НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ

1)Ребенок 3-х лет находится в клинике 5 дней по поводу двусто­ронней полисегментарной пневмонии, правостороннего плеврита. Состояние тяжелое, высоко лихорадит, держится одышка, кашель, переоральный цианоз. Сегодня в 13 часов состояние ребенка резко ухудшилось, очень беспокоится, нарос цианоз, одышка, тахикардия. Дыхание справа резко ослаблено.

Ответ: пиопневмоторакс, (И1 стр 211),

(как осложнение деструктивной пневмонии) . ДИФ.ДИАГ: с врожденными инфицированными легочными кистами: анамнез( при кисте- указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком), и рентген- при кистах есть свободные синусы, в окружение кисты прослеживается легочная ткань. Контуры кисты четкие, круглые. ДИАГНОСТИКА: рентген- в плевральной полости затемнение в нижних отделах, купол диафрагмы и печень недифференцируется. Тень выпота отделена от воздуха горизонтальным уровнем. Легкое поджато к корню. Средостение смещено в здоровую сторону. Если клапаны механизм, то на рентгенерезкое, нарастающее смещениеорганов средостения в здоровую сторону и наличие медиостенальной грыжи. ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое в сочетание с общеукрепляющей и АБ терапией. Cразу после поступленя всем детям проводят инфузионную терапию для снятия интоксикации(глюкоза, реополтглюкин, плазма и т.д.) АБ в\в, вит В и С ,карбоксилаза и сердечные средства. Немедленная операция при клапанном механизме: сразу производят прокол гр. стенки тем самым переводя напряженный пиопневмоторокс в открытый. Затем дренирование плевральной полости или радикальная операция. Метод активной аспирации-основной в лечение. Торакоцентез и дренирование плевральной полости проводят под местной анестезией 0.25% р-ра новокаина с АБ.

2)У новорожденного весом 3200 после рождения частая рвота желчью, обезвоживание. Стул с кровью. Состояние тяжелое. Адина­мия. Резкая бледность кожных покровов. Живот втянут, мягкий, на пальпацию реагирует плачем. Тактика педиатра в роддоме. Ваш ди­агноз. Какое необходимо провести обследование. План лечебных мероприятий.

Ответ: С-м Ледда. (НХ стр 158)

(рецидивирующий заворот «средней кишки»)ДИАГНОСТИКА: при пальпаторном ректальном исследовании сфинктер хорошо сокращен, ампула прямой кишки пустая. Рентген- на обзорном снимке брюшной полости ( в вертикальном положении ребенка), видны 2горизонтальный уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и 12перстной кишке. В кишечнике относительно мало газа. Контрастное вещество уточняет диагноз (пер ос взвесь сернокислого бария).Ч\з несколько часов барий распределяется по тонкой кишке, кот. располагается в виде конгломератов. В случаях предполагаемого заворота- ирригография для определения расположения слепой кишки. Если она высоко-то с-м Ледда.ДИФ.ДИАГ:глистная инвазия (боль в области пупка, копрограмма, после консервативного лечения газы отходят -боли прекращаются), лямблиозный холецистит ( локализация в правом подреберье, наличие типчных болевых точек, увеличение печени). ЛЕЧЕНИЕ: только хирургическая, с предварительным промыванием желудка.операция срединной лапоротомии: раскручивание заорота, по необходимости рассечение спаек.

3)Врач неотложной помощи при осмотре дома мальчика 6-ти лет, оперированного 4 месяца назад по поводу острого аппендицита, ди­агностировал спаечную непроходимость

Ответ: поздняя спаечная непроходимость.(НХ стр 192)

ДИАГНОСТИКА: при пальпации прямой кишки расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула. За пальцем может отойти бесцветная слизь. Рентген: на обзорном снимке видны горизонтальные уровни и малое количество газа в нижних отделах. ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое, промедление может привести к некрозу кишечной стенки. Если больной поступил в теч. 12часов после начало симптомов, то предоперационная подготовка служит одновременно и консервативным лечением6 промывание желудка, сифонная клизма, прозерин, производят 2хстронию околопупочную новокаиновую блокаду по Вишневскому. Если за 2-3часа лечения боли не прекратились, стул не отошел, то делают операцию. Брюшную полость широко вскрыавют срединным разрезом (рекомендовано производить по старому рубцу), и устанавливают причину непроходимости. Послеоперационное лечение: перидуальная анестезия в теч. 3-5дней, гормоны 2-3дня, АБ 5-7 дней, сердечные средства.

