Клінічні синдроми при жовчнокам’яній хворобі

Жовчнокам’яна хвороба – хронічне рецидивуюче захворювання гепатобіліарної системи, в основі якого лежить порушення метаболізму холестерину, білірубіну і жовчних кислот з утворенням жовчних каменів у печінкових протоках (внутрішньо печінковий холелітіаз), спільній жовчній протоці (холедохолітіаз) чи у жовчному міхуру (холецистолітіаз).

В сучасній гастроентерології частіше використовують клінічну класифікацію ЖКХ, за якою виділяють три основні стадії захворювання: фізико-хімічну, латентну і клінічну. Перша стадія характеризується формуванням літогенної жовчі, друга – камененосійство вже сформованими конкрементами, і третя – клінічна, характеризується ознаками калькульозного холециститу з типовими нападами жовчної кальки.

Провідними у клініці ЖКХ є такі синдроми :

· Больовий синдром.

Вираженість цього синдрому залежить від стадій захворювання. Вперше він з’являється на стадії камененосійства і має характерні особливості гіпокінетичної дискінезії, яка часто і виступає основою для формування конкрементів. Біль ниючий, давлячий, тупий, посилюється через 20 – 30 хв після прийому холодної, смаженої, жирної їжі, гострих страв, газових напоїв, хоча він може бути і не зв’язаним з прийомом їжі, а виникати після фізичної перевтоми, або і без видимої причини. Локалізація болю різна: у 50% хворих в правому підребер’ї, у 30% - в епігастрії, а у частини хворих – без визначеної локалізації. Біль звичайно стихає самостійно через 2-3 год. після виникнення.

При клінічній стадії ЖКХ біль змінює свою характеристику. В результаті потрапляння каменя до шийки жовчного міхура, в устя міхурової протоки виникає спазм цих відділів, що супроводжується рефлекторним скороченням 12 – палої кишки і сфінктера Одді. Внаслідок цього, як правило раптово серед повного благополуччя з’являється гострий інтенсивний біль у животі, який у дітей раннього віку локалізується в ділянці пупка, а у старших – у правому підребер’ї та надчеревній ділянці. Характер болю, як правило спастичний, але хворі можуть описувати біль як роздираючий, колючий, ріжучий і дуже рідко як тупий, ниючий. Біль досягає максимуму протягом кількох хвилин, часто іррадіює в праве плече, шию, під праву лопатку, в праву ключицю і/або підключичну область, іноді навіть в праву лобну ділянку, праве око. Крім того біль може іррадіювати в ліве підребер’я, особливо у випадку біліарного панкреатиту, набувати характеру правого «півпояса» чи повного «пояса». Можлива також іррадіація в передсердну ділянку, хоча це може бути і рефлекторний приступ стенокардії супроводжуючий жовчну кальку, який С.П. Боткін називав «больовою стенокардією».

Дитина під час нападу занепокоєна, кидається, стогне. Одночасно виникають нудота і внаслідок ретроперистальтики блювання, яке не дає полегшення. Спровокувати напад жовчної кальки можуть холекінетичні фактори, тобто прийом жирів, прянощів і гострих страв, а також різні фізичні рухи, особливо струс тіла (стрибки, тряска їзда). В окремих випадках колька може виникнути навіть в результаті того, що хворий оступився чи спіткнувся під час ходьби. Рідше біль провокується тривалою роботою в нахиленому положенні тіла.

При приєднанні запальних змін в жовчному міхурі біль стає більш локалізованим в правому підребер’ї, через те, що до виниклого спастичного вісцерального болю приєднується парієтальний біль (а для цього характерна більш чітка локалізація). При ускладненні калькульозного холециститу перфорацією жовчного міхура і перитонітом біль стає розлитим по всьому животі. В зв’язку з частим розвитком реактивного панкреатиту на висоті жовчної кольки виникають панкреатичні болі в лівому підребер’ї.

Біль може тривати від 2 год до доби і навіть більше. Біль швидко наростає по інтенсивності, потім наступає плато - період максимальної інтенсивності болю (плато триває від 15 хв до декількох годин), після цього біль поступово стихає. Болі частіше розвиваються ввечері і вночі, хоча розвиток приступу жовчної кольки вдень безумовно не виключає діагноз ЖКХ. Доведено, що найчастіше приступи розвиваються в 21: 30. Для купування жовчної кольки хворі прикладають тепло, наприклад грілку на ділянку правого підребер’я, а також приймають спазмолітики (найпоширеніша Но-шпа). У випадку виклику ШМД хворі вже знають, що попередні епізоди болю купувались ін’єкціями атропіну, Но-шпи, папаверину, платифіліну, Часто ефективними виявляються баралгін, спазган.

