Пальпация

Жалобы

Жалобы могут быть главными и второстепенными, хотя это деление условно. Главными можно считать жалобы на то, что не только беспокоит больного больше всего, но и непосредственно связано с данным повреждением или заболеванием опорно-двигательной системы.

Весьма важно умение врача при беседе с пациентом на основании знания типичных симптомов повреждений выделить главные жалобы, уточнить их характер, связь с движением или нагрузкой, момент появления.

Если основу жалоб составляет боль, необходимо выяснить ее точную локализацию, иррадиацию, интенсивность, продолжительность.

Локализация боли не всегда точно соответствует локализации повреждения.

В некоторых случаях боль может иррадиировать в другие области, и расцениваться пациентом как основное страдание — например, при патологии тазобедренного сустава иногда больные предъявляют жалобы в основном на боль в коленном суставе.

При множественных повреждениях пострадавший может предъявлять жалобы на боль лишь в одной, наиболее беспокоящей его зоне, не акцентируя внимание на других локализациях.

Например, при прыжке с высоты на ноги типичным является сочетание переломов пяточных костей и позвоночника, но пациент часто жалуется лишь на сильные боли в области стоп при попытках ходьбы и не обращает внимания на умеренные боли в поясничной области.

Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, могут предъявлять весьма несущественные жалобы или не предъявлять их вовсе.

Нельзя также упускать из виду стрессовое состояние пострадавших после полученной травмы, в силу чего они не всегда способны адекватно оценивать свое общее состояние и формулировать жалобы. Больные же с хронической патологией опорно-двигательной системы часто находятся «в плену» ранее поставленных им диагнозов, а также собственных представлений о своем заболевании. Это приводит порой к настойчивому акцентированию одних жалоб и умолчанию других (которые больной считает не относящимися к делу).

Подробное выяснение жалоб и их разделение на главные и второстепенные, являясь фактически началом обследования, имеет важнейшее значение, может, как существенно облегчить постановку диагноза, так и дезориентировать врача.

При дальнейшем обследовании необходимо постоянно сопоставлять жалобы пациента с объективными данными, устанавливать их соответствие, а при необходимости — снова уточнять характер жалоб.

Осмотр

Задачей клинического осмотра является, в первую очередь выявление имеющегося у пациента деформации ОДС. Деформация, точнее ее наличие у больного, является первым абсолютным признаком перелома. Возможны следующие виды деформации:

1. Нарушение оси конечности. Следует различать два типа нарушения оси конечности.

Первый тип, выявляемый при осмотре конечности, второй выявляемый только рентгенологическим исследованием.

Нормальная ось верхней конечности проходит через головку плеча, головку лучевой кости в локтевом суставе и головку локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе (рис. 1.5).

Нормальная ось нижней конечности проходит через передне - верхнюю ось, середину надколенника и первый межпальцевой промежуток (рис. 1.1).

Деформации могут быть во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости деформации называются варусной и вальгусной. Если угол деформации открыт кнутри, то такую деформацию называют варусной (рис. 1.2, 1.6). Если кнаружи – вальгусная (рис. 1.3, 1.7). В сагиттальной плоскости различают следующие виды деформации: антеркурвация и рекурвация. Если угол деформации открыт кзади, то деформацию называют антеркурвация, если кпереди – рекурвация (рис. 1.4). Данные деформации при переломах возникают из-за направления травмы, либо из-за сокращения мышц.

2. Второй вид деформации вынужденное положение.

Различают 4 вида положения конечности вообще:

· естественное,

· среднефизиологическое,

· пассивное

· вынужденное.

Естественное положение конечностей – вытянутое вдоль туловища и приведенная конечность.

Среднефизиологическое положение верхней конечности – отведение на 80-90⁰, передняя девиация на 30⁰, наружная ротация на 45⁰ в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе на 90⁰, среднее положение между супинацией и пронацией, предплечья, тыльное разгибание в лучезапястном суставе, пальцы полусогнуты.

Деформации оси нижней и верхней конечностей:

1, 5 — норма; 2, 6 — варусная деформация; 3, 7 — вальгусная деформация; 4 — рекурвация

Среднефизиологическое положение нижних конечностей - сгибание в т/б суставе на 40-45⁰, в коленном до 140⁰, голеностопном на 90⁰. В среднефизиологическом положении мышцы антагонисты имеют одинаковый тонус. Поэтому репонированные переломы легче удержать от вторичного смещения. Учение о среднефизиологическом положении в 19 веке произвело революцию в травматологии.

Пассивное положение – когда пациент сокращением мышц не может изменить положение. Оно имеет место при параличе мышц, анкилозах и тугоподвижности в суставе в порочном положении.

Вынужденное положение может быть всего туловища либо конечности. Вынужденное положение является абсолютным признаком вывиха. Так при передних и подмышечных вывихах плеча рука находится в отведенном вынужденном положении. При подвздошном и седалищном вывихе бедра нижняя конечность находится в положении сгибания, приведения внутренней ротации. Ни при каких переломах конечность не занимает такого положения. Вынужденное положение конечность занимает при артритах, анкилозах, параличах и врожденных аномалиях конечностей.

3. Третий вид деформации конечности это укорочение.