4)Мальчик 10 лет внезапно в школе почувствовал боли в животе, резко побледнел, пульс был слабого наполнения. Обильная рвота. Живот втянут, резко болезнен, видна в верхней половине живота перистальтика. Стул и газы не отходят, при ректальном исследова­нии ампула прямой кишки пуста, на пальце темная кровь. Ребенок доставлен в приемный покой через 5 часов от начала заболевания..

Ответ: заворот кишки. (кишечная непроходимость из-зи дивертикула Меккеля) (НХ стр 204)

Совсем не то!ДИАГНОСТИКА: Рентген- на обзорном снимке брюшной полости ( в вертикальном положении ребенка), видны 2горизонтальный уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и 12перстной кишке. В кишечнике относительно мало газа. Контрастное вещество уточняет диагноз (пер ос взвесь сернокислого бария).Ч\з несколько часов барий распределяется по тонкой кишке, кот. располагается в виде конгломератов. В случаях предполагаемого заворота- ирригография для определения расположения слепой кишки. Если она высоко-то с-м Ледда. ДИФ.ДИАГ:глистная инвазия (боль в области пупка, копрограмма, после консервативного лечения газы отходят -боли прекращаются), лямблиозный холецистит ( локализация в правом подреберье, наличие типчных болевых точек, увеличение печени). ЛЕЧЕНИЕ: только хирургическая, с предварительным промыванием желудка.операция срединной лапоротомии: раскручивание заорота, по необходимости рассечение спаек.

5)Ребенок 6 месяцев поступил в клинику через 3 часа от начала за­болевания с жалобами на резкое беспокойство, рвоту. При осмотре ребенок периодически (5-7 минут), кричит, сучит ножками, стра­дальческое выражение лица, бледный. Был стул с примесью малоизмененной крови. Известно, что мать накануне давала новую пищу (кашу) в большом количестве.

Ответ: ивагинация .(илеоцекального угла) слепо-ободочная/подвздошно-ободочная. (нх стр 164,166,170,И1 стр346)или толстокишечная (НХ168)

ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года.

6)Больная 14 лет поступила в приемный покой с сильными болями в животе, рвотой, высокой температурой, задержкой стула. Во время приступа мечется встает на колени, покрывается холодным потом. Стул и газы не отходят. Известно, что год назад девочка оперирована по поводу флегмонозного аппендицита, осложнившегося нагноением раны.

Ответ: Ответ: поздняя спаечная непроходимость. (НХ стр 193)

ДИАГНОСТИКА: при пальпации прямой кишки расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула. За пальцем может отойти бесцветная слизь. Рентген: на обзорном снимке видны горизонтальные уровни и малое количество газа в нижних отделах. ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое, промедление может привести к некрозу кишечной стенки. Если больной поступил в теч. 12часов после начало симптомов, то предоперационная подготовка служит одновременно и консервативным лечением6 промывание желудка, сифонная клизма, прозерин, производят 2хстронию околопупочную новокаиновую блокаду по Вишневскому. Если за 2-3часа лечения боли не прекратились, стул не отошел, то делают операцию. Брюшную полость широко вскрыавют срединным разрезом (рекомендовано производить по старому рубцу), и устанавливают причину непроходимости. Послеоперационное лечение: перидуальная анестезия в теч. 3-5дней, гормоны 2-3дня, АБ 5-7 дней, сердечные средства.

7)Ребенок 5 лет оперирован в плановом порядке по поводу болезни Гиршпрунга. Через три дня после операции возникли острейшие боли в животе, рвота фонтаном, бледность, слабый пульс, задержка газов, кровянистые выделения из ануса. Живот мягкий, резко болез­ненный, перистальтические шумы отсутствуют. Общее состояние прогрессивно ухудшается, нарастает адинамия.

Ответ: ивагинация . (тонкокишечная?) (НХстр.164,168,170,И1стр346)

ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года.

8)У ребенка 5 лет среди полного здоровья возникли острые боли в эпигастральной области, рвота, беспокойство. Стула не было. Темпе­ратура субфебрильная. Живот асимметричен, умеренно вздут, на­пряжен и болезненный. Аускультативно ослабление дыхания слева, смещение тонов сердца вправо, а в брюшной полости отсутствие шума перистальтики. На обзорной рентгенограмме брюшной полости неравномерное распределение газа, уровни жидкости. Над куполом диафрагмы газо­вый пузырь с уровнем, смещение средостения вправо, левое легкое поджато кверху.

