасциальную. Операция Томпсона основана на предположении, что лимф. система кожи может функционировать даже при несостоятельности глубоких лимфатических сосудов. Для создания оттока лимфы глубоко в ткани пораженной конечности погружают кожный лоскут. Патогенетически более обоснованным является наложение прямых лимфовенозных анастомозов. Прямые анастомозы между поверхностными лимфатическими сосудами и подкожными венами наклад. в подколенной ямке, на бедре и в обл. скарповского треугольника. Обнар. лимфатические сосуды можно только после прокрашивания, краситель вводят в первый, во второй и в четвертый межпальцевые промежутки. Выделяют максимально возможное количество лимфатических сосудов и рядом лежащие ветви подкожных вен. Лимфатические сосуды пересекают, центральные их концы коагулируют, а периферические анастомозируют с венами по типу конец в конец или конец в бок. При этом выполняют 6— 10 и более анастомозов. Микрохирургическая техника с обеспечением 40-кратного увеличения облегчает выполнение анастомозов. Операции, выполненные в начальных стадиях хронического лимфостаза, полностью нормализуют лимфоотток, в более поздних стадиях значительно уменьшают отек кожи и подкожной клетчатки. Эти операции совершенно бесперспективны при выраженном склерозе подкожной клетчатки и апоневроза в стадии завершенной фибрэдемы. В последние годы становится популярной операция создания прямых анастомозов лимфатических узлов с венами.