Различают 3 вида укорочения конечности: истинное, относительное, кажущееся. Укорочение конечности определяется измерением сегмента либо всей конечности. Истинное укорочение выявляется при сегментном измерении, встречается при переломах со смещением. Относительное укорочение выявляется при нарушении взаимоотношения в суставах. При переломе со смещением отломков укорачивается истинная и относительная длина сегмента конечности, при вывихе только относительная длина.

Кажущееся укорочение бывает при контрактуре либо деформации в порочном положении в суставе.

4. Четвертый вид деформации – это ступенчатая деформация. Оно наблюдается при переломе и вывихе ключицы, над и чрезмыщелковом сгибательном либо разгибательном переломе плеча, сгибательном и разгибательном переломе лучевой кости в типичном месте.

5. Пятый вид деформации – это расхождение отломков. Оно бывает при переломе надколенника, локтевого отростка, межмыщелкового возвышения б/б кости, большого и малого бугра плечевой кости, большого и малого вертела бедра, передне-верхней ости подвздошной кости.

Во время осмотра оценивается также состояние кожного покрова конечности – изменение цвета, наличие кровоизлияния в ткани, воспалительных процессов, наличие отека конечности. Величина отека конечности оценивается измерением окружности симметричных участков конечностей сантиметровой лентой (рис. 2). Увеличение длины окружности в ранний посттравматический период (от нескольких часов до нескольких дней) на поврежденном сегменте по отношению к интактной конечности свидетельствует о травматическом отеке. В отдаленный же период обычно окружность поврежденной конечности меньше здоровой, что свидетельствует об атрофии мышц.

Рис. 2. Сравнительное измерение окружности голеней в верхней трети

Во время осмотра оценивается положение костных выступов (костных ориентиров) вблизи суставов, которые косвенно позволяет заподозрить повреждение в этой области. Наибольшее значение имеют следующие ориентиры.

В области локтевого сустава это линия Маркса, линия и треугольник Гюнтера (рис. 3).

Рис. 3. Опознавательные ориентиры в области локтевого сустава.

Если в положении сгибания в локтевом суставе соединить линией оба надмыщелка и отпустить линию по оси диафиза плеча в норме она пройдет перпендикулярно к надмыщелковой линии – линия Маркса (рис. 3.а)

В норме при согнутом под углом предплечья верхушка локтевого отростка и оба надмыщелка плеча образует равнобедренный треугольник – треугольник Гюнтера, в положении разгибания все три выступа располагаются на одной линии – линии Гюнтера (рис. 3.б).

Эти опознавательные фигуры нарушаются при над- чрезмыщелковых переломах плеча, переломе локтевого отростка, вывихе костей предплечья.

Рис. 4. Опознавательные ориентиры в области тазобедренного сустава.

Линия Розер-Нелатона - соединяет передне верхнюю ость с седалищным бугром. В норме большой вертел располагается на уровне этой линии (рис. 4 .в). При варусном переломе шейки бедра, подвздошном вывихе большой вертел выше этой линии.

Линия Шумахера – линия, соединяющая большой вертел, передне-верхнюю ость и продолженная на живот в норме проходит на уровне пупка или чуть выше (рис. 4.г). При варусном переломе шейки подвздошном вывихе данная линия проходит ниже пупка.

О положении верхушки большого вертела можно судить по линии лонного сочленения и чрезвертельной линии. В норме большой вертел располагается на уровне линии лонного сочленения. Если соединить линией верхушки обеих вертелов и обе передне-верхние ости подвздошных костей. В норме эти линии параллельны. При варусном переломе шейки бедра, вертельном переломе, подвздошном вывихе линии будут непараллельные.

Пальпация

Пальпация — очень важный и информативный метод обследования. Она проводится всей кистью, кончиками пальцев одной или обеих кистей, кончиком одного пальца.

Пальпация позволяет выявить локальную гипертермию (при воспалительных процессах) или гипотермию (при нарушениях периферического кровотока), отек, флуктуацию, инфильтрацию, пульсацию крови в сосудах, смещаемость или втяжение кожи. С помощью пальпации в ряде случаев можно определить наличие костных отломков под кожей, характер их смещения, наличие патологической подвижности, проконтролировать эффективность репозиции. Пальпация суставов и параартикулярных тканей позволяет определить наличие в суставе жидкости (гидрартроз), выявить изменение контуров сустава и взаимоотношений анатомических ориентиров.

Большое значение имеет выявление крепитации, характер и интенсивность которой при различных состояниях будут существенно отличаться. Причинами возникновения крепитации могут быть:

• воспалительные и рубцовые изменения сухожильных влагалищ и суставных сумок (тендовагиниты, бурситы);

• деформирующий артроз суставов, наличие внутрисуставных поражений и инородных тел;

• наличие воздуха в подкожной клетчатке — подкожная эмфизема (травма груди с повреждением легкого, газовая гангрена);

• трение костных отломков одного о другой при переломах. Особое внимание следует обращать на наличие болезненности при пальпации. В некоторых случаях именно пальпаторная болезненность позволяет определить локализацию повреждения при клиническом осмотре. Болезненность может быть локальной или разлитой, резко выраженной или незначительной, постоянной или связанной с определенным положением тела или сегмента.

Пальпаторно выявляется второй абсолютный признак переломов, крепитация костных отломков и третий признак – патологическая подвижность.

Аускультация сегментов ОДА важного диагностического значения не имеет.