Ответ: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление. (НХ стр 111)+ И1стр253-254

ДИАГНОСТИКА: рентген в переднезаднем и боковом положении, на кот виден газовый пузырь перемещенного желудка с большим горизонтальным уровнем жидкости. Снимки с контрастным веществом (ч\з рот ), кот на снимках оседает выше места ущемления. ЛЕЧЕНИЕ: радикальная операция трансторокальным доступом. Положение больного-на боку, под поясницу валик.в желудок ч\з нос вводят зонд, вскрывают грудную полость-производят гемостаз, грыжевой мешек полностью иссекают, органы вставляют обратно.

9)Мать впервые дала ребенку смесь. Ребенок сосал охотно, но че­рез некоторое время стал беспокоиться, кричит, сучит ножками. Рво­та однократная. Стул со слизью, не переваренный, вокруг стула ро­зовое пятно на пеленке. Приступы болей в животе повторяются не­однократно с большей интенсивностью.Состояние средней тяжести. Температура нормальная. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Постепенно нарастает ин­токсикация.

Ответ: инвагинация . слепо-ободочная\подвздошно-ободочная. (НХ стр164,166,170,И1 стр346)

ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года.

10)Ребенок 8 лет поступил в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на обильную рвоту кровью, слабость, повы­шение температуры до 39. Болен 4 года, перенес гепатит. Не обсле­довался. Лечился у педиатра периодически по поводу хронической печеночной недостаточности. Объективно: мальчик пониженного питания, бледный, легкая желтуха. Живот увеличен, расширена ве­нозная сеть на животе. Печень и селезенка увеличены. Отеков нет. В ан. крови анемия. О каком заболевании можно думать.

Ответ: портальная гипертензия (кровотечение из расширенных вен пищевода).(НХ стр 97)

ЛЕЧЕНИЕ: переливание крови, для этого производят пункцию подключичной вены по Сельдингеру).кол-во крови зависит от состояние ребенка, кол-ва эритроцитов, гематокрита и АД.(200-300мл, в тяжелых случаях 1.5-2литра).прекратить кормление. Парентерально вводить жидкость и вит.В и С. АБ (10-12дней) широкого спектра, увлажненный кислород (для борьба с гипоксией).гормоны (при тяжелых некупирующихся кровотечениях)-преднизалон 1-5мг\кг.для профилактики печеночной недостаточности-1% р-р глутаминовой кислоты. При успешном проведении консервативного лечения кровотечение прекращается. В этом случае капельницу снимают ч\з 24-36часов.Ребенка поят кефиром, молоком, сливками.Наряду с консервативным лечением-механическая остановка6 введение в пищевод обтурирующего зонда Блекмора., раздуваемая манжетка которого прижимает расширенные вены (+седативные средства),если за это время кровотечение не прекратилось-операция-перевязка вен (токакотомия в 7м межреберья слева).

11)У ребенка 5 лет в анамнезе периодические боли в животе, боли очень интенсивные, возникают внезапно среди полного благополу­чия. Нередко приступы болей сопровождаются коллаптоидным со­стоянием, рвотой с примесью желчи. Стула и газов нет. Тахикардия. АД - 100/70 мм. рт. ст. Живот втянут, мягкий, болезненный во всех отделах, больше около пупка. Ректально: прямая кишка пустая, тонус сфинктера снижен.

Ответ: С-м Ледда. (рецидивирующий заворот «средней кишки»)( НХ стр 158)

ДИАГНОСТИКА: при пальпаторном ректальном исследовании сфинктер хорошо сокращен, ампула прямой кишки пустая. Рентген- на обзорном снимке брюшной полости ( в вертикальном положении ребенка), видны 2горизонтальный уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и 12перстной кишке. В кишечнике относительно мало газа. Контрастное вещество уточняет диагноз (пер ос взвесь сернокислого бария).Ч\з несколько часов барий распределяется по тонкой кишке, кот. располагается в виде конгломератов. В случаях предполагаемого заворота- ирригография для определения расположения слепой кишки. Если она высоко-то с-м Ледда.ДИФ.ДИАГ:глистная инвазия (боль в области пупка, копрограмма, после консервативного лечения газы отходят -боли прекращаются), лямблиозный холецистит ( локализация в правом подреберье, наличие типчных болевых точек, увеличение печени). ЛЕЧЕНИЕ: только хирургическая, с предварительным промыванием желудка.операция срединной лапоротомии: раскручивание заорота, по необходимости рассечение спаек.