· Диспепсичний синдром або "диспепсична маска"ЖКХ.

Під час жовчної кольки типовою є рефлекторна блювота: звичайно спочатку з’їденою їжею, а потім вмістом уже без домішок їжі, невеликими кількостями в’язкої рідини. Блювота звичайно виснажлива, не приносить полегшення і може навіть посилювати біль через напруження черевного преса і скорочення діафрагми. Під час кольки може розвинутись парез кишечника, закреп, метеоризм, бурчання в животі. В міжприступному періоді розвиваються інші диспепсичні явища. В результаті порушення поступлення жовчі до кишечника часто спостерігаються розлади стула зі схильністю до закрепів, з’являється метеоризм, бурчання в животі. В зв’язку з порушенням бактерицидних властивостей жовчі формуються різні зміни мікроекології кишечника. Це також може стати причиною порушення стула і метеоризму. В результаті виникнення дуоденогастральних і гастроезофагальних рефлексів, розладу дуоденогастральної моторики з’являються гіркота і металічний присмак в роті, відрижка, нудота навіть при згадках про жирну, смажену їжу, блювота, що не приносить полегшення. Варто відзначити, що, незважаючи на значну кількість і різноманітність диспепсичних явищ при ЖКХ, вони є неспецифічними. Дещо частіше інших зустрічається гіркота в роті, нудота після прийому жирної їжі. Відносно специфічним є поганий апетит без суттєвої втрати ваги.

· Астено-вегетативний синдром характеризується лабільністю настрою, головним болем, неспокійним сном, мармуровістю шкіри, червоним дермографізмом. Жовчовивідні шляхи – уразливе місце для психосоматичних порушень, які при біліарній патології розвиваються у 86,6 % випадків. Невипадково від слова « сhоl» (жовч) походить слово «холерик». У хворих з біліарною патологією жовчний характер, тобто вони роздратовані, придирливі, злі, конфліктні. Хворі вимагають від лікаря необхідних, на їхню думку, діагностичних процедур, призначення визначеного лікування, при цьому постійно не задоволені і лікарем і результатами лікування. Невротичні розлади, можуть бути єдиним проявом ЖКХ, тому їх і вважають її «маскою».

· Синдром холестазу:під час приступужовчної кольки і виникненні порушення відтоку жовчі з’являються іктеричність шкіри і слизових оболонок, яка посилюється залежно від рівня знаходження конкремента і ступеня порушення відтоку жовчі. Жовтяниця супроводжується освітленням калу (аж до ахолічного стула при повній блокаді жовчновивідних шляхів), потемнінням сечі. Після ліквідації перешкоди жовтяниця швидко зменшується. Але основною скаргою дітей з холестазом є виражений свербіж шкіри, причому діти частіше розчухують шкіру передпліччя, кінцівок, у більш тяжких випадках – шкіру живота, грудей, сідниць. Появу свербежу пояснюють подразненням нервових закінчень дерми і епідерми при затримці жовчних кислот в шкірі. В той же час прямої кореляції між вираженістю свербежу і рівнем жовчних кислот в сироватці крові виявити не вдалося. Важливим клінічним маркером хронічного холестазу є ксантоми - плоскі чи припідняті над поверхнею шкіри утворення, м’які, жовтого кольору, що розташовані звичайно навколо очей, а також в долонних складках, під молочними залозами, на шиї, спині, ксантоми відображають затримку ліпідів в організмі. Лабораторними маркерами холестазу є лужна фосфатаза, γ-гутаміл- транспептидаза, лейцин-амінопептидаза і 5-нуклеотидоза. При хронічному холестазі може підвищуватись рівень ліпідів, холестерину, фосфоліпідів, тригліцеридів, ліпопротеїнів, в основному за рахунок фракцій низької щільності. Підвищення активності трансаміназ, як правило є не таким значним, в той же час при гострій обструкції протоків активність АсАТ і АлАТ може бути високою – більше 10 верхніх границь норми. Підвищення рівня кон’югованого ( прямого) білірубіна – характерна, але не постійна ознака і може розглядатись в якості діагностичного критерію лише разом з підвищенням ЛФ. На УЗД виявляють щільні включення, що закривають просвіт загальної жовчної протоки і розширення її вище після обтурації.