12)У ребенка 10 мес. Резко снижен аппетит, гипотрофия, анемия, увеличен живот. Печень и селезенка на уровне пупка. Известно, что в периоде новорожденности перенес пупочный сепсис.

Ответ: портальная гипертензия??(кровотечение из расширенных вен пищевода).

ЛЕЧЕНИЕ: переливание крови, для этого производят пункцию подключичной вены по Сельдингеру).кол-во крови зависит от состояние ребенка, кол-ва эритроцитов, гематокрита и АД.(200-300мл, в тяжелых случаях 1.5-2литра).прекратить кормление. Парентерально вводить жидкость и вит.В и С. АБ (10-12дней) широкого спектра, увлажненный кислород (для борьба с гипоксией).гормоны (при тяжелых некупирующихся кровотечениях)-преднизалон 1-5мг\кг.для профилактики печеночной недостаточности-1% р-р глутаминовой кислоты. При успешном проведении консервативного лечения кровотечение прекращается. В этом случае капельницу снимают ч\з 24-36часов.Ребенка поят кефиром, молоком, сливками.Наряду с консервативным лечением-механическая остановка6 введение в пищевод обтурирующего зонда Блекмора., раздуваемая манжетка которого прижимает расширенные вены (+седативные средства),если за это время кровотечение не прекратилось-операция-перевязка вен (токакотомия в 7м межреберья слева).

13)Мальчик 9 лет попал под колесо автомобиля. Не мог встать. Дос­тавлен, машиной «скорой помощи», минуя приемный покой, в тяже­лом состоянии, в сознании. Выражена бледность, тахикардия, возбу­ждение, жалуется на боли в животе. В паховых областях гематомы. Живот напряжен, болезнен.

Ответ: закрытая травма ЖКТ ,внутрибрюшное кровотечение.Шок. (НХ стр 256)

ДИАГНОСТИКА: лабораторно: умеренная анемия и лейкоцитоз со сдвигом влево. Рентген: обзорный снимок в вертикальном положении или в латеропозиции. Свободный газ в брюшной полости является абсолютным признаком разрыва полого органа. ЛЕЧЕНИЕ: неотложное операция после кратковременной интенсивной терапии ( вывод из шокового состояния). В неясных случаях необходимо наблюдение в течение 2-4часов. Лечение начинают с противошоковые мероприятий (анальгезия инголяцией метоксифлурана, центральные холинолитики (амизил,метамизил; в\в ведение жидкости белкового кровезаменителя-полиглюкин, плазма, альбумин; 20%глю с инсулином;вит В6 и кокарбоксилазой 10-20мг\кг) . После этого состояние становиться лучше, диагноз становиться более четким и делается операция. Эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Техника- срединный верхний разрез от мечевидного отростка до пупка.

14)Ребенок упал с велосипеда, ударился животом об руль. Сознания не терял, но стал вялым, была рвота. Мальчик доставлен машиной «скорой помощи». Жалуется на боли в животе, повышение темпера­туры до 39. Стула не было. Состояние прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация. При осмотре: живот болезнен во всех отде­лах, больше в верхней половине, но мягкий. Симптом Щеткина -Блюмберга слабо положительный. .

Ответ: травма поджелудочной железы (НХ стр 250) .

ДИАГНОСТИКА:пульс частый, слабый. Рвота «кофейной гущей». Часто «2х моментное « течение-сначало боль, потом несколько часов-норма, затем внезапное ухудшение. Лабораторно: необходимо делать анализы каждые 4-6 часов.повышение концентрации амилазы- ч\з 24-72 часа, в теч. Этого времени проводят исследование ферментов поджелудочной. Концентрация липазы крови повышается на 2-3 сутки. Рентген: если возможно сделать в вертикальном положении, то на обзорном снимке скопление жидкости в желужке, толстой и тонкой кишке по левому верхнему отделу живота. ДИФ.ДИАГ: разрыв желудка, подкожный разрыв 12типерстной. ЛЕЧЕНИЕ: парентеральное питание, АБ, контроль за динамикой амилазы мочи и крови. Если нет эффекта- срочная диагностическая лапаротомия. Техника -срединая лапаротомия. Ушиб железы сопровождается отеком и кровоизлиянием. Тогда 0.25% р-р новокаина с АБ (15-25мл) в парипанкреатическую клетчатку. Надрыв капсулы железы подлежит ушиванию отдельными узловатыми швами тонкими капроновыми нитями с дополнительной перитонизацией сальника.Поизводят блокаду окружающих тканей 0.25% новокаином и АБ. Глубокие разрывы-избирательная тактика. ОСЛОЖНЕНИЯ: раннии:травматический панкреатит (1-3сут), раннии отсроченные- свищ поджелудочной, панкреатит, «ложная» киста.

15)На 4 сутки после операции аппендэктомии у девочки 11 лет поя­вились сильные приступообразные боли в животе. Рвота застойным содержимым, задержка стула и газов. Живот вздут, болезненный во всех отделах.Ответ: ранняя спаечно- кишечная непроходимость (простая форма). ( НХ стр 184,186)

ДИАГНОСТИКА: равномерное вздутие живота, аускультативно- слабые кишечные шумы, пальпация болезненна,над участками вздутия тимпанический звук. поглаживание брюшной стенки усиливает перистальтику и боль. Самостоятельного стула нет, ч\з сифонную клизму небольшое кол-во кала, слизи и газов. Рентген:на обзорных снимках множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях. ЛЕЧЕНИЕ: парентеральной питание, впервую очередь направлено на ликвидацию паретического компонента непроходимости. Промыване желудка 2% содоым раствором, сифонная клизма, в\в гипертонический раствор поваренной соли и прозерин. Весь комплекс проводят ч\з каждые 2.5-3 часа в теч. 10-12часов. Операция- брюшную полость разрзают в нижнебоковом отделе (4-5см), накладывают энтеростому на раздутую газом петлю кишки.

16)Девочка 2-х месяцев беспокоится, кричит, сучит ножками. Была один раз рвота. Родители заметили припухлость в правой паховой области, очень болезненную.

Ответ: ущемленная паховая грыжа. (НХ стр 124)

ДИФ.ДИАГ: остро развившаяся водянка и перекручивание семенного канатика, паховый лимфаденит. В любом случае срочная операция:показания:1)когда неизвестен анамнез и с момента ущемления прошло больше 12часов.2) при наличии воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания,3) у девочек. Если нет показаний к операции: пентопон, теплая ванна на 10-15мин.если в течение часа не полегчало-операция. Если ребенок поступил с абсолютными показаниями-предоперационной подготовки не требуется . Если нет, то- в\в капельно 10% глюкозу, трансфузия крови, жаропонижающие и сердечные средства. Операция-ликвидация ущемления и радикальная пластика пахового канала. После операции 3 дня АБ.

17)Ребенок 10 лет поступил в приемный покой в тяжелом состоянии с жалобами на обильную рвоту кровью. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, пульс частый слабого наполнения. Стул был черного цвета, жидкий. Из анамнеза известно, что ребенок перенес сепсис. Увеличение печени + 4 см.

Ответ:портальная гипертензиякровотечение из расширенных вен пищевода.(НХ стр97) ЛЕЧЕНИЕ: переливание крови, для этого производят пункцию подключичной вены по Сельдингеру).кол-во крови зависит от состояние ребенка, кол-ва эритроцитов, гематокрита и АД.(200-300мл, в тяжелых случаях 1.5-2литра).прекратить кормление. Парентерально вводить жидкость и вит.В и С. АБ (10-12дней) широкого спектра, увлажненный кислород (для борьба с гипоксией).гормоны (при тяжелых некупирующихся кровотечениях)-преднизалон 1-5мг\кг.для профилактики печеночной недостаточности-1% р-р глутаминовой кислоты. При успешном проведении консервативного лечения кровотечение прекращается. В этом случае капельницу снимают ч\з 24-36часов.Ребенка поят кефиром, молоком, сливками.Наряду с консервативным лечением-механическая остановка6 введение в пищевод обтурирующего зонда Блекмора., раздуваемая манжетка которого прижимает расширенные вены (+седативные средства),если за это время кровотечение не прекратилось-операция-перевязка вен (токакотомия в 7м межреберья слева).

18)Ранение ножом грудной клетки слева у мальчика 14 лет, достав­лен с улицы в тяжелом состоянии, бледен, стонет. Выраженная одышка, чувство страха. Нарастающая подкожная эмфизема слева. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс 160 уд. В 1 мин. Слабого наполнения. При аускультации слева дыхание резко ослаблено.