· Солярний синдром розвивається у 60 % випадків ЖКХ. Для цього синдрому характерна - соларгія – біль по типу « солярного гвоздя» - в області пупка чи трохи вище з іррадіацією в спину. Крім болю характерні також диспепсичні прояви . Пальпацію проводять кінчиками двох-трьох пальців правої руки на глибокому вдосі. При цьому хворий стоїть дещо нагнувшись. При рухах пальців вглиб і доверху можна виявити больові точки по середній лінії живота між пупком і мечоподібним відростком. Для солярного синдрому характерний синдром Пекарського – біль при натисненні на мечоподібний відросток, причому він настільки інтенсивний, що хворий викрикує від болю, на обличчі з’являється болісна гримаса.

· Синдром гіпертермії або лихоманкова «маска» ЖКХ. Навіть жовчна колька не ускладнена гострим холециститом супроводжується короткочасним підйомом t⁰ – так звана t⁰ свічка. При цьому підйом t⁰ високий, але короткочасний. Така лихоманка є рефлекторною. Таким чином необхідно звернути увагу на діагноз «лихоманка нез’ясованого ґенеза», з яким хворі нерідко поступають на діагностичні ліжка, а причиною його насправді можуть бути ЖКХ чи холецистит. Якщо ж жовчна колька триває більше 6 год лихоманка наростає і утримується тривалий час, супроводжується лейкоцитозом, ↑ШОЕ, то, безумовно, необхідно думати про бактеріальні ускладнення (передусім гострий холецистит).

· Алергічний синдром

У хворих на висоті загострення холециститу, а часто і без нього розвивається кропив'янка (іноді хронічна, рецидивуюча), набряк Квінке, поліноз, непереносимість деяких видів їжі і ліків. Рідко можливі артралгії і бронхоспазм, еозинофілія.

· Холецисто-кардіальний синдром.

Клініка цього синдрому детально описана С.П. Боткіним через те, що він сам з молодих років страждав ЖКХ з частими приступами жовчної кольки, що супроводжується стенокардичним болем. Тому холецисто-кардіальний синдром (ХКС) називають синдромом Боткіна. Але чітких критеріїв діагнозу ХКС немає, його можна лише запідозрити при відсутності у хворого самостійної патології серця.

Холецисто-кардіальний синдром – це комплекс клінічних синдромів, який проявляється болем в ділянці серця (кардіалгія), метаболічними розладами в міокарді з порушенням ритму і провідності, задишкою, іноді погіршенням коронарного кровообігу в результаті рефлекторних і інфекційно-токсичних впливів на міокард, що з’являються внаслідок ураження патологічним процесом жовчного міхура. Патогенез ХКС має такі механізми реалізації:

1) Рефлекторний вплив. Аферентна патологічна імпульсація з екстра- і інтрамуральних нервових сплетень жовчовивідних шляхів за допомогою симпатичних і парасимпатичних нервових волокон впливає на серце, викликаючи спазм коронарних судин, порушення ритму.

2) Зміна метаболізму серцевого м’яза. При тривалому перебігу ЖКХ з частими приступами жовчної кольки, ускладненої хронічним рецидивуючим холециститом, і з супутніми порушеннями функцій печінки і підшлункової залози, розвивається дистрофія міокарда, пов’язана із складними розладами електролітного, ензимного і вуглеводного балансу.

3) Інфекційно-токсичний вплив на серцевий м’яз при гострому запальному процесі в жовчовивідних шляхах з розвитком дистрофії міокарда, яка проявляється порушенням провідності і скорочувальної здатності міокарда, підвищеною збудливістю.

Клінічні прояви ЖКХ мають декілька варіантів. При ЖКХ найбільш поширена кардіалгічна і сценокардитична форми ХКС (79 % - хворих). Характер болю в ділянці серця може бути різним: від гострого приступоподібного – 85 % хворих до болю стискаючою – 56%-65% і колючого характеру – 13-58 %. Біль має типову іррадіацію і звичайно співпадає з больовим приступом в правому підребер’ї.

Можлива і безбольова форма ХКС, коли єдиним його проявом є порушення ритму. Аритмії можуть бути різні: від ектопічних ритмів і екстрасистолії до миготливої аритмії, атріовентрикулярної блокади і/або блокади правої ніжки пучка Гіса. Але порушення ритму при ЖКХ можна розцінювати як прояв ХКС за умов:

- появи аритмії з початком жовчної кольки;

- низька ефективність антиаритмічної терапії;

- перехід аритмії до несприятливих форм при загостренні запалення жовчовивідних шляхів і наростанні міліарної гіпертензії.

Таким чином, можна зробити висновок, що ЖКХ не завжди має класичну клінічну картину, а часто характеризується цілим рядом «масок», найпоширеніші з яких: кардіалгічна, алергічна, тиреотоксична, невротична, солярна та диспепсична.