Ответ: гемопневмоторакс.(И2 стр 159)

ДИАГНОСТИКА: перкуторно- укорочение перкуторного звука и ослабление дыхание в нижних отделах в вертикальном положении, брадикардия, затем тахикардия.при вдохе слышен шум засасываемого ч\з рану воздуха. Часто сопроваждантся плевропульмональным шоком (бледность кожи, синюшность губ, затруднение дыхания и резкая одышка, мучительный кашель, часты и слабый пульс). ЛЕЧЕНИЕ: открытый пневмоторакс необходимо превратить в закрытый путем срочного наложения окклюзионной повязки (стягивание краев раны полосками липкого пластыря с наложением плотной асептическом повязки). Главная цель повязки-прекращение поступления воздуха в плевральной полости.показана срочная операция.

19)У мальчика 7 лет в приемном покое поставлен диагноз острый аппендицит, перитонит.

Ответ: аппендикулярный перитонит.лечение( НХстр 276,284,286)

опорожнение желудка зондом, премедикация, операционная подготовка направлена на борьбу с интоксикацией, эксикозом, гипертермией. Ребенку пунктируют подключичную вену по методу Сельдингера и начинают внутривенное капельное вливание 10% раствора глю с инсулином (на 1 ед инсулина 4г сухой глюкозы)+ вит В1,6 и С.количество вводимой жидкости рассчитывается по формуле Рачева: гемотокрит ребенка - гемотокрит норма\100-гемотокрит норма * масса тела\5.борьба с гиповолемией и «централизацией2 кровообращения осуществляется влиянием высокомолекулярных препаратов (кровь, плазма:15-20мл\кг полиглюкин, поливинол, альбумин: 10мл\кг). снижение токсического воздействия-антигистамины (супрастин,пипольфен, димелрол, диазолин). Для снижения токсикоза и устранения токсического воздействия-трасилол. Для снижения температуры-антипиретики, физическое охлождение. при нарушении ССС-сердечные средства-постоянно увлажняющий кислород и АБ широкого спектра.При тяжелом перитоните-АБ в\в. В период подготовки-измерение гаметокрита, ОЦК,КОС, ионограмма, белки, белковые фракции. Подготовка 2-6часов.

20) Месяц назад выписан по выздоровлении мальчик 8 лет домой после перенесенного гангренозного аппендицита ,перитонита. Сего­дня внезапно появились интенсивные приступообразные боли в жи­воте, многократная рвота, урчание в животе. Стула не было. Газы не отходят. Живот мягкий, видимая перистальтика, разлитая болезнен­ность по всему животу.

Ответ: ранняя отсроченная спаечная непроходимость.(НХстр 187 ).

ДИАГНОСТИКА: равномерное вздутие живота, аускультативно- слабые кишечные шумы, пальпация болезненна,над участками вздутия тимпанический звук. поглаживание брюшной стенки усиливает перистальтику и боль. Самостоятельного стула нет, ч\з сифонную клизму небольшое кол-во кала, слизи и газов. Рентген:на обзорных снимках множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях. ЛЕЧЕНИЕ: парентеральной питание, впервую очередь направлено на ликвидацию паретического компонента непроходимости. Промыване желудка 2% содоым раствором, сифонная клизма, в\в гипертонический раствор поваренной соли и прозерин. Весь комплекс проводят ч\з каждые 2.5-3 часа в теч. 10-12часов. Операция- брюшную полость разрзают в нижнебоковом отделе (4-5см), накладывают энтеростому на раздутую газом петлю кишки.

21)Ребенок 8 лет поступил в клинику с жалобами на острые боли в животе справа, постоянные, нарастающие по интенсивности. Извест­но, что заболел остро, повысилась температура до 38, была два раза рвота пищей, кашицеобразный стул однократно. Ночь спал беспо­койно. В анамнезе операция в возрасте б месяцев по поводу инваги­нации. При осмотре живот мягкий, болезненный в правой половине, особенно в правой подвздошной области, здесь же напряжение мышц.

Ответ: острый аппендицит. (НХ стр 271,279,283)

ДИАГНОСТИКА: ректальный осмотр- можно выявить нависание, инфильтрат в брюшной полости.лабороторно-повышений лейкоцитов (10-15 на 10 в9), СОЭ повышается , если поздно диагностировать, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увелич. палочкоядерных нейтрофилов. В моче-только при резковыраженной интоксикации появляется белок, эритроциты и гиалиновые цилиндры. Рентген: в правой подвздошной области негомогенное, малоинтенсивное затемнение, вздутие петель подвздошной, наличие жидкости в слепой кишке.ДИФ.ДИАГ: плевропневмония, глистная инвазия (боли приступные, разлитая болезненность больше около пупка и в области спазмированной сигмовидной кишки. Назначают гипертоническую клизму: после отхождения газов и стула Оли купируются), холецистит (боли в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и плечо, иногда прощупывается увеличенный желчный пузырь), панкреатит(мучительная упорная рвота, боли в эпигастрии и иррадиируют в область спины слева), инфекционный гепатит ( иктеричность склер, моча темной окраски и обесцвеченный стул), дизентерия (диспептические расстройства начинаются сразу, боли приступообразные -тенезмы),аденовирусная инф., почечная колика, предменструальный период, корь, ветряная оспа, свинка. ОСЛОЖНЕНИЯ: разлитой перитонит и аппендикулярный инфильтрат. ЛЕЧЕНИЕ:ранняя операция. Единственное противопоказание - наличие плотного неподвижного инфильтрата. Операция- ретроградная аппендоктомия. Слепую кишку максимально подтягивают в рану, находят основание отростка и перевязывают его лигатурой. Отступают от лигатуры 0.5см и пересекают отросток. Культю обрабатывают йодом и зашивают кисетным швом. После операции –противовоспалительная, и стимулирующая терапия. Предупреждение легочной недостаточности (возвышенное положение ребенка, оксигенотерапия, лечебная дых. гимнастика, горчичники, УВЧ), парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия 2-3дня (подключичная или бедренная вена), АБ ( в первые дни АБ широкого спектра, в\в в брюшную полость на 5-7дней), опорожнение желудка , борьба с парезом кишечника с помощью эпидуральной анастезии. НЕОТЛОЖКА: при наличие осложнений (перитонит) пунктируют подключичную вену по методу Сельдингера и начинают в\в капельно вливание 10% р-ра глю с инсулином (1ЕД инсулина на 4г сухой глю), с добавление вит С,В1 и 6

22)Ребенок упал с велосипеда, ударился животом о руль. Сознание не терял, доставлен машиной «скорой помощи», жалуется на боли в животе, повышение температуры до 39, стула не было. Состояние прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация. При осмотре живот болезненный во всех отделах, больше в верхней половине, но мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный.

Ответ: травма поджелудочной железы (НХ стр 250)

.ДИАГНОСТИКА:пульс частый, слабый. Рвота «кофейной гущей». Часто «2х моментное « течение-сначало боль, потом несколько часов-норма, затем внезапное ухудшение. Лабораторно: необходимо делать анализы каждые 4-6 часов.повышение концентрации амилазы- ч\з 24-72 часа, в теч. Этого времени проводят исследование ферментов поджелудочной. Концентрация липазы крови повышается на 2-3 сутки. Рентген: если возможно сделать в вертикальном положении, то на обзорном снимке скопление жидкости в желужке, толстой и тонкой кишке по левому верхнему отделу живота. ДИФ.ДИАГ: разрыв желудка, подкожный разрыв 12типерстной. ЛЕЧЕНИЕ: парентеральное питание, АБ, контроль за динамикой амилазы мочи и крови. Если нет эффекта- срочная диагностическая лапаротомия. Техника -срединая лапаротомия. Ушиб железы сопровождается отеком и кровоизлиянием. Тогда 0.25% р-р новокаина с АБ (15-25мл) в парипанкреатическую клетчатку. Надрыв капсулы железы подлежит ушиванию отдельными узловатыми швами тонкими капроновыми нитями с дополнительной перитонизацией сальника.Поизводят блокаду окружающих тканей 0.25% новокаином и АБ. Глубокие разрывы-избирательная тактика. ОСЛОЖНЕНИЯ: раннии:травматический панкреатит (1-3сут), раннии отсроченные- свищ поджелудочной, панкреатит, «ложная» киста.

23)Мальчик 10 лет упал с дерева высотой около 2-х метров. Почув­ствовал боль в животе, не мог встать сразу, было нарушение зрения, затруднение дыхания, но через несколько минут всё прошло, сам пришел домой. Постепенно боли в животе стихли. Живот при осмот­ре врачом неотложной помощи был мягким, но болезненный в левой половине. Боли иррадиировали в левую лопатку, руку. Мочился нормально.

Ответ: травма селезенки. Шок 1ст.(НХ стр 229)

ДИАГНОСТИКА: лабораторно: общее кол-во лейкоцитов повышено, затем снижается, а концу 1х суток приходит в норму. Лейкоцитоз нейтрофильный, со сдвигом влево.СОЭ увеличивается на 2х сутках.Рентген:ограничение подвижности купола диафрагмы и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева. Иногда затемнение в левой половине брюшной полости и более высокое расположение воздушного пузыря желужка. ДИФ.ДИАГ: повреждение печени( более тяжелое общее состояние, боли справа, перкуторно свободная жидкость),разрыв кишечника (картина наростающего перитонита, свободный газ),острый аппенд. .ЛЕЧЕНИЕ: Лечение начинают с противошоковые мероприятий (анальгезия инголяцией метоксифлурана, центральные холинолитики (амизил,метамизил; в\в ведение жидкости белкового кровезаменителя-полиглюкин, плазма, альбумин; 20%глю с инсулином;вит В6 и кокарбоксилазой 10-20мг\кг). Только операция (удаление селезенки)под защитным переливанием крови. Предоперационная подготовка: трансфузия крови 250-300мл

24)Школьник 12 лет получил удар ногой в живот, была кратковре­менная (1 мин.) потеря сознания, рвота. Ребенок доставлен в тяжелом состоянии в приемный покой. Жалобы на боли в животе, бледен, АД - 100/60 мм. рт. ст. Тахикардия, гипотония. Живот напряжен, болез­нен.

Ответ: тупая травма живота.(НХ стр 256)

ДИАГНОСТИКА: притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающаеся при смене положения. Укорочение перкуторного звука не изменяется при смене положения (с-м Джойса),при ректальном исследовании-болезненность переднего свода или его нависание. Заостренные черты лица, густо обложенный язык.Рентген: свободный газ м\у печенью и куполом диафрагмы. Кровь:снижение гемоглобина, эритроцитов, но незначительно. ЛЕЧЕНИЕ: оперативное, лапоротомия и противошоковая терапия. (анальгезия инголяцией метоксифлурана, центральные холинолитики (амизил,метамизил; в\в ведение жидкости белкового кровезаменителя-полиглюкин, плазма, альбумин; 20%глю с инсулином;вит В6 и кокарбоксилазой 10-20мг\кг)

25)Ребенок упал с высоты. Не мог встать, жалобы на боли в животе и области таза. Бледен, пульс частый, возбужден.

Ответ: тупая травма живота(НХ стр256)+.(перелом таза?И2стр118)

ДИАГНОСТИКА: притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающаеся при смене положения. Укорочение перкуторного звука не изменяется при смене положения (с-м Джойса),при ректальном исследовании-болезненность переднего свода или его нависание. Заостренные черты лица, густо обложенный язык.Рентген: свободный газ м\у печенью и куполом диафрагмы. Кровь:снижение гемоглобина, эритроцитов, но незначительно. ЛЕЧЕНИЕ: оперативное, лапоротомия и противошоковая терапия. (анальгезия инголяцией метоксифлурана, центральные холинолитики (амизил,метамизил; в\в ведение жидкости белкового кровезаменителя-полиглюкин, плазма, альбумин; 20%глю с инсулином;вит В6 и кокарбоксилазой 10-20мг\кг)

26)Ребенок 8 месяцев болен 3 суток, стал внезапно беспокоиться, была многократная рвота, бледность, адинамия. Стул с кровью в виде смородинового желе. Живот вздут, мягкий, болезненный. Из ануса выпадает «кишка». .

Ответ: ивагинация . подвздошно-ободочная.(двойная, «сложная» с вовлечением слепой и др отд толстой кишки)( НХ стр 166+169(толст),174),

ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года

27)Ребенок 4-х месяцев среди полного здоровья 3 часа назад стал резко беспокоиться, сучить ножками. Была 1 раз рвота Стул скудный не переваренный, с примесью мало измененной крови. Температура нормальная. Живот мягкий, безболезненный. Над пупком пальпиру­ется эластичное колбасовидное, болезненное образование.

Ответ: ивагинация(НХ стр 164,166,170,174) . ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года.

28)Ребенок 7 месяцев болен около 2 суток. Внезапно стал беспоко­иться, «сучит» ножками. Боли носили кратковременный характер, прекращались и возникали вновь, сопровождаясь рвотой. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации. При осмотре per rectum: ампула прямой кишки пуста, темная кровь и слизь. Ответ: ивагинация (?тонкокишечная) НХ стр 168,170,174)+перитонит?.

ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года.